药房药品调配差错事故预防规范样本
医院药品调配差错的预防和处理
药师在调配药品的过程中,必须做到将正确的药物和准确的数量发给相应的患者。
每个工作人员必须掌握必要的预防措施以减少和预防调配差错的发生。
为减少或预防差错,需遵守下列规则:1、药品贮存(1) 药品的摆放应有利于调配,可以按字母顺序或药理作用系统分类;(2) 只允许受过训练并被授权的人员往药架上摆放药品,确保药品与药架上的标签 (标有药名及规格) 严格对应;(3) 不同规格的药品分开摆放;(4) 包装相似或读音相似的药品分开摆放;(5) 在易发生差错的药品摆放位置上,可加贴醒目的警示标签,以便药师配方师注意。
2、配方(1) 配方时先读懂处方上所有药品的名称、规格和数量,有疑问时可咨询上级药师或电话联系处方医师(2) 配齐一张处方的药品后再取下一张处方,以免发生混淆。
(3) 贴服药标签时再次与处方逐一核对。
(4) 如果核对人发现调配错误,应将药品退回配方人,并提醒配方人注意。
3、发药(1) 确认患者的身份,以确保药品发给相应的患者。
(2) 对照处方逐一向患者交待每种药的使用方法,可帮助发现并纠正配方及发药差错。
(3) 对理解服药标签有困难的患者或老年人,需耐心仔细地说明用法并辅以服药标签。
(4) 在咨询服务中确认患者、家属已了解用药方法。
4、药房管理的有效措施(1) 制订并公示标准调配操作规程,有助于提醒工作人员在工作中注意操作要点:(2) 保证轮流值班人员的数量,减少由于疲劳而导致的调配差错;(3) 及时让工作人员掌握药房中新药的信息;(4) 发生差错后,分析和检讨出现差错的原因,及时让所有工作人员了解如何避免发生类似差错;(5) 定期召开工作人员会议,接受关于差错隐患的反馈意见,讨论提出改进建议。
(6) 合理安排人力资源,工作高峰时适当增加调配人员。
管理工作应安排在非高峰时间。
药品调剂差错管理制度范文(3篇)
药品调剂差错管理制度范文为提高调剂部门科学管理水平,保障患者用药安全,根据《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》和《医疗事故处理条例》,特制定本制度。
1.药品调剂差错是指在处方调剂过程中发生的违反操作规程的行为或过失错误,并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行为;事故为已造成患者人身损害等不良后果的不良行为。
2.药品调剂差错可分为内部差错和发出差错:⑴内部差错:在药品调剂过程中发生的,被本人或科内其他人员发现后,及时更正,未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者未使用前追回的;⑵发出差错包括以下情况:①外部发现的发错药、错量(少发、多发、漏发)、发错患者、配伍禁忌(包括“十八反、十九畏”)和过期变质,不论患者使用与否,或内部发现而患者已用药的(未造成事故);②分装药品。
商品标签与内装药品不符的;数量不对而发给患者的;③计价或审核错误,造成患者或医院经济损失的。
3.差错事故分级判定标准:⑴事故:配、发错药品,已用于患者,造成人身损害的。
⑵严重差错:①配、发错药品,已用于患者,未造成人身损害的;②药品过期失效、发霉、变质者,已发用于患者,未造成人身损害的;③分装药品错误,已发用于患者,未造成人身损害的。
⑶一般差错:①配、发错药品,及时发现追回而未用于患者的;②不按处方发药,多发或少发,经查出的;③违反相关制度、规范、常规等,未造成严重后果的。
4.调剂差错的预防。
调剂处方严格遵循处方管理办法、岗位操作规程及“药品调配差错防范预案”。
5.调剂差错的报告及处理⑴药品调剂差错的当事人,在获知差错发生后,必须立即核对相关的处方和药品,查找取药者,并立即向所在部门负责人报告。
发现调剂差错的非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告。
⑵部门负责人必须及时调查并填写《差错事故登记表》,一般差错每月汇总上报科主任,严重差错立即报告科主任,造成事故的立即报告科主任并按医院有关规定上报主管部门。
门诊药房药品调配出门差错原因分析与防范措施
门诊药房药品调配出门差错原因分析与防范措施药物治疗是保障患者治疗安全有效的关键环节,因此药品调配的重要性不言而喻。
然而门诊药房药品调配中差错不可避免,调配差错不仅影响临床疗效,甚至影响患者的身体健康,同时也是门诊药房最常见的投诉、纠纷原因。
