《特种设备作业人员资格申请表》样表
特种设备维修工程师考试与证书申请表
特种设备维修工程师考试与证书申请表1. 考试科目
本次考试共设2个科目：
- 特种设备安全知识
- 特种设备维修技术
2. 报名要求
报考条件：
- 年龄在18岁以上；
- 具有一定的特种设备维修工作经验；
- 无犯罪记录。
3. 报名时间和地点
报名时间：2021年9月1日至9月30日。
报名地点：省级以上质量技术监督部门及其指定的考试服务机构。
4. 考试时间和地点
考试时间：2021年11月13日至11月14日。
考试地点：由省级以上质量技术监督部门及其指定的考试服务机构确定。
5. 考试内容和方式
考试内容：
- 特种设备安全知识科目：特种设备法律法规、特种设备安全管理制度、特种设备安全生产基本知识、特种设备安全检测与维修等；
- 特种设备维修技术科目：各种特种设备的结构、工作原理、常见故障及检修方法等。
考试方式：
- 笔试。
6. 证书申领
考试合格人员可以向省级以上质量技术监督部门或其指定的考试服务机构申请领取《特种设备维修工程师》证书，并缴纳相关费用。
申请材料：
- 身份证明；
- 考试成绩单；
- 申请表。
7. 证书有效期
《特种设备维修工程师》证书有效期为5年。
证书到期前3个月内，应当向原证书颁发地省级以上质量技术监督部门或其指定的考试服务机构申请证书复审。
8. 其他
考试费用和证书申领费用标准由省级以上质量技术监督部门或其指定的考试服务机构另行规定。
以上为本次考试与证书申请的相关信息，望考生认真阅读，合理安排时间，努力备考，争取取得好成绩。
特种设备作业人员资格复审申请表
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证件号
联系电话
复审作业项目
复审项目代号
证件编号
首次领证日期
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
持证期间作业经历及培训教育情况
复审资料
☑《特种设备安全管理和作业人员证》（原件）
自我承诺
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
☑未发生过 □发生过
本人声明：以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）： 年 月 日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。
特种设备作业人员资格复审申请表(2020版)
特种设备作业人员资格复审申请表
所有内容须用黑色水笔填写，填写此表不允许涂改！
注：
不用打
印
资格认定范围为300MW以下（不含300MW）的电站锅炉司炉人员，300MW电站锅炉司炉人员由使用单位按照电力行业规范自行进行技能培训。
电梯修理作业项目包括修理和维护保养作业。
特种设备安全管理分四个方向：场机、起重、电梯、锅炉压力容器压力管道。
起重机司机可根据报考人员的申请需求进行范围限制，具体明确限制为桥式起重机司机、门式起重机司机、塔式起重机司机、门座式起重机司机、缆索式起重机司机、流动式起重机司机、升降机司机。
如“起重机司机（限桥门式起重机）”等。
特种设备作业人员资格复审申请表
姓名
性别
（近期2寸正面免冠白底彩色照片）
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证件号
联系பைடு நூலகம்话
复审作业项目
复审项目代号
证件编号
首次领证日期
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
持证期间作业经历及培训教育情况
复审资料
《特种设备安全管理和作业人员证》（原件）
自我承诺
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
未发生过 □发生过
本人声明：以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）： 年 月 日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。
北京市特种设备作业人员资格考核申请表
聘用单位盖章 年 月 日来自贴身份证复印件 (初审、复审人员)
北京市特种设 备作业人员培 训考核委员会 审核意见 另附资料:（由培训机构存档备查） 1、本人身份证复印件； 2、特种设备作业人员体检表； 3、本人最高学历证书复印件； 4、此表一式两份，培训机构与考委会各执一份。
北京市特种设备作业人员资格考核申请表
培训机构（盖章） ： 姓 名 性别 填报日期： 出生年月 照 身份证号 毕业院校 联系电话 持有其它 特种设备操 作资格证件 情况及编号 聘用单位 申请操作种类 申请 资格 项目 文化程度 片 编号：
以下表格复审人员填写
原证书号码 批准日期 1、工作业绩 2、身体情况 3、违章记录 在操作证 有效期内 从事本工 种工作情况 （由聘用单位 填写） 4、事故责任 本工种工龄 有效期至
甘肃省特种设备作业人员资格申请表
姓名
性别
（近期2寸正面免冠白底彩色照片）
身份证件号
文化程度
工作单位
所属
分局
工作单位地址
通讯地址
邮编
联系电话
申请作业项目
