2019医保目录(协议期内谈判药品)

厄洛替尼 阿法替尼
133.6元
（100mg/
片）
限EGFR
基因敏感
突变的晚
口服常释 期非小细
剂型
胞肺癌。
182.3元
（150mg/
片）
1.具有
EGFR基
因敏感突
变的局部
晚期或转
移性非小
细胞肺
癌，既往
未接受过
200元 EGFR-TKI
（40mg/ 治疗。2.
片)
含铂化
口服常释
剂型
疗期间或
化疗后疾
病进展的
（37.5mg/ （GIST)3.
粒)
不
口服常释
乙
25
舒尼替尼 剂型
可切除
的，转移
性高分化
263.5元 进展期胰
（25mg/ 腺神经内
粒)
分泌瘤
155元 （pNET）
（12.5mg/ 成人患者
粒)
。
晚期肾细
胞癌患者
的一线治
272元 疗和曾经
（400mg/ 接受过细
片)
胞因
口服常释
乙
26
培唑帕尼 剂型
患者。
备注
喹硫平
缓释控释 剂型
3.72元 （50mg/ 片） 10.76元 （200mg/ 片） 14.68元 （300mg/ 片）
XN06 XN06A
XN06AB
精神兴奋 药 抗抑郁药 选择性5羟色胺再 摄取抑制 剂
乙
39
XS XS01
XS01L
感觉器官 药物 眼科用药 眼血管病 用药
乙
40
帕罗西汀
肠溶缓释 片
4.59元 （12.5mg/ 片）
7.8元 （25mg/ 片）
5550元 （10mg/m l 0.2ml/
眼用注射 康柏西普 液
支）
限50岁以 上湿性年 龄相关性 黄斑变性 患者，并 符合 以下条 件：1.需 三级综合 医院眼科 或二级及 以上眼 科专科医 院医师处 方；2.病 眼基线矫 正视力 0.05-
0.5；3.事 前审查后 方可用， 初次申请 需有血管 造
影及OCT
（全身情
况不允许
的患者可
以提供
OCT血管
成像）证
据；4.每
眼累计最
多支付9
支，每个
年度
最多支付4
支。
限50岁以
上湿性年
龄相关性
黄斑变性
患者，并
符合
以下条
件：1.需
三级综合
医院眼科
或二级及
以上眼
科专科医
院医师处
方；2.病
5700元
眼基线矫
三唑类衍 生物
乙
抗肿瘤药 及免疫调 节剂 抗肿瘤药 编号
9 药品名称
泊沙康唑 剂型
2800元
（40mg/m
l 105ml/
体器官移
植）及恶
性肿瘤患
者有重度
粒细胞缺
乏的
口服液体
剂
瓶）
难治性口 咽念珠菌 病。3.接 合菌纲类 感染。
医保支付
标准
备注
成年患者 中1.国际 预后评分 系统 （IPSS） 中的中危 -2及高危 骨髓增生 异常综合 征 （MDS)2. 慢性粒-单
0.25g/ 支）
（ER/PR ）阳性乳 腺癌治疗 。
重组人干 扰素β-1b 注射剂
590元 （0.3mg/ 支）
限常规治 疗无效的 多发性硬 化患者。
治疗失败 的晚期肾 细胞癌成 人患者。 2.不可切 除的
乙
药品分类 代码 XN XN05 XN05A
XN05AH
药品分类 神经系统 药物 精神安定 药 抗精神病 药 二氮卓类 、去甲羟 二氮卓类 和硫氮杂 卓类
移的肝细
190.6元 胞癌。3.
口服常释 （0.2g/ 放射性碘
乙
24
索拉非尼 剂型
片）
治疗
无效的局
部复发或
转移性、
分化型甲
状腺癌。
1.不能手
术的晚期
肾细胞癌
448元 （RCC)2.