笔者对门诊药房3年来药品调配出门差错情况进行分析总结,进而提出防范措施,旨在最大程度的减少差错的发生。
资料与方法收集门诊药房《药品调配出门差错登记本》2012年10月1日至2015年9月30日期间登记的38例药品调配出门差错,对差错类型进行统计和分析。
结果与分析统计结果结果见表1。
原因分析药品品种差错:①药品名称相似,剂型相同:如保胎丸和安胎丸;炔雌醇片和炔诺酮片;葡萄糖酸锌口服液和葡萄糖酸钙口服液。
发生此类差错主要原因为名称相似,摆放位置不合理,药师没有认真核对药品名称,凭印象调配,核对人员粗心等。
②同一厂家不同药品外包装相似:如上海强生公司的对乙酰氨基酚混悬滴剂和小儿伪麻美芬滴剂。
发生此类差错原因主要是药师工作状态不佳,特别是单独值班身体疲劳时,精神稍有恍惚极易发生,我们所登记的药品品种差错有7例发生在一人单独值班时,占总数的63.6%。
③某一拆零药品中混有其他药品:如阿奇霉素干混悬剂中混有氯雷他定颗粒;愈酚甲麻那敏颗粒中混有氯雷他定颗粒,由于调配药师调配时没有仔细核对到每一袋药,发药药师也没有认真复核就发出导致差错。
此类差错主要是由于加药时没有严格核对导致加错到相邻位置或者加药时不够仔细掉了一包到邻近药品中,再加上调配时没有一一核对。
④同类药品,作用相似,摆放位置邻近,且名称相似,规格相同:如注射用醋酸曲普瑞林和注射用醋酸亮丙瑞林,规格都是3.75mg,药师工作时闲聊、接听工作电话或是被其他事情打断工作,造成工作时思想不够集中导致差错发生。
剂型规格差错:同一药品不同剂型,如注射用醋酸曲普瑞林和曲普瑞林注射液,妥布霉素滴眼液和妥布霉素眼膏;一品两规,如盐酸托莫西汀胶囊的规格有10mg和25mg,10g/支的他克莫司软膏有0.1%和0.03%。
药品差错和接近失误管理制度范本(五篇)
药品差错和接近失误管理制度范本1.目的规范发生药品差错和接近失误的范围,明确药品差错和接近失误的定义,分析差错、失误原因,采取有效措施,改进管理程序和工作流程中存在的不足,减少药品接近失误、差错时间的发生。
本制度适用于医院与药品相关的医疗活动全过程。
2.标准2.1建立药品差错和接近失误管理小组(以下简称“管理小组”),成员由药学部主任、医务部主任、jci办公室主任等人员组成。
2.2各科室设药品差错和接近失误管理员,负责管理本部门发生的药品差错好额接近失误事件的登记报告和改进工作。
2.3药品差错和接近失误事件的报告程序。
2.3.1医院鼓励药品管理和使用流程相关的工作人员和病人及家属报告药品差错和接近失误。
2.3.2在药品采购、供应、医嘱、转抄、调配、发放环节发生的一般性接近失误事件,由各部门管理员每月底汇总在办公网院内报告系统上报。
2.3.3在药品发放、使用环节发生的一般性药品差错(病人已使用错误药品单未造成伤害)或严重的接近失误事件时(门诊病人、出院病人已取走错误药品时),当事人或管理员必须立即报告科室主任和护士长,并在办公网院内报告系统上报。
2.3.4在药品使用环节发生的严重药品差错(病人已使用错误药品且造成伤害),当事人处理立即报告科室主任和护士长外,必须同时在办公网院内系统上报。
2.3.5病人使用错误药品导致器官重大损伤或死亡的严重后果,则按照医院警戒时间处理原则报告,并在办公网院内报告系统上报。
2.4药品差错和接近实物的鉴定依据。
2.4.1发生在药品采购环节的接近失误以《药品采购程序》为依据。
2.4.2发生在药品供应环节的接近失误以《药事管理制度》为依据。
2.4.3发生在药品医嘱、转抄环节的接近失误以相关的诊疗、护理常规和法定药学资料为依据。
2.4.4发生在药品调配、发放环节的药品差错和接近失误以《门、急诊药房处方调配规程》、《门诊中药处方调配规程》、《住院药房医嘱、处方调配规程》和《静脉用药调配规程》为依据。
医院药品调配差错事故预防管理制度
医院药品调配差错事故预防管理制度一、引言医院药品调配是医院药学部门的一项重要工作,关系到患者的用药安全和医院的声誉。
然而,由于人为因素和系统问题,药品调配差错事故时有发生。
为了预防和控制药品调配差错事故的发生,确保患者用药的安全性和有效性,提高医院药品管理的质量,特制定该管理制度。
二、目的为了规范医院药品调配工作,预防和控制药品调配差错事故的发生,提高患者用药安全性和治疗效果,制定本预防管理制度。
三、适用范围本管理制度适用于医院药学部门的药品调配工作。
