CFSI_CMRT4.10冲突矿产调查表
冲突矿产报告模板(CMRT)
填写指南
对应 CMRT 修订版............................................................................................................................................................................. 3 模板结构........................................................................................................................................................................... 4 模板语言........................................................................................................................................................................... 5 问题 （8 – 22 行）..................................................................................................................................................... 6 尽职调查问题（24 – 65 行）............................................................................................................................... 7
冲突矿物(Conflict Mineral)调查
2
调查准备
• 通过下方链接进入网站下载以下相关文件 (所有文件都是免费公开)： EICC/GeSI单据(Rev 3.00以上的版本)、调查实施指南(简易版)、调 查实施指南(详细版)、調査回答手册、2014年版 收集工具、收集工具操作指南、FAQ
[URL］
http://www.jama.or.jp/c_minerals/index_c.html
3. 确认文件是否可以正常打开。
请确认是否可以使用从供货方手中得到的密码打开文件。 并将其文件的密码解除后，重新保存。
回答的存放处 收集工具仅可读取2级以内文件。 请将文件的存放文件夹的构成，设定为2级以内。 请参照文件构成例(右图)，准备存放文件夹。
要点 如果供货方不回答或拒绝回答时，请按以下方式对应。
9
7
提交
请贵公司在期限之前填写｢EICC/GeSI单据｣，并提交。
贵公司
12
3
7 6 54
提交前的确认项目
1. 提交文件的保存形式是否为Excel形式(PDF文件等NG) 。
2. EICC/GeSI单据的版本是否为指定版本(Rev 3.00以上的版本)。
3. (如设有密码时)
是否已将密码告知对方，已告知的密码是否正确。
7 6 54
1. 将对象文件导入 收集工具
集計対象フォルダのパスと
E指IC定C/收Ge集S对I帳象票文R件ev的3途.00径の和テEンICプC/レGーeSトI单の フ据ァ(イRルevを3指.0定0以し、上的版本)样板，并按「收 ｢集集計开開始始」｣键ボ。タンを押下します。
①按此键
核对开始 XXXXXXXXXX
性。
需要填写的项目为以下几点。 【必須填写项目】 ①金属、②冶炼厂商参照表、③在政府机关备案的公司名称、④冶炼厂所在地:国家 【任意填写项目】 请将收集到的信息尽可能正确的填写。(特别是⑤矿山所在地)
冲突矿物质Conflict Minerals
I 贵公司的验证程序中是否包含了纠错措施管理？
请根据贵公司的状况（公司层面） ，由下方进行选择。 ■YES、■NO
ー
内容変更 （只有选项发生变
化）
ー
请根据贵公司的状况（公司层面） ，由下方进行选择。
J 贵公司是否遵照了美国证券交易委员会的冲突矿物披露规则？
ー
■YES、■NO