申请项目代号
工
作
简
历
相
关
资
料
□身份证明（复印件1份）
□学历证明（毕业证复印件1份)
□体检报告（1份，相应考试大纲有要求的）
□证件照片（2张，近期2寸正面免冠白底彩色）用人单位
意
见
（申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏）
用人单位（加盖公章）：年月日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人(签字)： 年 月 日
注：表格内所有项目都必须填写，请使用黑色水笔填写。
特种设备作业人员复审办事指南【模板】
特种设备作业人员复审办事指南
一、申请提交材料
根据《特种设备作业人员考核规则》的要求，持证人员应当在持证项目有效期届满前1个月以前，提出复审申请，并提交下列资料：
1、《特种设备作业人员资格复审申请表》（本人签名，并提供两张2寸照片，照片为近照、正面、免冠、白底彩色）。
2、《特种设备安全管理和作业人员证》（原件，证书聘用记录栏中加盖用人单位公章和用人单位法人签字或盖章）。
3、身份证原件和复印件。
4、持证期间无事故证明（用人单位加盖公章）。
5、持续作业证明（持证期间，从事持证项目的作业时间连续中断未超过1年，用人单位加盖公章）。
备注：复审人员须本人持身份证到现场认证身份信息、拍照和办理。
二、费用
复审不收取任何费用（包括工本费、拍照费用等）
三、办理地点
**市**区兰陵北路520号，电话：********/********
特种设备作业人员资格复审申请表
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
无事故证明
**市市场监督管理局：
我单位自年月日起至年月日期间，没有违章作业和责任事故等不良记录。
我单位承诺以上情况属实，若情况不实，将承担相关法律责任。
（盖章）
年月日
持续作业证明
**市市场监督管理局：
我单位，自年月日起至年月日期间，在我单位从事作业活动，上述项目作业时间连续中断未超过1年。
我单位承诺以上情况属实，若情况不实，将承担相关法律责任。
（盖章）
年月日。
特种设备作业人员考核申请表
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效、并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）：年月日
注：申请人人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
特种设备作业人员资格申请表
姓名
性别
（近期2寸正面免冠白底彩色照片）
身份证件号
文化程序
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮编
联系电话
申请作业项目
申请项目代号
工作简历
相关资料
□身份证明（复印件1份）
□学历证明（毕业证复印件1份）
□体检报告（1份，相应考试大纲有要求的）
地申请时需填写本栏）
特种设备作业人员资格复审申请表填写样本
按照作业人员证书填写
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
持证期间作 业经历
相关资料 □ 《特种设备作业人员证》（原件）
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
自我承诺 ☐未发生过
☐ 发生过
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人(签字)：
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。
特种设备作业人员资格复审申请表（综合类样板）
姓 名 XXX（与身份证一致）
性 别 男/女
通信地址 申请人常用通信地址（身份证住址）
文化程度 初中/高中/中专/中技/大专/
本科等
身份件号
XXX（与身份证一致，年 龄不超过65周岁）
邮政编码 联系电话
050xxx等
应填写申请人在用手机 号码
复审作业项 目
日期：
选择实际报考项目，详见 《特种设备作业人员资格 认定分类与项目》
A/G1/G2/G3/R1/R2/R3/P/T/Q1/Q2/S1/S2/Y 复审项目代号 1/Y2/N1/N2/F，详见《特种设备作业人员资
格认定分类与项目》
证件编号 即持证人员身份证号码
首次发证日 期
按照作业人员证书填写
当前证书有效 期
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
特种设备作业人员资格申请表
（样表）
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培
训，有3个月以上申请项目的实习经历。
毕业证书复印处或者学历证明
注：1、毕业证书复印在此处，切勿粘贴。
若毕业证书无法提供，由单位提供相似文化程度证明，并加盖公章
2、毕业证书或学历证明须与《特种设备作业人员证》办理申请表中所填
写文化程度一致。
身份证复印处
注：1、身份证复印在此处，切勿粘贴；
2、所提供身份证须在有效期内；
3、身份证应清晰复印；
注：此表请复印在《特种设备作业人员资格申请表》背面。