四、工作原则和要求1.依法依规:药品调配工作必须严格按照国家相关法律法规和医院规章制度进行,不得违规操作。
2.责任明确:明确药学部门、药师的责任与义务,各岗位应履行相应的责任,做好药品调配的各项工作。
3.系统规范:建立完善的药品调配管理系统,确保每一步操作都得到规范化的执行。
4.培训管理:定期组织药学部门人员进行培训,提高人员的药物知识、操作技能和安全意识。
5.记录完整:对每一次药品调配工作都要进行完整的记录,包括药品名称、数量、供应商等信息,以备查档。
6.信息交流:加强与医生、护士等医护人员的沟通和协作,及时了解患者的药物情况,确保准确调配所需药品。
7.严禁私自调配:不得擅自更改医嘱、拆分药品包装或调换药品等行为,确保患者用药的精确性。
8.持续改进:根据工作中发现的问题和差错,及时总结经验教训,改进工作方式和流程,提高工作效率和质量。
五、工作内容1.药品采购管理(1)根据医院需求和患者床位情况,合理确定药品采购数量和种类,确保患者药物需求的满足。
(2)与供应商建立良好的合作关系,保证药品质量和供应的可靠性。
(3)对到货药品进行质量检验和验收,确保无质量问题的药品进入调配环节。
2.药品调配流程(1)药师按照医嘱和临床用药指南,准确计算和计量所需药品。
(3)药品调配过程中,严禁与其他药品混淆,确保每一瓶药品都能准确配制。
3.药品存储和配送(1)药品存储要按照药品特性进行分门别类,分类存放。
药品调配差错事故预防措施
药品调配差错事故预防措施为减少和预防药品调配差错事故的发生,药学部各部门实行组长负责制,负责各自药房的全面工作,同时依据《处方管理办法》(卫生部令第53号),制定本措施。
一、药品贮存(一)各药房的药品存放必须有固定的货位。
货位按药品药理作用系统分类,以利于调配。
(二)相同药品不同厂家、不同规格的应间隔存放。
(三)包装相似或名称相似的药品应间隔存放。
(四)药品货位和盛药容器应有标签注明药品名称和规格。
(五)麻醉药品,精神药品、医疗用毒性药品等特殊药品按规定单独存放。
(六)高浓度电解质、细胞毒药物等高警示药品应有明显标示。
(七)按规定给药架补充药品,需调换药品位置时,应告知药房所有人员。
二、药品调配配方前处方审核人应先读懂处方上所有药品的名称、规格和数量,有疑问时不要凭空猜测,可咨询上级药师或电话联系处方医师。
处方审核合格后进入处方调配程序。
(一)调配工作区应安静、整洁,调配人员应精力集中,严格按程序调配处方。
(二)调配好一张处方的药品后再调配下一张处方(以免发生混淆)。
不可因强调速度而忽视调配的准确性。
调配中完成配方的一个步骤前,无特殊情况不可进入下一步骤。
贴服药标签时再次与处方逐一核对。
(三)调剂完毕并核对后方可交发药人,发药人应再次核查,交代清楚用法、用量、注意事项后发给患者,不可相互依赖,麻痹大意。
(四)如果发药人员发现处方调配错误,应将药品退回调配人重新调配。
三、发药(一)确认患者的身份,以确保药品发给相应的患者。
(二)对照处方逐一向患者交待每种药品的使用方法有助于发现并纠正配方及发药的差错。
(三)对理解服药标签有困难的患者或老年人需耐心仔细地说明用法并辅以服药标签。
(四)在发药时确认患者或其家属已了解用药方法。
四、防范差错事故的有效措施(一)制订并公示标准调配操作规程,有助于提醒工作人员在工作中注意操作要点;(二)保证轮流值班人员的数量,禁止长时间连续工作杜绝因疲劳而导致的调配差错;(三)定期召开会议,及时让药房工作人员掌握新药的信息和知识,讨论改进意见和建议及进行工作质量评价;(四)发生差错后,及时分析出现差错的原因,接受关于差错隐患的反馈意见,讨论并提出改进建议,让所有工作人员了解如何避免类似差错发生;(五)合理安排人力资源,工作高峰期适当增加调配人员的数量。
药品差错和接近失误管理制度范本
药品差错和接近失误管理制度范本一、引言药品差错和接近失误是医疗领域中常见的问题,如果不及时有效地管理,可能对患者的健康造成严重影响甚至导致不可逆转的后果。
因此,建立一套科学合理的药品差错和接近失误管理制度是医疗机构必须重视和推行的重要措施。
二、管理目标本制度的目标是通过规范药品使用流程,提高医务人员和药师的工作质量和安全性,减少药品差错和接近失误的发生,并及时、妥善地处理已经发生的药品差错,以防范和减少患者伤害的风险。
三、管理原则1.严格遵循药品管理法规和伦理准则,保证医疗行为的合法性和伦理性。