Smelter List 表格 填写要领
C 是否对1级供应商提出关于无DRC冲突矿物方面的要求？
请根据贵公司的状况（公司层面） ，由下方进行选择。 ■YES、■NO
针对1级供应商是否要求其进行采购的冶炼厂商必须是通过⺠间审计 D
公司认证的企业 ？ 在采购非冲突矿物时，是否实施了尽责对策？ E
请根据贵公司的状况（公司层面） ，由下方进行选择。 ■YES、■NO
对于本公司的产品，为了调查是否含有成为这些地区的武装势力的资金来源的矿物，要追 溯到供应链，请协助配合确定具体的冶炼厂商。
刚果民主共和国
① 南苏丹共和国 ② 乌干达共和国 ③ 卢旺达共和国 ④ 布隆迪共和国 ⑤ 坦桑尼亚联合共和国 ⑥ 赞比亚共和国 ⑦ 安哥拉共和国 ⑧ 刚果共和国 ⑨ 中非共和国
＜调查内容＞ 实施调查的产品和项目编号
（仅限于在“申报范围” 选项中选择了“B. Product Level”的情况下必须进行回答。）
Declaration 表格 填写要领
Conflict Minerals
Declaration表格的提问
关于企业信息方面
①
的问答部分
关于是否使用冲突金属
② (调查结果)的问答部分
■上述4项为必须填写项目，除此4项意外为任意填写项目。 ■在Smelter List表格中，需提交贵公司所有供货方的所有冶炼厂商名单，因此，请列
冲突矿物 (Conflict Mineral)调查回答手册
（仅限于在“申报范围” 选项中选择了“B. Product Level”的情况下必须进行回答。）
Declaration 表格 填写要领
Conflict Minerals
Declaration表格的提问
关于企业信息方面的问答
①
部分
关于是否使用冲突金属(调
② 查结果)的问答部分
■YES、■NO
I 贵公司的验证程序中是否包含了纠错措施管理？
请根据贵公司的状况（公司层面） ，由下方进行选择。 ■YES、■NO
ー
在提问的表现方式上 发生变化
回答选项发生变化
ー
请根据贵公司的状况（公司层面） ，由下方进行选择。
J 贵公司是否遵照了美国证券交易委员会的冲突矿物披露规则？
ー
■YES、■NO
F 准的尽责信息收集？
■YES、■NO
发生变化
（*）为了定义冲突矿物调查的调查项目的标准
在调查中， 如使用EICC/GeSI单据进行调查，请选择「Yes」。
G 是否要求供应商提供清晰的原始冶炼厂商的名称？
请根据贵公司的状况（公司层面） ，由下方进行选择。 ■YES、■NO
请根据贵公司的状况（公司层面） ，由下方进行选择。 H 由供应商得到的尽职调查结果，是否与贵公司的期待值进行了比对？
Smelter List 表格 填写要领
Conflict Minerals
Smelter List 表格必须填写项目
①②
③
④
No.
问题内容
1 金属
2 冶炼厂商参照表
3 标准冶炼厂商名
4 冶炼厂商所在地
须填写的内容 请根据贵公司供货商的回答结果，由下方进行选择。 ■Gold（金）、■Tin（锡）、■Tantalum（钽）、■Tungsten（钨）
冲突矿物 (Conflict Mineral)调查回答手册
请从下方进行选择。。
■YES
：已报告所有的冶炼厂商时
■NO
：只要有一家冶炼厂商没能进行报告时
■Unknown
：无法确定时
新加提问
Conflict Minerals
Part③ 关于企业规章管理关联调查的问答
关于企业信息方面
①
的问答部分
关于“调查是否使用冲突矿物”的问答 ② 部分
2013年基础上的变更 点 ー
回答选项发生变化
回答选项发生变化 ー
新加提问 ー
新加提问 新加提问 新加提问
ー ー ー ー ー
Conflict Minerals
Part② 关于调查是否使用冲突矿物(调查结果)的问答
关于企业信息方面
①
的问答部分
② 关于“调查是否使用冲突矿物”的问答 部分
③ 关于“企业规章管理关联调查” 的问答部分
冲突矿物 (Conflict Mineral) 调查回答手册
2014年版
Conflict Minerals
展开调查的背景
近几年，刚果⺠主共和国（DRC），以及周边9个国家所开采的矿物资౺ୗਛവয㤷૩岝 环境破坏，并成为武装势力的资金来源，令人担忧。
因为上述原因，在美国金融监管改革法(2010年7月）中，制定了以下的条款： ① 将「钽、锡岝স岝钨（简称：3TG）」定义为冲突矿物（ Conflict Mineral ） ② 要充分的掌握使用于本公司产品中的冲突矿物，是否成为这些地区的武装势力的资 金来源，并且以年度为单位进ষਁ䍂岞
