心梗溶栓知情同意书

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗知情同意书

且末县人民医院科别：姓名：性别：年龄：床号：病案号：临床诊断：患者知情要知：根据患者的症状、体征及辅助检查心电图等，考虑为急性ST段抬高型心肌梗死，病情危重，随时有生命危险，溶栓是抢救生命的治疗，溶栓越早效果越好，需尽快溶栓，挽救心肌和生命。

在溶栓过程中及溶栓后，可能会发生下列并发症及其他无法预料的意外情况：1.出血：皮肤、消化道、呼吸道、颅内、其他重要脏器出血等，导致贫血、休克、昏迷等，甚至危及生命。

2.再灌注心律失常：频发室早、多源室早、短阵室速、持续失速、室颤、高度房室阻滞等导致心跳骤停，甚至危及生命。

3.药物过敏反应，严重者可致过敏性休克，危及生命。

4.治疗无效。

5.极少不可预知的风险。

6.其他：建议选择高再通率、低出血风险的溶栓药物，一种即可：尿激酶原□阿替普酶□价格大概（）元患者知情选择★我的医生已经告知我将要进行溶栓治疗、治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

★我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。

★我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

★我理解治疗中及治疗后如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。

医生将各种治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，同意选择该项治疗，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。

特此签字为证：患者或授权（法定）代理人签字：代理人与患者关系：授权（法定）代理人通信地址：联系电话：年月日时医生陈述：我已经告知患者或授权代理人将要进行的溶栓治疗方案，此次治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

告知医生签名：年月日时。

静脉溶栓治疗同意书

静脉溶栓治疗同意书
科室：住院号：床号：姓名：性别：年龄：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有:急性ST段抬高型心肌梗死，需给予静脉溶栓。

□重组人尿激酶原□尿激酶
治疗简介：
静脉溶栓是在急性心肌梗死的早期（12小时内）给予一种具有溶解血栓作用的药物，将血栓溶解，使冠状动脉再通，使心肌重新得到血液灌注，在一定的程度上减少心梗的并发症及死亡率。

溶栓成功率在50－70%左右。

越早溶栓，其成功率率高。

70岁以上的高龄患者或基础疾病较多的患者其溶栓风险相对较高。

治疗存在风险：
1)任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2)出血（包括局部及全身）；严重的消化道及颅内出血可能危及生命。

3)再灌注性心律失常（有早博、室速、室颤、心室停博、三度房室传导阻滞等）；
4)猝死；
5)一过性低血压
6)溶栓不成功
7)如果患有高血压、脑血管意外、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。

如果体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。

患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、可能发生的并发症和风险以及治疗大概费用。

我□同意□不同意接受静脉溶栓治疗。

医生签名签名日期年月日时分
患者签名签名日期年月日时分
授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分
1。

溶栓治疗知情同意书

4、过敏反应；
5、低血压。
患者、家属意见：
患者或其家属对溶栓治疗知情同意书中内容有了全面了解，同意由贵科施行该项治疗，并望医师及相关人员情尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次治疗。若在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
患者签字：，家属签字：
家属与患者关系：，
家庭地址：，电话：
医师签字：
签字日期：年月日
山西医科大学第一医院
溶栓治疗知情同意书
门诊号:
科室:住院号:
患者姓名
性别
年龄
病房
床号
临床诊断:
检查/治疗项目：溶栓治疗
目的:
冠状动脉血栓性闭塞持续性存在,导致心肌坏死.而及时进行溶栓治疗可以使血栓溶解,梗死相关冠脉再通,心肌再灌注,从而挽救濒临坏死的心肌,以及减少左室重构,降低泵功能异常和电不稳定性的发生。毫无疑问,您将从溶栓治疗中获益。
在穿刺术中和术后，可能会发生以下并发症：
本项治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性,只要您和医师配合,一般均能顺利完成,但因病人健康、个体差异及某些不可预测的因素,在接受治疗时可能出现以下情况:
1、溶栓不成功；
3、再灌注心律失常甚至猝死；