（50mg/ 甲磺酸伊
粒)
马替
1.肝细胞 癌二线治 疗；2.转 移性结直 肠癌三线 治
尼治疗失
败或不能
耐受的胃
359.4元 肠间质瘤
期胃腺癌
197.5元 或胃-食管
（425mg/ 结合部腺
片）
癌患者。
限既往接
受过一种
酪氨酸激
酶抑制剂
207元 或细胞因
（5mg/片) 子治
口服常释
乙
23
阿昔替尼 剂型
疗失败的
进展期肾
细胞癌
60.4元 (RCC)的
（1mg/ 成人患者
片）
。
限以下情
况方可支
付：1.不
能手术的
肾细胞癌
。2.
不能手术
或远处转
吗啉硝唑 氯化钠 注射剂
/瓶）
106元 （100ml ：500mg 吗 啉硝唑和 900mg氯 化钠
限二线用 药。
限以下情 况方可支 付：1.预 防移植后 （干细胞 及实
侵袭性曲 霉菌和念 球菌感染 。2.伊曲 康唑或氟 康唑
XL 药品分类 代码 XL01B XL01BC
XJ02AC
XL01 药品分类 抗代谢药 嘧啶类似 物
或不佳的 血小板无 力症患者 。
IIIa和/或 HLA抗体 和既往或 现在对血 小板输注 无效
限二级及 以上医疗 机构用于 规范治疗 效果不佳 的急
乙
4
XC03 药品分类 代码
XC03X
利尿剂
药品分类 其它利尿 药
编号
乙
5
XC09 XC09C
作用于肾 素-血管紧 张素系统 的药物 血管紧张 素Ⅱ拮抗 剂的单方 药
乙
10
XL01X XL01XC
其他抗肿 瘤药 单克隆抗 体
乙
11
乙
12
阿扎胞苷 注射剂
核细胞白
血病
（CMML)
3.按照世
1055元 界卫生组
（100mg/ 织
支）
（WHO）
分类的急
性髓系白
血病
（AML）
、骨髓原
始细胞为
20-30%伴
多系发育
异常的治
疗。
曲妥珠单 抗
贝伐珠单 抗
限以下情 况方可支 付： 1.HER2阳 性的乳腺 癌手术后 7270.2元 （440mg 患者，支 付不超过 12个月。 2.HER2阳 性的转移 注射剂 性乳 （20ml）/ 瓶） 腺癌。 3.HER2阳 性的晚期 转移性胃 癌。 1934.3元 （100mg （4ml） 限晚期转 移性结直 肠癌或晚 期非鳞非 小细胞肺 注射剂 癌。 /瓶）
160.5元 局部晚期
（30mg/ 或转移性
片）
鳞状
组织学类
型的非小
细胞肺癌
。
限既往因
表皮生长
因子受体
（EGFR
）酪氨酸
激酶抑
制剂
（TKI）治
疗时或治
510元 疗后出现
（80mg/ 疾病进
片)
展，并且
口服常释
乙
17
奥希替尼 剂型
经检验确
认存在
EGFR
300元 T790M 突
（40mg/ 变阳性的
片）
疗后进展
的或者对
克唑替尼
不耐
受的间变
性淋巴瘤
激酶
198元 （ALK）
口服常释 （150mg/ 阳性局部
乙
19
塞瑞替尼 剂型
粒）
晚期或转
移性非小
细胞肺癌
（NSCLC
）患者。
487元
（12mg/
粒)
限既往至
少接受过2
种系统化
疗后出现
进展或复
发
423.6元
口服常释 （10mg/
乙
20
安罗替尼 剂型
粒)
的局部晚
者。
医保支付
标准
备注
1.既往至
少接受过
一种治疗
的套细胞
淋巴瘤
（MCL）
患者的治
疗；2.慢
189元 性淋巴细
（140mg/ 胞白血病/
粒）
小淋
其他抗肿 XL01XX 瘤药
乙
31
1.每2个疗 程需提供 治疗有效 的证据后 方可继续 支