填写内容
请填写贵公司的正式名称。 关于贵公司的调查范围，清幽下拉菜单中的A〜C选项中进行选择。
A. 关于贵公司所有产品的回答时 B. 关于贵公司产品的回答时（这种情况下，把产品名称记入到Product List） C. 关于贵公司所规定产品的回答 在回答上述申报范围时，如选择了C，请对于贵公司所规定的范围进行填写。 如委托方有进行具体指示，请按照指示填写。 如委托方有进行具体指示，请按照指示填写。 请正确填写贵公司的总公司所在地。 请填写在调查回答中的窗口代表着的姓名。 请填写上述代表者的电子邮箱。 请填写上述代表者的联系电话。 请填写在本次调查回答中贵公司的回答负责人姓名。 请填写上述调查回答负责人的职位。 请填写上述调查回答负责人的电子邮箱。 请填写上述调查回答负责人的联系电话。 请填写调查回答单据的回答日期。
供应商冲突矿产调查表填写说明
①選擇產品中含有的金屬 Select the metal from dropdown list
④若清單內有冶煉商此列會自動輸入， 若無，請手動填寫
• CMRT填寫簡介
CMRT Instruction
• Declaration填寫要求
Declaration Requirement
• Smelter List填寫要求
Smelter List Requirement
• Checker使用介紹
Checker Instruction
Foxconn Confidential
Foxconn Confidential
6
Declaration填寫要求
Declaration Requirement
Foxconn Confidential
7
公司名稱Company Name
Company Name： 應填寫同富士康交易的法人全稱
Full name of legal body is required
Foxconn Confidential
15
管理信息A Management Info A
是否要制定無衝突礦產管理政策？若無，請按照OECD要求制定管理政策 Please make a policy according to the OECD approach if “No” selected
是否將無衝突礦產管理政策放置在官方網站，請在Comments提供網址？若無，請放置在官 方網站并提供網址 Please provide the URL if yes or upload it to the website then provide the URL in the comment
华为合作伙伴行为准则与供应商社会责任考察检查表
一、目的及适用范围 为了保障华为公司与合作伙伴的持续健康发展与良性循环，并建立与业务相适应的合规标准和
道德要求，特发布华为公司中国地区部企业业务《合作伙伴行为准则》(以下简称“《行为准则》”)。 本《行为准则》适用于华为公司的所有合作伙伴及其员工、临时雇员、代理商和分包商等。华
为合作伙伴，是指销售华为产品的任何一方，以及向华为提供产品或服务的任何一方。华为公司期 望合作伙伴能够：
团体、其他商业主体等直接或间接给予、承诺给予贿赂，或者收受贿赂，包括不得为获取不当或者 非法利益而提供任何超标准、不恰当的礼品馈赠、商务招待、雇佣机会等。不得通过华为员工或第 三方进行贿赂。
(6)反垄断及反不正当竞争 作伙伴不：通过协议或共谋分割市场、固定转售价格、串通投标、捆绑销售、滥用市场支配地位等侵害最 终用户权益的行为。
(7)禁止诽谤 合作伙伴应坚持诚信经营原则，不得诽谤、诋毁华为公司的商誉，同时也不得诽谤、诋毁竞争 对手的商誉。禁止合伙伙伴对竞争对手或其产品、服务进行错误或误导性陈述。 (8)禁止贿赂华为员工 合作伙伴不得为试图获得不正当利益、保持与华为公司的合作等向华为员工行贿或输送不当利 益，包括但不限于现金、有价证券及支付凭证等，同时禁止给予华为员工不合适的商业礼仪或馈赠， 包括但不限于贵重物品、高价值文化礼品、旅游、高规格接待等。判断某商业礼仪或馈赠是否合适， 应当考虑假如该礼仪或馈赠被当事人以外的社会公众知悉，是否会引起当事人的尴尬。 本条规定同样适用于华为员工的家庭成员及亲属。 (9)禁止关联关系 合作伙伴不得让华为公司在职员工及其家属参股。如果华为公司在职员工或其主要亲属正在为 合作伙伴工作，或担任其雇员、顾问、董事、高管或者股东等，合作伙伴应当及时向华为公司报告。 若合作伙伴与某客户的股东、董事、总经理、其他关键决策人员或上述人员的亲属等存在法律 上的关联关系，则在华为公司涉及该客户的项目中合作伙伴应予以回避。 (10)知识产权及保密信息 合作伙伴应当尊重华为公司的知识产权，同时，未经允许不得披露在与华为公司正常交易过程 中获得的保密信息。