急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书

急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书姓名。

性别。

年龄。

岁科别。

床号。

住院号：患者患急性ST段抬高性心肌梗死，现发病小时，有以下溶栓适应征：1.两个或两个以上相邻导联的ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间<12小时，患者年龄<75岁。

2.ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。

3.ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。

无以下溶栓禁忌症：1.既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。

2.颅内肿瘤。

3.近期（2-4周）有活动性内脏出血。

4.可疑主动脉夹层。

5.入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。

6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。

7.近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏。

8.近期（<3周）外科大手术。

9.近期（<2周）曾在不能压迫的部位的大血管穿刺术。

10.妊娠。

综上考虑可以对该患者进行溶栓治疗。

溶栓治疗旨在使梗死血管内的血栓溶解，恢复血流的再灌注，从而减轻心肌细胞的损伤。

虽然溶栓治疗的成功率大约在50%左右，但此疗法也有其潜在的危险性，如继发出血（如脑出血、消化道出血、咯血、皮肤粘膜出血等）并可因此而危及患者的生命，另外还可能会诱发致命的再灌注心律失常、溶栓不成功或再闭塞等。

我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，但我/我还是决定进行溶栓治疗，如因此而发生出血、再灌注损伤并因此危及患者的生命，我愿承担由此而引起的一切责任。

患者/法定监护人签名。

日期。

年。

月。

日见证人签名。

联系方式：有效证件。

有效证件号码：我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，因此我/我决定拒绝溶栓治疗。

急性ST段抬高型心肌梗死静脉溶栓治疗知情同意书

急性ST段抬高型心肌梗死静脉溶栓治疗知情同意书姓名：性别:年龄：科室：床号:住院号：开始知情时间:年月日时分患者目前临床诊断为：,为了更有效的治疗，建议静脉溶栓治疗，但在此治疗过程中可能出现以下意外或并发症：1.出血;1.1颅内出血:为最严重的并发症，发生率1%-2%，发生者近半数死亡;1.2皮肤、粘膜出血：出现口腔牙龈出血、大咯血、窒息、消化道大出血（呕血、黑便、休克）、血尿、皮肤瘀斑、皮下血肿、腹腔血肿;1.3眼底出血:出现视野缺损，视力下降;用药前将充分评估出血的危险性，必要时配血，做好输血准备，并严密监测出凝血情况。

2.过敏。

3.溶栓不成功。

4.再灌注心律失常、恶性致死性心律失常。

5.对于急性ST段抬高患者溶栓治疗后需行PCI。

静脉溶栓治疗是早期急性心肌梗死治疗较为有效的措施，能迅速缓解病情，挽救濒死心肌，降低死亡率，改善日后生活质量等；但有一定的风险，我们均在严格掌握适应症的情况下进行，并作严密监护。

如出现上述情况，我们亦能迅速做出积极处理。

如因上述原因发生不可避免的并发症或死亡，后果自行承担。

医师己就上述各方面做了详细解释，并征求患者/家属同意或否决的意见，回答了关于抢救诊疗的相关问题，本人己充分理解医生告知的内容，我们经慎重的考虑，□同意□拒绝溶栓治疗。

