危重患者护理常规【最新版】

危重患者护理常规

对于危重患者的护理，护士不仅要注重技术性的护理、专科护理，同时也不能忽视患者的基础生理需要，它是危重病人护理的重要工作内容之一，其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求，预防压疮、坠积性肺炎、废用综合征及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。护士应全面、仔细、缜密的观察病情，判断疾病的转归。必要时设专人护理，并在护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考。

1、危重患者的病情监测

危重患者病情危重、病情变化快，对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险度以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理极为重要。危重患者病情监测的内容较多，最基本的是中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和肾功能的监测等。

1.1 中枢神经系统监测:包括意识水平、电生理、影像学的检测、颅内压测定和脑死亡的判定等，其中最重要的是意

识水平监测。

1.2 循环系统监测:包括心率、心律、无创和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监测，如中心静脉压、肺动脉压、心排出量及心脏指数等。

1.3 呼吸系统检测:呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量;痰液的性质、量、痰培养结果;血气分析;胸片等。

1.4 肾功能监测:包括尿量、血、尿钠浓度;血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率的测定。

1.5 生命体征的监测:是简便易行、反应病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。

2、加强临床基础护理

2.1 进行晨晚间护理必要时进行床上擦浴。对不能经口进食者做好口腔护理。对眼睑不能闭合患者注意眼睛护理，涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼。

2.2 皮肤护理由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、

营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险，应加强患者的皮肤护理。

2.3 排便护理协助患者大小便，必要时给予人工通便;留置尿管者执行留置尿管护理常规。

2.4呼吸功能训练通过呼吸咳嗽训练，肺部物理治疗、吸痰等预防分泌物淤积、肺炎、肺不张等。清醒患者鼓励定时做深呼吸或给予轻拍背部，以助分泌物咳出;昏迷患者常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，引起呼吸困难甚至窒息，应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

2.5保持导管通畅应妥善固定各种引流管，安全放置，保持通畅，操作时严格无菌技术，防止逆行感染。

2.6 肢体功能锻炼做四肢主动或被动运动，病情平稳时尽早进行肢体运动，促进血液循环，预防肌肉萎缩、关节僵硬、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。

3、加强心理护理

在对患者进行抢救过程中，由于各种因素的影响，会导致患者产生极大的心理压力，所以心理护理是护理人员重要职责之一，护士应做到:

3.1 表现出对患者的照顾、关心、同情、尊敬和接受。操作检查治疗时，注意保护患者隐私。

3.2 在做任何操作前向患者做简单清晰的解释，给患者充分的信赖和安全感。

3.3 对因人工气道或呼吸机治疗出现语言沟通障碍者，应与其建立其他有效沟通的方式，鼓励患者表达自身感受，保证有效沟通。

3.4 尽可能多采用治疗性触摸，可引起患者注意，传递关心。

4、危重患者风险评估项目

4.1早期识别危重患者，采用生命体征预警评分。

4.2对长期卧床的患者，采用Wells评分量表评估下肢深

静脉血栓发生的风险。

项目分数

活动性肿瘤(术前6个月内正接受治疗或接受姑息治疗)1

瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定1

连续卧床>3d或12周内行手术1

沿深静脉径路局部有压痛1

小腿、大腿水肿1

与无症状下肢比较，小腿周径增粗≥3cm(标准测量位置在胫骨粗隆下缘10cm)1

凹陷性水肿(有症状的一侧下肢更明显)1

相应的浅表静脉充盈1

至少有与DVT(深静脉血栓)同样可能性的其他诊断2

措施:低度危险0分;中度危险1~2分;高度危险≥3分

(1)体位:取舒适体位，抬高双下肢，高于心脏水平20 cm ~ 30 cm，以促进静脉回流，避免膝下垫枕。

(2)鼓励活动:深呼吸、咳嗽、扩胸运动，踝泵练习、股四头肌等长收缩、健肢屈伸练习、活动量宜循序渐进。

(3)输液护理:静脉输液时应尽量避免下肢深静脉输液，提高静脉穿刺成功率，尽量一针见血; 需长期输液的病人，尽量置留置针，以减少静脉穿刺次数，减少血管内膜损伤。

(4)饮食护理: 指导病人避免高胆固醇饮食，给予低脂富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅，劝其戒烟。

(5)基础护理: 无用热禁忌症，晨晚间用温水泡脚30分钟。

4.3对昏迷患者，采用Glasgow(GCS)格拉斯哥昏迷评分评估意识状态的变化。

4.4 对留置各种管道的患者，进行预防评估患者拔管的风险评估。

4.5对使用呼吸机及存在“误吸/窒息”风险的患者，采用预防VAP(呼吸机相关性肺炎)评估表。

4.6对吞咽功能异常的患者，采用洼田饮水试验评定其吞咽功能:让病人取端坐位，喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。正常:1级，5秒之内;可疑:1级，5秒以上或2级;异常:3、4、5级。

1级

能顺利地一次将水咽下

2级

分2次以上，能不呛咳地咽下

3级

能一次咽下，但有呛咳

4级

分2次以上咽下，但有呛咳

5级

频繁呛咳，不能全部咽下

措施:

1、1-2级，进食半流质、粘稠食物，取舒适卧位，进食速度合适，保证安全;

2、2级以上，有误吸的危险，做好各种预防措施，必要时遵医嘱留置鼻饲。

鼓励能吞咽的患者经口进食，进食高蛋白、高维生素食物，选择软饭、半流或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣刺激性食物，少量多餐，充分咀嚼。对面肌麻痹的患者，进食时应将食物送至口腔健侧近舌根处。采取抬高床头等其他措施，减少误吸的发生。