2018版RBA冲突矿产调查表填写指南
冲突矿产报告模板(CMRT)目录简介 (3)模板结构 (4)模板语言 (5)问题 （8 – 22 行） (6)尽职调查问题（24 – 65 行） (7)1. 贵公司的产品或生产过程中是否有意增加或使用了任何 3TG？(*) (8)2. 产品中是否留有任何 3TG?(*) (9)3. 贵公司供应链中的任何冶炼厂是否从所指明的国家采购 3TG？(*) (10)4. 是否 100% 的 3TG（贵公司产品因产品功能或生产而必须使用）来源于回收料或报废料？(*) (11)5. 百分之多少的相关供应商针对贵公司的供应链调查提供了回复？(*) (12)6. 贵公司是否识别出为贵公司的供应链供应 3TG 的所有冶炼厂？(*) (13)7. 贵公司收到的所有适用冶炼厂信息是否已在此申报中报告？(*) (14)问题 A – I（69 – 86 行） (15)A. 贵公司是否制定了冲突矿产采购政策？（*） (15)B. 贵公司的冲突矿产采购政策能在公司网站上公开查阅吗？（注意 – 如果答复“是”，用户应当在备注字段指定 URL）（*） (15)C. 贵公司要求直接供应商属于刚果民主共和国无冲突矿产供应商吗？(*) (16)D. 贵公司是否要求贵公司的直接供应商从其尽职调查实务由独立第三方审核计划验证过的冶炼厂采购3TG？（*） (16)E. 贵公司已经实施了针对无冲突采购的尽职调查措施了吗？（*） (17)F. 贵公司是否对相关供应商开展冲突矿产调查？（*） (17)G. 贵公司是否会根据贵公司的预期审核从供应商处收到的尽职调查信息？（*） (18)H. 贵公司的审核流程包括纠错行动管理吗？（*） (18)I. 贵公司是否应美国证券交易委员会要求每年提交冲突矿产披露？（*） (19)产品清单标签页 (20)冶炼厂清单标签页 (21)按 CID 排列冶炼厂： (21)个体冶炼厂输入说明： (21)复制/粘贴冶炼厂输入说明 (21)检查表标签页 (25)如何获取 CMRT 中的隐藏信息 (26)缩写和定义 (27)修订版编号程序 (30)冲突矿产报告模板（模板）是由 Electronic Industry Citizenship Coalition（电子行业公民联盟）® （EICC®）和 Global e-Sustainability Initiative （全球电子永续倡议 ，GeSI）创建的免费标准报告模板。
供应商CSR审核评分表模板
3
3
6.8 是否有客户员工推荐二级供应商？如果有，请列出推荐的二级供应商名称及相关的物料或服务。
3
N/A
7、消防安 全
7.1
供应商是否存在重大火灾或爆炸隐患，包括妥善管理易燃易爆物品、有效控制火源、定期维护消防设备和疏散通道 、禁止员工宿舍设在厂房或仓库建筑内等？
3
3
7.2
供应商厂房、宿舍及其他建筑是否有消防验收报告？是否定期由政府或专业消防机构检测检查并保留报告？临时动 火作业是否启动动火审批并保留记录？
3
3
10.4 供应商是否要求其下级供应商或分包商签署书面的CSR协议或承诺？多少家下级供应商签署了CSR协议？
3
3
10.5
供应商是否接受其他客户和审核机构的CSR审核并提供相关支持文件？最近2年接受了哪些客户、哪些审核机构的 CSR审核？
3
3
10.6
供应商的产品和生产过程中是否使用锡、钽、钨、金等冲突矿物？供应商是否签署“不使用冲突矿物”承诺，并根据 CFSI CMRT模板开展冲突矿物适用性评估和供应链放及使用有害化学品的场所采用本地语言张贴适当的物料安全使用说明书（MSDS）和警示标识？
3
3
8.7 供应商存放和使用有害化学品的场所是否保持良好的通风，定期测试空气质量，并提供洗眼器或紧急淋浴器？
3
3
9、环境保 护
9.1
须识别和管控挥发到环境中的化学品和其它有害物质以保证员工作业,活动,仓储,循环或再利用和废弃过程中的安 全.