付；2.由 三级医院 血液专科 或血液专 科医院医 师处
方；3.与 来那度胺 联合使用 时，只支 付伊沙佐 米或
局部晚期
或转移性
非小细胞
肺癌成人
患者。
限间变性
淋巴瘤激
酶
（ALK）
阳性的局
部晚期或
转
260元
（250mg/
粒)
移性非小
细胞肺癌
患者或
ROS1阳
口服常释 性的晚期
乙
18
克唑替尼 剂型
非小细
219.2元
（200mg/
粒）
胞肺癌患
者。
药品分类
医保支付
代码
药品分类 编号
药品名称 剂型
标准
备注
接受过克
唑替尼治
4933元 （4mg/粒)
口服常释 3957.9元
伊沙佐米 剂型
（3mg/粒)
XL02 XL02B
乙
34
内分泌治 疗用药 激素拮抗 剂及相关 药物
乙
35
XL03
XL03A XL03AB
免疫兴奋 剂 免疫兴奋 剂 干扰素类
XL04
XL04A
限以下情 况方可支 付：1.接 受舒尼替 尼或索拉 非尼
XL04AA
编号
乙
38
37 药品名称
依维莫司 剂型
口服常释 剂型
医保支付 标准
143.6元 （5mg/ 片）
、局部晚 期或转移 性的、分 化良好的 （中度分 化或
高度分
化）进展
期胰腺神
84.4元 经内分泌
（2.5mg/ 瘤成人患
片）
者。3.
不需立即
手术治疗
的结节性
硬化症相
关的肾血
管平
滑肌脂肪
瘤（TSC-
AML)成人
乙
13
XL01XE
乙
14
蛋白激酶
抑制剂
乙
15
乙
16
尼妥珠单 抗
西妥昔单 抗
1700元 （10ml： 注射剂 50mg/ 瓶）
注射剂
限与放疗 联合治疗 表皮生长 因子受体 (EGFR)表 达阳
性的Ⅲ/Ⅳ 期鼻咽癌 。 1295元 （100mg/ 20ml)/ 瓶）限 RAS基因 野生型的 转移性结 直肠癌。
协议期内
谈判药品
部分
（一）西
药
药品分类
代码
药品分类 编号
药品名称 剂型
消化道和
代谢方面
XA
的药物
糖尿病用
XA10
Biblioteka Baidu
药
降血糖药
物，不含
XA10B 胰岛素
胰高血糖
素样肽-1
（GLP-
XA10BJ
1）类似物
填充注射 笔）
乙
1
血液和造
XB
血器官药
抗血栓形
XB01
成药
抗血栓形
XB01A 成药
XB01AD 酶类
利拉鲁肽 注射剂
医保支付
标准
备注
限二甲双 胍等口服 降糖药或 胰岛素控 制效果不 佳的
410元 （3ml:18 mg/支，预
BMI≥25的 患者，并 需二级及 以上医疗 机构专科 医
师处方。
1020元 （5mg （50万 IU）/
XB02 XB02B
乙
2
抗出血药
维生素K和
其他止血
药
乙
3
心血管系
XC
统
其他心脏
XC01E 疾病用药
乙
36
免疫抑制
剂
免疫抑制
剂
选择性免
疫抑制剂
培门冬酶 注射剂 支）
3229.4元
（2.3mg/
粒)
来那度胺
中的一种
。
2980元
（5ml:375
0IU/支)
儿童急性
淋巴细胞
1477.7元 白血病患
（2ml:150 者的一线
0IU/
治疗。
氟维司群 注射剂
2306元 （5ml：
限芳香化 酶抑制剂 治疗失败 后的晚期 、激素受 体
度 <125mEq/ L，或低钠 血症不明 显但有症 状且限液
治疗效果 不佳）， 包括伴有 心力衰竭/ 肝硬化以 及
乙
6
除性激素
和胰岛素
外的全身
XH
激素制剂
垂体和下
丘脑激素
XH01
及类似物
下丘脑激