1、同意接受该项治疗，愿意承担所需的一切费用。

我并未得到百分之百成功的许诺。

2、同意在实施操作过程中医生可以根据病情对预定的方式作出调整或变更方案。

3、我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。

4、我知道在该项操作开始之前，可以陣时取消本医疗操作知情同意书的决定。

患者或授权人/监护人签名（手印）：与患者关系:签字时间：年月时分接诊医师签名：签字时间：年月时分。

心肌梗塞溶栓治疗同意书

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法（直接经皮冠脉支架术）并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下急性心肌梗死静脉溶栓治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
一旦发生上述风险和意外，的治疗方式、此次治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法（直接经皮冠脉支架术）并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
治疗潜在风险和对策医生告知我如下急性心肌梗死静脉溶栓治疗可发生的一些风险有些不常见的风险可能没有在此列出具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容如果我有特殊的问题可与我的医生讨论
XXXX医院
急性心肌梗死静脉溶栓治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有急性心肌梗死，需要进行急性心肌梗死静脉溶栓治疗。
静脉溶栓治疗是针对早期缺血性心肌梗死进行的针对性治疗，通过溶解冠脉中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或者完全恢复组织和器官的血流灌注，进而达到挽救缺血的心脏组织而挽救生命及减少并发症等目的。在发病3小时内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接经皮冠脉支架术相当。发病3-12小时内，其疗效不如后直接经皮冠脉支架术，但仍能获益。

静脉溶栓治疗知情同意书

安吉县人民医院姓名：性别：年龄：病区：住院号：急性ST段抬高型心梗静脉溶栓治疗知情同意书疾病介绍和治疗建议：根据您（患者姓名）的症状、体征及辅助检查心电图等，考虑您发生了急性ST段抬高型心肌梗塞，需要尽快溶解血栓，恢复血流，实施再灌注治疗，减少心肌梗死面积，最大限度提高生存率，提高生活质量；为了治疗急性ST抬高型心梗，需要用进行溶栓治疗。

一、溶栓治疗的适应症：□持续性胸痛≥半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。

□相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联≥0.1mV、胸导≥0.2mV。

新出现的左束支传导阻滞；□发病≤12小时者。

□75岁以上的高龄AMI患者，应根据梗塞范围，患者一般状态，有无高血压、糖尿病等因素，因人而异慎重选择。

□其他二、溶栓治疗禁忌证：□两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血等），做过内脏手术、活体组织检查，有创伤性心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有严重外伤史者。

□高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥24/13.3KPa（180/100mmHg）者。

□高度怀疑有夹层动脉瘤者。

□有脑出血或蛛网膜下腔出血史，半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）史。

□有出血性视网膜病史。

□各种出血性疾病或有出血倾向者。

□严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。

□有凝血机制障碍的□其他三、实施溶栓治疗的益处及风险：目前溶栓治疗被认为是对急性ST段抬高型心肌梗塞的最有效的药物治疗方式之一。

实施积极的溶栓治疗可能增加约30-50%复原机会，降低死亡率和致残率。

但是也有一定风险性：①溶栓的最大副作用(危险)是出血(约2%-5%)，如症状性颅内出血，严重者可能导致死亡，另外如严重过敏反应、消化道大出血、大量咯血、心包出血等其他部位出血危及生命。

②溶栓失败(约35%-55%)；我们没有办法保证不会发生严重的颅内或身体其他部位的出血，但是在治疗后，我们将密切关注一切变化，并尽一切可能来防止及治疗药物产生的副作用。

我们不能保证溶栓治疗一定成功，不能保证病人症状一定会得到改善，同样不能保证不会发生再次心梗。

冠心病急性心肌梗死溶栓知情同意书

患者知情选择
★我的医生已经告知我将要进行溶栓治疗、治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
★我理解我的治疗可能需要多位医生和护士共同进行。
★我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。
★我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
★我理解治疗中ห้องสมุดไป่ตู้治疗后如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。
医生将各种治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，我志愿选择此项手术，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。特此签字为证：
患者或授权（法定）代理人意见：
1、我理解上述内容及风险2、同意操作治疗
患者或授权（法定）代理人签字：代理人与患者关系：
xx省×××医院冠心病急性心肌梗死溶栓知情同意书
科别：姓名：性别：年龄：床号：病案号：
病情介绍和治疗建议：
患者目前临床诊断为，需要在麻醉下进行
□静脉溶栓□冠脉内溶栓□其他
溶栓治疗是急性心肌梗死再灌注治疗的重要方法之一。一系列大规模随机双盲临床试验结果表明，急性心肌梗死溶栓治疗与安慰剂对比可明显降低病死率。溶栓治疗受益的机制包括挽救心肌和对梗死后心肌重塑的有利作用。但溶栓治疗的同时可能出现再灌注心律失常、出血等并发症，甚至更为严重的并发症。
根据患者病情需实施该项检查治疗，但此操作存在一定的风险和可能出现并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交代操作中或操作后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于：
1、出血：皮肤、消化道、呼吸道、颅内等部位的出血，导致贫血、休克、昏迷等，甚至危及生命。
2、再灌注心律失常：频发室早、多源室早、短阵室速、持续失速、室颤、高度房室阻滞等导致心跳骤停，甚至危及生命。