3
N/A
1.5
供应商是否依照法规要求使用学生工，包括鉴别年龄、签订书面三方实习协议、合理支付报酬，购买保险等？是否 因不当使用学生工被处罚、投诉或媒体负面报道？
供应商冲突矿产调查表填写说明
Supplier CMR Filling Instruction
（CMRT3.01）
採購服務總處
Global Procurement Service Division
富士康科技集團
FoxconBiblioteka Technology Group
Foxconn Confidential
1
目錄Content
Sheet 4：Smelter List （冶煉商清 單）
第一部份：基本信息
Part A:Basic Information
第二部份：產品使用狀況
Part B:Product Information
第三部份：填寫冶煉商信息
Part D:Information of Identified Smelter
Foxconn Confidential
10
聯絡人及管代信息Contact Info.
Contact/Representative Info.: 公司聯絡人、衝突礦產管理代表 姓名、郵箱必須填寫
Name and e-mail is mandated
Foxconn Confidential
11
完成日期Effective Date
Please select the proper class which could cover all the product shipped to Foxconn
“Product”選項應在“Product List”內寫出產品編號
Product list is needed if Product level is selected
s
s
(宣告） (冶煉商清單)
冲突矿产调查表填写好的模板
冲突矿产调查表填写好的模板第一篇：我心中的好声音记得那天，天气灰蒙一片，雨滴像大豆洒在地上，大风席卷着这个小镇，雨点和雷声奏起了交响乐，使这个小镇多了几分寒意。
这场急雨，说下就下，我必须躲在屋檐下才能防范它，等待这暴风雨的消停。
远远的，看见一位老人，正接受着风雨的洗礼，头发花白，身上穿着一件黑色马夹，油渍斑斑，外面还披着一件破烂不堪的塑料薄膜，以便防雨。
脚上穿着一双又黑又破的运动鞋，只见他正推着一个小推车，车上摆放着两盆花，那花是何等的鲜艳，直逼你的眼。
可这等鲜艳美丽的花，正好与老人的装束形成鲜明对比。
使我不禁感叹，这位老人穿着如此破旧的衣服，能开出如此鲜艳的花朵。
只见老人正在风雨中艰难的行走，走到一个土坡前，老人却停了下来，放下推车，喘着粗气，仿佛要做一件很大的事情，想了想，明白了，因该是老人畏惧上坡，所以要休息一会儿。
没多久，老人又推起了推车，上坡。
只见老人稳稳当当上坡，紧张而又小心。
可没多久就定在了那儿，车轮似乎卡在凹处或被石头卡住了。
老人咬着牙，使劲往上推，却没推上去。
僵持了好久，老人终于撑不住，摔到了这正使我惊出了一声冷汗，赶快去扶，又害怕老人诬陷我，不扶又怎么对得起那一撇一捺。
正当我思想作斗争时，一位青年飞一般冲了上去，快速而小心的扶起了老人，帮老人把车和花带上坡，老人上坡时紧紧握住青年的手，深深的感谢青年，随之推车离开，青年似乎不太放心老人，也伴随老人离开。
但在我的脑海中，我仍然毫不犹豫地回忆起那个年轻人的影响，刚毅果断，一点都不多想。
我站在旁边，茫然地看着它，随之心感愧疚。
雨停了，回到家里，换了一身干衣服，伏在桌上，回想一下那个年轻人冲过去的那一刻，心里就十分温暖。
世间因爱而美，社会因善而安。
请把爱的火焰传递到你的心里，让世界被爱的光环笼罩。
第二篇：我心中的好声音我独坐在院坝里，深蓝色的天空上，散落着闪烁的繁星。
金湖似乎被夕阳爱抚着。
四周没有车儿的喧闹，没有轮船的吼叫，有的，只是极久极久的宁静。
cfsi_cmrt(矿产冲突调查表)420.xls
首先：© 2016 Conflict-Free Sourcing Initiative. All rights reserved.冶炼厂识别号码输入列金属 （*）冶炼厂参考目录 （*)冶炼工厂名称 (*)冶炼工厂地址（国家）(*)冶炼厂识别冶炼厂出处识别号冶炼工厂地址（街道）冶炼工厂地址（城市）冶炼工厂地址（州/省）CID000244Tin Jiangxi Ketai Advanced Material Co., Ltd.Jiangxi Ketai Advanced Material Co.,Ltd.CHINACID000244CFSI Yichun Jiangxi CID000855GoldJiangxi Copper Co., Ltd.Jiangxi Copper Co., Ltd.CHINACID000855CFSIGuixi CityJiangxi选项 A ：如果您有冶炼厂识别号码，请在 A 列输入号码（B 、C 、D 、E 、F 、G 、I 和 J 列将自动填入）。