2.注重药师和医务人员的培训和教育,提高专业素质和技术水平。
3.强调团队合作,加强沟通和协作,减少信息传递环境中的不确定性。
4.建立全面的差错和失误报告机制,鼓励全员参与,及时发现和纠正问题。
四、管理流程1.药品使用规范(1)药品使用必须按照医嘱和规定的剂量进行,禁止未经医师允许或私自增加、减少剂量。
(2)医务人员在使用药品前必须仔细阅读药品说明书或相关资料,了解副作用和注意事项。
(3)药师必须准确核对患者信息,确保将正确的药品发放给患者。
2.药品管理制度(1)建立完善的药品分类和存储管理制度,确保药品的有效性和安全性。
(2)定期检查药品的过期情况,及时清理和处理过期药品。
(3)严禁将药品留在护士站或医生办公室,必须按照规定的流程将药品归还药房。
3.药品差错和接近失误报告与处理(1)药师和医务人员发现药品差错或接近失误时,应立即向上级汇报,并填写相关报告。
(2)药房负责人在接到报告后,应及时调查核实,找出差错的原因并提出改进措施。
(3)对于已经发生的药品差错,药房负责人应及时采取补救措施,并向医务部门和患者说明情况。
(4)针对药品差错和接近失误,药房负责人应组织相关人员进行评估,总结经验教训,提出改进意见。
五、培训和教育(1)定期开展药品差错和接近失误的培训,提高医务人员和药师的意识和技能。
(2)加强对新员工的培训,使其熟悉操作流程和规范要求。
药品调配差错的预防
药品贮存
(1)各药房的药品存放必须有固定的货位。 (2)药品的摆放应有利于调配,按药理作用、剂型系统分
类; (3)只允许受过训练并被授权的人员往药架上摆放药品,
确保药品与药架上的标签严格对应; (4)同品种不同规格的药品分开摆放; (5)包装相似或读音相似的药品分开摆放;
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药品调剂差错事故的预防和处理
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药品调剂差错事故的预防和处理
3 责任心不强
(1)不严格审查处方,见方就发药 (2)处方书写不规则,潦草又不问清楚,凭印象发药,估计发药,最后发 错药。 (3)发药时凭经验,颜色大小相似,摆放相邻, (4)不经医生同意,随意更改处方发药。 (5)把不良情绪带到工作中,发药时,思想不集中
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注意。
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药品调剂差错事故的预 防
四查十对
科别 姓名 年龄
药名 剂型 规格 数量
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药品性状 用法用量
临床诊断
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药品调剂差错事故的预防和处理
发药
(1)认真审方,严格执行四查十对 (2)确认患者的身份,以确保药品发给相应的患者。 (3)对照处方逐一向患者交代每种药的使用方法,可帮助发现并纠正
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药品调剂差错事故的预 防和处理
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药品调剂差错事故的预防和处理
用药差错的界定
(1)由于医生处方差错,而药师没有审核出来,导致的 患者用药差错。
(2)医生处方正确,药师调配处方差错导致患者用药差 错。
(3)医生处方正确,护士执行医嘱错误,导致患者用药差 错。
医院药剂科调剂差错事故管理制度
医院药剂科调剂差错事故管理制度为了保证临床用药安全有效,提高药学部调剂质量,加强岗位责任意识,奖惩分明,特制订本管理制度。
一、差错、事故的分类(一)医疗责任事故1.凡因玩忽职守、擅离岗位,延误发药时间,影响临床及时抢救患者,或不遵守操作规程,将药配错、错发或不懂装懂,主观臆断将错误处方调配,或外用药当内服药,或搞错药物用法、用量、部位,导致病患严重后果者;2.凡因超过中毒剂量或估计药量引起患者严重后果者;3.凡已知是伪劣药品或有规定的禁用药品,仍继续发给患者而引起严重后果者;4.凡借故推诿,拒发急救、急需药物,影响抢救造成严重后果者。
