危重患者护理常规

危重症护理常规目录
1、危重患者护理常规
2、气管内插管护理常规
3、气管切开护理常规
4、呼吸机使用患者护理常规
5、中心静脉置管护理常规
6、感染性休克护理常规
7、急性心力衰竭护理常规
8、急性呼吸衰竭护理常规
9、多发伤护理常规
10、昏迷患者护理常规
危重患者护理常规
1.危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予适宜的卧位。

2.立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。

3.迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。

4.密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15--30分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救。

认真做好护理记录，准确记录液体出入量。

5.保持呼吸道通畅：定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。

6.保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。

严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。

7.确保病人安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具；牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫，防止舌咬伤。

8.补充营养和水分：应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。

9.加强基础护理，防止各种护理并发症的发生：
（1）眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。

（2）口腔护理：每天2--3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。

（3）皮肤护理：每2小时翻身一次，按摩受压处皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。

（4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，适时按摩肢体，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。

（5）预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。

10.保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，必要时给予灌肠。

11.做好心理护理。

12.严格执行交接班制度，做到床头交接班。

1．选用刺激性小、长度和粗细适宜的气管导管。

2．使用标准化的导管固定方式妥善固定插管，防止插管移位或脱出，固定时不宜过紧，防止管腔变形；经口气管插管者，固定时要用牙垫，以免管子弯折；记录气管插管与门齿的距离，班班交接。

3.保持气管导管通畅，及时清除气道分泌物，观察痰的量、色、性状；吸痰
前后给予2-3分钟的纯氧，吸痰动作轻柔迅速，每次吸痰时间不超过15秒，清除口腔内分泌物，防止误吸。

4.加强基础护理，无翻身禁忌每2h翻身、拍背一次，保持口腔清洁，留置气管插管的病人应行口腔护理6-8h一次。

5．加强气道的温、湿化管理，防止痰痂形成堵塞气道。

呼吸机回路每周更换一次，及时倾倒冷凝水。

6．留置时间72小时以上或者小儿，应尽量改用经鼻气管插管，以防止喉头水肿。

7．做好气囊的管理，定时监测气囊内压力，气囊内压力为25-30cmH2O,如需长时间应用,应4－6小时做短时间气囊放气一次,防止气管壁黏膜受压、缺血。

8.插管期间做好患者肢体约束，并加强监护，防止患者意外自行拔管引发重度喉头水肿或缺氧，躁动的患者，根据医嘱进行有效的镇静、镇痛。

9.插管后患者失音，应通过手势或纸笔也患者交流，做好心理安慰。

10.每日评估拔管的可能性，气管内插管一般保留不超过3－5天，如需进一步治疗可改气管切开。

11.拔管时，备好吸氧装置，清除口腔、鼻腔内的分泌物，气管内充分吸痰，提高吸入氧浓度4－6L/min解除寸带与胶布,置吸痰管达气管插管的最深处,气囊排气,边拔管边吸痰，同时鼓励患者咳痰。