心肌梗死溶栓知情同意书

心肌梗死溶栓知情同意书
本同意书是您决定进行心肌梗死溶栓治疗前需要签署的文件。

在签署本同意书之前，请您仔细阅读以下内容。

内容说明
1. 心肌梗死是一种严重的心血管疾病，可能导致心脏组织受损甚至死亡。

溶栓治疗是一种常见的治疗方法，通过溶解血栓来恢复血液流通，减轻心脏损伤。

2. 溶栓治疗可能存在一定风险和并发症，包括但不限于出血、血压升高、过敏反应和血栓再形成等。

这些并发症可能会导致严重的健康问题甚至危及生命。

我的了解和同意
我已经充分了解以下内容，并同意在符合下列条件时进行心肌梗死溶栓治疗：
1. 我已经向医生提供了我的病情和健康状况的准确信息。

2. 我已经了解了心肌梗死溶栓治疗的治疗方法、风险和并发症。

3. 我已经知晓并理解了可能出现的并发症并接受其风险。

4. 我同意在进行溶栓治疗期间接受医生的检查、监测和其他治
疗措施。

5. 我将按照医生的要求和建议进行后续的康复和治疗。

客户签名
请您在同意并完全理解上述内容之后，在下方签署您的姓名和
日期。

_______________________
客户签名
日期：___________________
医生确认
我已向患者详细解释了上述内容，并回答了其问题。

我相信该患者已充分理解并同意进行心肌梗死溶栓治疗。

_______________________
医生签名
日期：___________________。

心梗溶栓知情同意书(整理).doc

是□否□
10.）在使用抗凝药（如：华法林及新型口服抗凝药）的患者；
是□否□
11.）严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者；
是□否□
12.）妊娠女性；
是□否□
13.）长时间或有创性复苏；
是□否□
14.）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；
是□否□
15.）医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情况。
若无上述药物，可选择（次选）：□尿激酶
患者、家属意见：
现已全面了解溶栓治疗知情同意书中内容，同意由贵院实施该项治疗，若在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
患者（或委托人）签字：；电话：；
家属签字：；与患者关系：；电话：；
签字日期：年月日时分
医师签字：
签字日期：年月日时分
姓名
任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若全部为“是”，请继续下列筛查；
STEMI溶栓禁忌症筛查
结果
01.）既往颅内出血史或未知部位的脑卒中史；
是□否□
02.）进6个月内有缺血性脑卒中发作（不包括4.5小时内急性缺血性卒中）；
是□否□
03.）中枢神经系统损伤、神经系统肿瘤或脑血管结构异常（如：动静脉畸形）、痴呆或已知的其他颅内病变；
住院号
STEMI溶栓适应症筛查
结果
1.）严重的持续性胸痛/胸闷发作≥30分钟；
是□否□
2.）相邻2个或更多导联ST段太高在肢体导联≥0.1mV，胸导联≥0.2mV，或新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞；
是□否□
3.）发病时间≤12小时；
是□否□
4.）年龄≤75岁；。
是□否□
5.）不能在120分钟内完成PCI。

心梗溶栓知情同意书

*先救治后收费南郑区人民医院急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书
患者知情要知：患者急性心肌梗死诊断明确，病情危重，随时有生命危险，目
前无明显溶栓禁忌证，溶栓是抢救生命的治疗，溶栓越早效果越好，需尽快溶
栓，开通梗死相关血管，挽救心肌和生命
在溶栓过程中及溶栓后，可能会发生下列并发症：
1•引起出血并发症，严重可引起死亡，包括以下几种情况：①皮肤黏膜出血，牙龈出血，肉眼或镜下血尿或少量咳血、呕血；②消化道出血，大咯血，腹膜后出血；③出血引起的低血压状态或休克；④脑出血及相关并发症导致死亡。