选项 B ：如果您有金属和冶炼厂参考清单名称组合，则完成以下步骤：步骤 1. 选择 B 列中的金属步骤 2. 从 C 列的下拉菜单中选择（错误组合将触发红色）步骤 3. 如果从下拉菜单中选择“未列出的冶炼厂”，则填写 D 列和 E 列步骤 4. 在 H 列至 P 列输入所有可用的冶炼厂信息必填字段以星号 (*) 表示。
注意：选项 A 和 B 的组合可被用于填写冶炼厂清单选项卡。
请勿更改自动填写的单元格。
应通过联系 info@ ，向 CFSI 报告冶炼厂参考清单中的所有错误。
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电工协会 矿产冲突调查表模板
EICC Extractives 网址: (/extractives.htm)培训，要求模板，常见问题，无冲突冶炼厂（CFS）名单介绍此冲突矿产报告模板是由电子行业公民联盟(EICC)及全球电子可持续发展倡议组织（GeSI）所制定的，以便作为收集有关“冲突矿产“采购信息的通用工具。
公司可以采用该模板作为他们尽职调查程序的一个元素，用来验证在采购材料的职责和支持遵守新法例规。
此模版与EICC及GeSI的相关活动是一致的，当中包括无冲突冶炼厂计划。
*在2010年，美国联邦法律通过了源于刚果民主共和国(DRC)或毗邻国家的相关“冲突矿产“提案。
SECIs预计最迟会在2011年底公布关于美国上市公司需透露冲突矿产来源的法规（拟定中的法规，请参阅 /news/press/2010/2010-245.htm）。
拟定中的法规是参考自OECD有关受冲突矿产影响和高风险领域供应链的职责调查指南,(/dataoecd/62/30/46740847.pdf) 其中，引导供应商建立政策，职责调查框架和管理系统。
**有关EICC及GeSI的无冲突冶炼厂计划 (CFS)，请参阅(/) 。
其公司资料填写说明（第7 -17行）。
只限英文作答注：星号（*）是代表强制性填写栏位1. 输入您公司的法定名称。
请不要使用缩写2. 输入您公司独特的识别号码或企业代码 (DUNS #, VAT# etc)3. 输入您公司完整的地址（街道，地区，城市，国家，邮区编号）4. 请列出负责确保本模板资料准确性的公司授权管理代表5. 输入授权代表人的职称，电子邮件和电话号码（如适用）6. 如果您公司倾向于授权代表以外的联络人，请输入此联系人的姓名7. 输入联系人的电子邮件和/或电话号码8. 请用所提供的下拉菜单，输入此表格完成日期9. 请按照指定命名方式把文件存档：公司名-日期.xls5道尽职调查问题的填写说明（第20-46行）只限英文作答这5道问题包括每种金属的使用定义，起源和采购鉴定。
中文公司-2017最新版冲突矿产
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在“申报“工作表上选择报告层面为“产品 （或产品清单”项才必须完成此栏。
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冲突矿产调查
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注释ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
金(*) 钨 (*) 6）针对每种冲突金属，您是否将识别过的所有对贵公司或 其供应商供货的冶炼厂填写在上述申报范围内？（*） 回答 钽(*) 锡 (*) 金(*) 钨 (*) 7）是否所有贵公司知悉的冶炼厂信息已填写在此申报报告 回答 中？（*） 钽(*) 锡 (*) 金(*) 钨 (*)
冲突矿产报告范本
公司名称(*) 声明范围(*)公司所有产品 范围描述 公司标识: 地址： 授权代表名字(*) 授权代表职位： 授权代表邮箱(*)： 授权代表手机: 完成日期(*): 根据上所述声明范围，回答下列问题。
1）是否冲突金属有目的地使用于贵公司中的产品中？（*） 回答 钽(*) 锡 (*) 金(*) 钨 (*) 2）是否冲突金属在贵公司产品生产中必须使用和存在于贵 回答 公司生产的成品或外包生产的成品中？(*) 钽(*) 锡 (*) 金(*) 钨 (*) 3）是否有使用的冲突金属来自所指明的国家？（*） 钽(*) 锡 (*) 金(*) 钨 (*) 4）是否贵公司因产品功能需要或生产需要所使用到的冲突 回答 金属100%全部来源于回收料或报废料？（*） 钽(*) 锡 (*) 金(*) 钨 (*) 5) 您是否有从相关所有提供3TG金属的供应商收到过针对每 种金属的无冲突矿产数据和信息？（*） 回答 钽(*) 锡 (*) 回答