12.拔管后立即给予面罩吸氧，严密观察生命体征及口唇、面色，监测血氧饱和度，并做好记录。

1、气管套管要固定牢靠，随时检查系带松紧，与颈部的间隙不应超过一横指。

2、气管切开术后第4天窦道尚未形成时可用泡沫敷料，但要系紧寸带以不能伸进1指为宜。

3、采取舒适体位，床头抬高>30°，呼吸机管道固定适宜，避免患者头颈部移动时气管套管被呼吸机管道牵拉而出。

4、气管切开术5-7天后窦道形成之后，换气管套管才安全，此时固定寸带以能伸进2指为宜。

5、每6小时监测气管套管气囊压力，保持压力在25cmH20—30cmH20范围，在保证正常机械通气的同时，防止粘膜缺血坏死。

6、正确按需给予气管内吸痰，保持气道通畅，防止并发症的发生。

7、加强气道温湿化护理。

8、做好口腔护理，6-8h一次，保持口腔清洁，减少感染。

9、气管切开处辅料每天更换，如出现潮湿、渗血等应立即更换。

10、做好心理护理，减轻患者的焦虑和不安，取得患者的配合。

护理人员应做好耐心细致的解释工作，理解患者因插管所承受的痛苦与不适，护理人员可通过患者的表情、手势、肢体语言等来判断患者的要求，并给予帮助。

11、如果使用的是带有内套管的气管套管，应每12小时进行内套管清洁、消毒，为防止内套管堵塞，应用毛刷、3%过氧化氢溶液，遵循气管套管消毒流程进行清洁、消毒。

12、防止患者自行拔管等意外脱管情况的发生。

呼吸机使用患者护理常规
1、呼吸机在使用前应检查工作性能及运转情况，正确连接呼吸机管路，接氧源、电源，协助医生准备模肺，调试呼吸机做好上机准备。

（开机，试机，确认呼吸机工作正常）。

2、医生调节好参数后，将呼吸机管路和患者连接好，并观察呼吸机工作是否顺利及有无出现人机对抗，以便及时给予处理。

（根据病人的病情、体重，调节呼吸机使用的参数及报警参数，再次确认呼吸机工作正常。

）
3、如病人意识清楚，应向病人解释使用呼吸机的目的及安全性，以取得病人的配合。

4、使用呼吸机后，护士需密切观察患者对呼吸机正压通气的反应，包括肤色、血气报告、肺部听诊及胸片。

（随时听诊双肺呼吸音，注意呼吸情况。

及时记录呼吸机调整后的参数。

）任何时候都应有护士在患者床旁进行监护。

5、使用呼吸机30分钟后，或改变呼吸机参数后，应遵医嘱抽取动脉血行血气分析，以了解病人呼吸情况是否改善。

6、保持呼吸通畅，及时为病人吸痰，吸痰前后需吸入纯氧2-3分钟。

7、监测病人生命体征的变化，特别是呼吸情况及SPO2的变化。

8、保持呼吸机报警系统正确开启，呼吸机报警后应及时了解报警原因，必要时及时通知医师及时处理。

9、呼吸机旁应备简易呼吸器，以备急用。

若呼吸机突然发生故障停止工作，应立即将病人的人工气道与呼吸机分离，用简易呼吸器连接氧气为病人做人工呼吸。

10、除吸痰时护士需调节纯氧键外，未经医师同意，护士不可去调节呼吸机的参数。

11、提供人工气道有关的护理。

12、护士应定时观察患者的生命体征及外周的灌注情况。

13、应用肠内外营养保证患者的营养，防止误吸。

14、呼吸机各管路、接头、湿化器等在使用前均应经消毒供应中心统一清洗、消毒。

15、ICU一般护理常规，做好基础护理，保持口腔清洁卫生。

16、提供足够的心理支持，护士应采取一些有效的交流方式和示意的方法，与病人沟通。

中心静脉置管护理常规
1、一般护理
（1）清醒病人置管前向病人解释置管的目的及注意事项，取得病人的合作。

（2）体位∶去枕平卧，肩下垫薄枕。

（3）严格无菌操作，防止术区及导管感染。

（4）严格交接班，观察局部有无出血、肿胀。

妥善固定导管，防止导管脱出。

（5））术区纱布敷料24h更换一次、敷贴一周更换二次，如有潮湿、脱落及时换药。

（6）输液装置每24h更换一次，注意接头连接要紧密，防止松脱漏血或形成气栓、血栓。

（7）封管∶0.9%NS100ml+肝素钠12500U，抽1-2ml正压封管Q12h或0.9%NS2-3ml正压封管Q6h。

（8）检查局部皮肤有无红、肿、热、痛及渗出物等感染征象，如有，应立即拔除导管，行导管尖端培养。

2、置管后的护理∶
（1）输液管理∶①妥善固定，保持输液通畅;②合理控制输液速度;③血管活性药物单独通道泵入，保证其他液体匀速输入④除紧急情况外（如抢救），中心静脉管不允许输入任何血制品。

（2）测CVP管理∶①正确连接，保证管道密闭无气泡;②保证管道在位，带肝素水持续冲洗;③换能器位置摆放准确（平卧腋中线第四肋间），测压前调零
3、拔除导管后的护理
（1）遵医嘱留取标本送检
（2）穿刺点持续按压10-15分钟，有凝血障碍者，延长压迫时间，以防出血或血肿形成。

（3）停止按压后，局部覆盖无菌纱布敷料，继续观察
感染性休克的护理常规
一、一般护理∶严密监测病人的生命体征，稳定患者的情绪。

二、循环系统监护
1. 临床观察∶进行意识、皮肤色泽、体温、尿量、脉搏的观察。

临床监测∶心电监测、中心静脉压（CVP）监测等血流动力学监测。

三、呼吸系统监测
1.临床观察∶注意患者呼吸节律、频率、方式及呼吸困难的程度，神志的变化及肢端与黏膜的颜色。

2.临床监测∶潮气量、每分通气量、每分肺泡通气量、肺通气与血流比值、肺泡-动脉血氧分压差、血气分析。

3.人工气道的管理∶
（1））保持呼吸道通畅，预防窒息和缺氧∶妥善固定人工气道插管，以保证充足的肺通气量;及时清除口腔及气道内分泌物，定期湿化，一般每24小时湿化液量在250ml左右，也可根据分泌物的性状，适当增减;定时给患者翻身拍背，以利痰液的引流。

（2）严格无菌操作，预防感染，减少肺部并发症。

四、输液管理∶迅速扩容、纠酸是抗休克的关键。

输液过程中要注意调整速度与流量。

在判断输入量是否适当方面，主要观察一般情况、外周循环和酸中毒恢复以及尿量是否增加。

急性心力衰竭护理常规
1.给予持续心电血压监测，严密观察患者心律、心率、呼吸频率、深度、咳嗽、咳痰情况、肺部湿啰音及血氧饱和度的变化，注意发绀情况及水肿的消长情况。

迅速建立两条静脉通路，准备好抢救仪器和药品。

2.立即取半卧位或端坐位，两腿下垂。

遵医嘱给予持续高流量吸氧，氧流量6~8L/min，加入30%~50%的乙醇湿化，必要时给予呼吸机治疗。

3.遵医嘱及时准确给药，使用镇静剂者观察患者有无呼吸抑制或心动过缓、血压下降等不良反应;使用利尿剂要严格记录出入量，注意电解质是否紊乱;使用洋地黄制剂时，注意观察患者药物毒性反应;使用血管扩张剂要注意输液速度和血压变化，防止低血压发生。