XH01C 素
抗生长激
XH01CB 素
乙
7
全身用抗
XJ
感染药
全身用抗
XJ01
菌药
其他抗菌
XJ01X 药
重组人尿 激酶原 注射剂
支）
限急性心 肌梗死发 病12小时 内使用。
重组人凝 血因子Ⅶa 注射剂
支）
限以下情 况方可支 付：1、凝 血因子Ⅷ 或Ⅸ的抑 制
物>5BU的 先天性血 友病患者 。2、获得 性血友病 患 5780元 （1mg （50KIU ）/ 者。3、先 天性FVII 缺乏症患 者。4、具 有GPIIb-
重组人脑 利钠肽 注射剂
瓶）
药品名称 剂型
585元 （0.5mg （500U）/ 性失代偿 性心力衰 竭短期治 疗，单次 住院支付 不超
过3天。
医保支付
标准
备注
限明显的 高容量性 和正常容 量性低钠 血症（血 钠浓
托伐普坦
口服常释 剂型
99元 （15mg/ 片）
168.3元 （30mg/ 片） 抗利尿剂 激素分泌 异常综合 征的患者 。
期或转移
性非小细
胞肺癌患
者。
357元
（8mg/粒)
限HER2过
表达且既
往接受过
包括蒽环
类、紫杉
醇、
66.7元
口服常释 （250mg/
乙
21
拉帕替尼 剂型
片）
曲妥珠单
抗治疗的
晚期或转
移性乳腺
癌。
限既往至
少接受过2
种系统化
131.6元 疗后进展
（250mg/ 或复发的
片）
晚
口服常释
乙
22
阿帕替尼 剂型
（10mg/m
正视力
l 0.2ml/
0.05-
0.5；3.事
前审查后
支、
方可用，
10mg/ml 初次申请
0.165ml/ 需有血管
乙
41
雷珠单抗 注射剂 支
造
影及OCT
（全身情
况不允许
的患者可
（预充 以提供
式）） OCT血管
口服常释 剂型
剂型
口服常释 剂型
阳性的不
可切除或
转移性黑
色素瘤。
限治疗新
诊断的费
城染色体
阳性的慢
性髓性白
血病
（Ph+
CML）慢
性期成人
患者，或
对既往治
疗（包
94.7元
（200mg/
粒)
括伊马替
尼）耐药
或不耐受
的费城染
色体阳性
的慢
76元
（150mg/
粒)
性髓性白
血病
（Ph+
CML）慢
性期或加
速期成人
患
咪唑衍生
XJ01XD 物
XJ02 XJ02A
乙
8
全身用抗 真菌药 全身用抗 真菌药
阿利沙坦 酯
口服常释 剂型
7.05元 （240mg/ 片）
3.04元 （80mg/ 片）
奥曲肽
微球注射 剂
7911元 （30mg/ 瓶) 胃肠胰内 分泌肿瘤 、肢端肥 大症，按 说明书用 药。 5800元 （20mg/ 瓶)
乙
32
乙
33
巴细胞淋 巴瘤 （CLL/SL L）患者的 治疗。
重组人血 管内皮抑 制素
西达本胺
注射剂
口服常释 剂型
630元 （15mg/2.
4×10^5 限晚期非 小细胞肺 癌患者。
U/3ml/ 支） 限既往至 少接受过 一次全身 化疗的复 发或难治 的外 385元 （5mg/ 片） 周T细胞淋 巴瘤 （PTCL） 患者。
子治疗的
160元 晚期肾细
（200mg/ 胞癌的治
片)
疗。
196元
口服常释 （40mg/
乙
27
瑞戈非尼 剂型
片）
疗；3.胃
肠道间质
瘤三线治
疗。
治疗经
CFDA批
准的检测
方法确定
的BRAF
V600 突变
112元
口服常释 （240mg/
乙
28
维莫非尼 剂型
片）
乙
29
药品分类
代码
药品分类 编号
乙
30
尼洛替尼 药品名称 伊布替尼