注释
注释
刚果民主共和国或 其邻国，包括安哥 拉、布隆迪、中非 共和国、刚果共和 国、卢旺达、南苏 丹、坦桑尼亚、乌 干达和赞比亚
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Revision 4.10April 29, 2016
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Address:
Contact Name (*):Email – Contact (*):Phone – Contact (*):
Authorizer (*):Title - Authorizer:Email - Authorizer (*):Phone - Authorizer (*):
Effective Date (*):
1) Is the 3TG intentionally added to your product? (*)
Comments
Tantalum (*)
Tin (*)Gold (*)Tungsten (*)
2) Is the 3TG necessary to the production of your company’s products and contained in the finished product that your company manufactures or contracts to manufacture? (*)
Comments
Tantalum (*)
Tin (*)Gold (*)Tungsten (*)
3) Do any of the smelters in your supply chain source the 3TG from the covered countries?(SEC term, see definitions tab) (*)
Comments
Tantalum
Tin (*)Gold (*)Tungsten
4) Does 100 percent of the 3TG (necessary to the functionality or production of your products)originate from recycled or scrap sources? (*)
Comments
Tantalum
Tin (*)Gold (*)Tungsten
5) Have you received data/information for each 3TG from all relevant suppliers? (*)
Comments
Tantalum
Tin (*)Gold (*)Tungsten
6) Have you identified all of the smelters supplying the 3TG to your supply chain? (*)
Comments
Tantalum
Tin (*)Gold (*)Tungsten
Description of Scope:
Yes
Answer Yes Yes, 100%Yes, 100%
No
Answer
Answer No No No
Yes No
Answer No
Answer No Yes Answer No Yes Yes QA Manager
zykj20@
0755-********
2-Sep-2016
Answer the following questions 1 - 7 based on the declaration scope indicated above
Building 1-5, Tongfuyu industrial Park, Ai’qun Road, Shiyan, Bao’an District, Shenzhen Qijuan
zykj32@
0755-********Huangjin Company Information
Shenzhen Litk Technology Co.,Ltd A. Company
Litk
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Revision 4.10
April 29, 2016
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