硝普钠应避光输注，现配现用。

4.给予富有营养、高蛋白质、清淡易消化饮食，限制含钠高的食品如烟或熏制品、香肠、罐头、海产品、苏打饼等。

增加富含纤维素的食物，如蔬菜水果，保持大便通畅。

5.定时协助患者变换体位，膝部及踝部、足跟处可用减压敷料保护皮肤，并保持会阴部清洁干燥。

6.保持环境安静，空气流通，适宜的温、湿度;保持床褥清洁、柔软、平整、干燥，嘱患者穿着柔软宽松的衣服。

7.心力衰竭患者应注意治疗，控制原发病，防止心力衰竭反复发作。

避免引起心力衰竭的诱发因素，如过度劳累、过度激动、感染等，应根据心功能情况安排合理工作、活动和休息。

急性呼吸衰竭护理常规
1.急性呼吸衰竭应绝对卧床休息。

2.病情观察∶除定时测T、P、R、BP、观察瞳孔变化及唇指（趾）甲发绀外，特别注意患者的神志、呼吸、痰液等，监测动脉血气分析和电解质等。

3.保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽、咳痰，饮水，被动更换体位，翻身拍背，促使痰液引流。

4.遵医嘱合理用氧，对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度低流量鼻导管持续吸氧。

5.病情危重患者予呼吸机辅助通气，必要时建立人工气道（气管插管或气管切开），按人工气道护理管理。

6.心跳骤停病人，立即行心肺复苏。

7.用药护理∶遵医嘱使用敏感的抗生素控制呼吸道感染，注意观察用药后反应，慎用镇静剂，避免呼吸抑制。

8.饮食护理，鼓励患者进高蛋白、高维生素饮食，留置胃管患者做好鼻饲相关护理。

9.病情危重、长期卧床者应做好皮肤护理、生活护理及加强安全护理措施。

10.做好护理记录，准确记录出入量。

11.病情允许指导患者做缩唇及腹式呼吸锻炼。

12.预防上呼吸道感染，定时通风，严格控制陪客和家属探望。

多发伤的护理常规
一、急救护理∶
1、参见ICU一般护理常规。

2、配合医师尽快实施一问、二看、三测、四摸、五穿刺的五步检诊程序;一问∶问外伤史、外力的方向、受伤部位、伤后表现和初步处理。

二看∶看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况。

三测∶即测血压，以初步判断患者是否处于休克状态。

四摸∶摸脉搏、皮肤的温湿度、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动。

五穿刺∶对疑有胸腹腔损伤应立即进行诊断性胸腹腔穿刺，必要时重复穿刺。

3、严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，应迅速清除呼吸道异物，及时吸净呼吸道分泌物，给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量4～6L/min.若无呼吸、心跳者，则立即行气管插管术和心肺复苏术，必要时呼吸机辅助呼吸。

4、迅速建立有效的静脉通道，以保证大量输液、输血通畅，以纠正休克。

根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节液体滴速。

5、多发伤患者出血快、失血多，在短时间内给予心电监测并有效止血。

6、及时做好配血、皮试、备皮、导尿、置胃管等术前准备。

7、辅助检查在抢救护理同时，协助医生做好各项辅助检查工作，及时查明病因，采取对症处理。

二、一般护理∶
1、参见ICU一般护理常规
2、严密观察病情变化及重要脏器功能监测∶应密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化及腹部体征，准确记录病情及出入量。

3、留置尿管、胃管∶严重多发伤患者常规留置尿管，观察尿量、颜色变化;疑有腹部损伤的患者，胃管的置入应观察胃液的颜色，减低胃的张力。

4、配合必要的辅助检查∶多发伤病人送检X线、CT、B超时，应有护士护送，途中注意意识、呼吸、面色变化，输液是否通畅，搬运动作应轻柔，体位按病情摆好。

昏迷患者护理常规
1、按危重患者一般护理常规。

2、密切观察病情变化，包括昏迷过程、昏迷程度、体温、脉搏、呼吸及神经
系统症状、生命体征等。

3、观察有无偏瘫、颈强直、瞳孔的变化等。

4、密切观察有无脱水及电解质紊乱。

5、鼻饲饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。

6、患者一般采取仰卧位，头偏向一侧，以防舌后坠阻塞呼吸道及呕吐引起窒
息。

7、保持呼吸道通畅，必要时及早行气管切开术。

8、正确给予氧疗，观察氧疗效果。

9、密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化并详细记录，如有异常，及时报告
医生。

眼睛不能闭合者，可给予凡士林纱布覆盖角膜。

10、密切观察有无脱水及电解质紊乱，准确记录出入量。

11、有中枢性高热应首选物理降温，必要时遵医嘱用药。

12、加强基础护理，预防压疮、尿路感染、坠积性肺炎等并发症。

13、长期昏迷患者定期活动肢体，进行功能锻炼。