心内科常见疾病病例摘要与解析1-10

01

病例摘要：

女性，68岁，间断性头晕10年，活动后胸闷、气短1个月。

患者10年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在160～170/100～105mmHg左右，间断服用降压0号。近1个月出现活动后胸闷，心悸、气短，休息可以缓解。偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史，吸烟20年，每天1包，少量饮酒，父54岁时死于高血压病、脑出血。

查体：T36.5℃，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6级BSM，A2亢进，A2＞P2,腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。辅助检查：血常规：Hb138g/L,WBC6.8×109/L,PlT160×109/L,尿常规：蛋白（+）、尿糖（-）；血肌酐88μmol/L,BUN7mmol/L，血K+5.0mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,总胆固醇6.1mmol/L。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：高血压病2级极高危组；高血压性心脏病，左室扩大，窦性心律，心功能Ⅱ级；高胆固醇血症。其诊断依据是：

（1）高血压病2级：BP160/100mmHg。

（2）极高危：○1有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、高血压病家族史）。○2心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区2/6级BSM，尿常规：蛋白（+）。○3并发症，心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音。

（3）高胆固醇血症：总胆固醇6.1mmol/L。

2.鉴别诊断

（1）肾性高血压

（2）原发性醛固酮增多症

（3）冠心病

（4）瓣膜病

3.进一步检查

（1）心电图

（2）超声心动图

（3）心脏X线检查、眼底检查

（4）血浆肾素活性、血尿醛固酮

（5）腹部B超或CT

4.治疗原则

（1）非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动。

（2）药物治疗：○1降血压药物治疗：长期维持用药。○2控制心衰：利尿，强心，血管扩张剂，酌情使用β受体阻滞剂。○3降脂治疗。

02

病例摘要：

男性，58岁，发作性心前区疼痛5年。

患者5年前开始间断出现晨练时心前区疼痛，有压迫感，伴出汗，疼痛向左肩背部放射，持续数分钟，休息后可自行缓解，无恶心，呕吐。曾多次到医院就诊，做心电图均“正常”，疑为“冠心病”，给与消心痛每次10毫克，3次/日，因患者服药后头痛，而自行停药。此后仍有类似发作。患病以来，仍正常工作，睡眠差，二便正常，无消瘦。既往：无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟20年，20支/日，少量饮酒，喜肉食。

查体：T36.6℃,P90次/分，R18次/分，BP120/80mmHg,神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，心肺未见异常，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。

辅助检查：CK 72 IU/L,CK-MB 8 IU/L

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：冠心病，稳定型心绞痛，心脏不大，窦性心律，心功能Ⅱ级。其诊断依据是

（1）中年男性，有吸烟史。

（2）与劳累有关的胸痛，向左肩臂放射，每次发作情形相似。持续时间短，休息可缓解。

（3）心肌酶正常。

2.鉴别诊断

（1）心脏神经官能症

（2）不稳定性心绞痛

（3）肋间神经痛

（4）胃食管反流病

3.进一步检查

（1）心电图负荷试验

（2）超声心动图

（3）血脂及生化检查

（4）放射性核素检查

（5）心导管检查

4.治疗原则

（1）一般治疗：去除诱因，禁绝烟酒，低脂饮食，适当运动。

（2）药物治疗：β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，硝酸酯制剂，抗血小板药物，调脂药物。

（3）介入和/或外科治疗。

（4）冠心病的Ⅱ级预防

03

病例摘要：

男性，58岁，突发胸骨后压榨性疼痛3小时。

3小时前，患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心、未吐，当时给予硝酸甘油0.6毫克舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外心脏按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病史,高血压病5年,最高血压达155/100mmHg,现血压控制在正常范围，具体用药不详，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父62岁死于急性心肌梗死。查体：T36.5℃,P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏3～5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。

辅助检查：心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高0.5～0.7mV,有R on T 室性早搏，CK 152 IU/L，CK-MB 8 IU/L,肌钙蛋白T0.11ng/ml(正常值＜0.05ng/ml）。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：1）、冠心病

急性广泛前壁心肌梗死

心脏不大

室性早搏

心功能Ⅱ级

2）、心脏骤停心肺复苏术后

3）、高血压病2级极高危组

其诊断依据是：

（1）急性起病，激动诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效。（2）突然抽搐，意识丧失。

（3）双肺底细湿罗音，心音低。

（4）辅助检查：心电图心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高,室性早搏，肌钙蛋白T升高。

2.鉴别诊断

（1）心绞痛

（2）急性心包炎

（3）急性肺动脉栓塞

（4）急腹症

（5）主动脉夹层

3.进一步检查

（1）动态观察心电图。

（2）动态观察血清心肌酶。

（3）血气分析，电解质。凝血功能检查。

（4）血脂，生化检查。

（5）超声心动图、腹部B超。

4.治疗原则

（1）一般治疗：休息、吸氧，心电监护，通便，止痛，抗凝。