2. 过敏反应。

3. 溶栓失败。

4. 出现再灌注心率失常。

5. 其他不可预知情况。

建议选择高再通率、低出血风险的溶栓药物（首选）：□瑞替普酶
若无上述药物，可选择（次选）：□尿激酶
患者、家属意见：
现已全面了解溶栓治疗知情同意书中内容，同意由贵院实施该项治疗，若在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。

患者（或委托人）签字：_________________ ；电话：______________
家属签字：____________ ；与患者关系： __________ ；电话：________________
签字日期：_______ 年—月______ 日____ 时—分医师签字：_______________
签字日期： ______ 年—月—日_________ 时____ 分
STEMI。

急诊静脉溶栓治疗知情同意书

邢台医专第一附属医院急诊静脉溶栓治疗知情同意书姓名：性别：年龄科室：急诊科病案号：目前诊断：患者为急性心肌梗死需立即行静脉溶栓抢救治疗，经评估患者有静脉溶栓适应症且无如下禁忌症：1、溶栓适应症：□STEMI症状出现12h内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2 mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV 或新出现(可能新出现)的左束支传导阻滞的患者；□STEMI症状出现12-24 h内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。

2、绝对禁忌证：□出血性卒中或原因不明的卒中；□6个月内的缺血性卒中；□中枢神经系统创伤或肿瘤；□近期(3周内)的严重创伤、手术、头部损伤；□近期(1个月)胃肠道出血；□主动脉夹层；□出血性疾病；□难以压迫的穿刺(内脏活检、腔室穿刺)。

3、溶栓治疗的相对禁忌证：□6个月内的短暂性脑缺血发作(TIA)；□口服抗凝药物；□血压控制不良：收缩压≥180 mmHg或者舒张压≥110mmHg；□感染性心内膜炎；□活动性肝肾疾病；□心肺复苏无效。

4、溶栓方案选择4.1溶栓辅助治疗：□阿司匹林 300mg 嚼服；□氯吡格雷300mg 口服（年龄75以下）；□氯吡格雷150mg 口服（年龄70-75岁之间）；□氯吡格雷75mg口服（年龄70岁以下或70-75岁出血风险高）；□阿托伐他汀 40mg 口服；□低分子肝素皮下注射；□普通肝素1500u负荷+持续1000u/h泵入。

4.2 溶栓方案：□瑞替普酶10mu 5min静脉注射+10mu 5min 静脉注射；□阿替普酶：90 min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30 min持续静脉滴注50mg，剩余的35 mg于60min 持续静脉滴注，最大剂量100 mg。

(2)3 h给药法：首先静脉推注10mg，随后l h持续静脉滴注50 mg，剩余剂量按10 mg/30 min静脉滴注，至3 h末滴完，最大剂量100 mg。

5、溶栓并发症：①过敏反应：寒颤、发热、皮疹。

心梗溶栓知情同意书

南郑区人民医院急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书姓名性别年龄住院号
临床诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（）
治疗项目：溶栓治疗
患者知情要知：患者急性心肌梗死诊断明确，病情危重，随时有生命危险，目前无明显溶栓禁忌证，溶栓是抢救生命的治疗，溶栓越早效果越好，需尽快溶栓，开通梗死相关血管，挽救心肌和生命。

在溶栓过程中及溶栓后，可能会发生下列并发症：
1.引起出血并发症，严重可引起死亡，包括以下几种情况：①皮肤黏膜出血，牙龈出血，肉眼或镜下血尿或少量咳血、呕血；②消化道出血，大咯血，腹膜后出血；③出血引起的低血压状态或休克；④脑出血及相关并发症导致死亡。

2.过敏反应。

3.溶栓失败。

4.出现再灌注心率失常。

5.其他不可预知情况。

建议选择高再通率、低出血风险的溶栓药物（首选）：□瑞替普酶
若无上述药物，可选择（次选）：□尿激酶
患者、家属意见：
现已全面了解溶栓治疗知情同意书中内容，同意由贵院实施该项治疗，若在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。

患者（或委托人）签字：；电话：；家属签字：；与患者关系：；电话：；
签字日期：年月日时分医师签字：
签字日期：年月日时分
南郑区人民医院STEMI溶栓筛查表。

溶栓治疗知情同意书

宁洱哈尼族彝族自治县人民医院
溶栓治疗知情同意书（1）
科室:心内科
患者
姓名
性别
年龄
岁
床号
住院号
临床诊断：
检查/治疗项目：溶栓治疗。
医生已告知有关我的亲心肌梗死后溶栓治疗的以下情况：心肌梗塞后，心肌细胞因缺血而坏死，发病6小时以内药物溶栓可使病人的病情得到稳定、改善或逆转，在严密检测下，应用此类药物较为安全，且目前无溶栓禁忌症：
1.既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管意外；
2.颅内肿瘤；
3.近期（3-4周）有活动性内脏出血；
4.未排除主动脉夹层；
5.入院时严重且尚未控制高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；
6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；
7.近期（＜3周）床上史、包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；
患者签字：，家属签字：
家属与患者关系：，
医师签字：
签字日期：年月日时分
8.近期（＜3周）外科大手术；
9.近期（＜2周）有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。
在穿刺术中和术后，可能会发生以下并发症：
本项治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性,只要您和医师配合,一般均能顺利完成,但因病人健康、个体差异及某些不可预测的因素,在接受治疗时可能出现以下情况:
1、脑出血，导致病人死亡或偏瘫，以及植物人等；
2、消化道出血，甚至危及生命；
3、肺出血；
4、泌尿道出血及其他部位出血；
5、严重的心律失常，导致呼吸、心跳骤停；
6、严重心肝肾功能不全；
7、溶栓失败；
8、感染；
9、药物过敏，危及生命；

心血管溶栓知情同意书

心血管溶栓知情同意书根据您希望了解心血管溶栓治疗的请求，我们特此向您解释相关的信息和风险，并获得您的同意，在此书面上签署您的同意意见。

1.治疗背景心血管溶栓治疗是一种用于心血管疾病患者的治疗方法，它通过溶解血栓并恢复血流，以改善患者的症状和预防进一步的损害。

2.治疗过程心血管溶栓治疗一般包括以下步骤：1.您将被注射一种药物，该药物将进入您的血液中，并通过血液流经的血管传递到有血栓的部位。

2.药物将作用于血栓，试图将其溶解，从而恢复血液流动。

3.这一过程可能需要一段时间，通常持续数小时。

3.风险和副作用虽然心血管溶栓治疗可以对患者的健康产生积极的影响，但也存在一些风险和副作用，包括但不限于以下几点：出血：溶栓治疗可能导致出血，包括轻微的皮肤淤点到严重的内部出血。

出血风险因个体差异而异。

过敏反应：某些患者可能对溶栓药物或与之相关的物质过敏。

出现其他并发症的风险：可能发生其他并发症，如心律不齐、低血压或呼吸困难。

4.可替代治疗选择心血管溶栓治疗并不一定适用于所有情况。

在某些情况下，可能有其他可替代的治疗选择，这些选择可能与心血管溶栓治疗相比，具有不同的效果和风险。

您的医生将会就您的具体情况进行评估，并根据您的健康状况和需求，向您推荐最适合的治疗方法。

5.同意我已详细阅读并理解了上述有关心血管溶栓治疗的信息和风险。

我已就我的问题和疑虑与医生进行了讨论，并已得到满意的答复。

我同意接受心血管溶栓治疗，并理解选择其他治疗方式的可能性。

签名：_____________________________日期：_____________________________。