(二)医疗技术事故凡属工作人员已尽职尽责,但因技术水平所限或缺乏基本知识,在药品调配和发放中直接造成严重后果者。
(S)严重差错(一类差错)有下列之一,应认定为严重医疗差错。
1.凡在工作中由于技术或责任原因发生了错误,虽给患者造成一定痛苦,但经积极抢救后患者基本恢复,未造成严重后果者;2.凡属患者用药后可引起严重后果的药物已经发出,由第三者发现而终止,如需皮试药品未做皮试,虽未造成严重后果亦应视为严重差错。
(四)一般医疗差错(二类差错)凡从药房窗口错发的药物,患者一旦误服不会造成痛苦,也不会造成严重后果者(严重后果是指致死、功能障碍等)。
二、差错、事故的登记报告(一)发生差错、事故后,有关责任人应及时进行差错和事故登记并向部门负责人报告,由部门负责人向科主任报告。
(二)部门负责人在接到差错、事故报告后,应根据差错后果的严重程度采取积极有效措施予以弥补和纠正,并分析发生原因,填写“药品调剂差错报告表”上报科主任。
对后果严重、部门内不能化解的调剂差错、事故按《医患争议处理流程》处理。
(三)当患者或护士发现调剂差错时,科室所有员工须立即核对相关处方内容和药品,如果是发错了药品或错发了患者,应立即采取有效措施并上报部门负责人。
(四)差错、事故发生后,有关责任人不得弄虚作假、隐瞒、掩盖事实。
药品调剂差错管理制度模板(三篇)
药品调剂差错管理制度模板管理应急预案差错事故重要的是树立“预防为主”、“安全第一”的思想,增强责任心,增加医疗道德的观念。
其次要严格遵守《药品管理法》的规定,认真执行有关规章和制度,实行岗位责任制。
在处方调配上应执行四查十对。
如发现药品调剂差错,按以下程序报告和处理:1.发现调配差错发生后必须立即向室负责人报告,并由室负责人向科主任报告。
室负责人应调查差错发生经过及原因,分析可能出现的危害程度和处理结果。
2.立即同患者或护士取得联系,根据差错后果的严重程度,分别采取相应的救助措施,如请相关医师帮助救治、到病房或患者家中更换、致歉、随访,取得谅解。
3.应进行彻底的调查并向科主任提交一份”药品调配差错报告”,该报告应包括以下内容:(1)差错的事实;(2)药房是如何发现该差错的;(3)确认差错发生的过程细节;(4)经调查确认导致差错发生的原因;(5)事后对患者的处理;(6)对杜绝再次发生该类差错的建议;(7)该处方的复印件。
4.改进措施(1)室负责人应修订工作流程,以利于防止或减少类似差错的发生。
(2)室负责人应将所发生的重要差错向医疗机构管理部门报告,由医疗机构管理部门协调相关科室,共同杜绝重要差错的发生。
(3)当事人应当端正态度、接受教训,以利改进。
滑县人民医院____年____月____号药品调剂差错管理制度模板(二)为规范药品调剂给药差错管理,提高药品调剂差错的处理效率,特制定本制度。
1.药品调剂给药差错是指在处方调剂过程中发生的过失或错误,并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行为。
因调剂给药差错造成严重不良后果或事故的报告与处理按照《药学部重大药事质量事件报告与处理程序》执行。
2.药品调剂给药差错包括。
发错药、错量(少发、多发、漏发)、发错患者、发出药品存在配伍禁忌(包括十八反、十九畏)、发出过期变质药品或因分装错误导致的发药差错。
3.调剂给药差错分级判定标准:3.1严重差错。
药品调配差错的预防
制定明确的防范措施
(1)制定并公示标准的操作规程,有助于提醒工作人员在工作中注意操作 要点。 (2)及时让工作人员掌握新药的信息。 (3)发生差错后,及时召开讨论会,分析和检查出现差错的原因和改进意 见,杜绝类似差错再次发生。 (4)合理安排人力资源,减少由于疲劳而导致的差错。
药品调剂差错事故的预防和处理
药师在调配药品的过程中,必须做到将正确的药物和准确的数量 发给相应的患者。每个工作人员必须掌握必要的预防措施以减少 和预防调配差错的发生。为减少或预防差错,需遵守下列规则。
药品调剂差错事故的预防和处理
药品贮存 (1)各药房的药品存放必须有固定的货位。 (2)药品的摆放应有利于调配,按药理作用、剂型系统分 类; (3)只允许受过训练并被授权的人员往药架上摆放药品, 确保药品与药架上的标签严格对应; (4)同品种不同规格的药品分开摆放; (5)包装相似或读音相似的药品分开摆放;
药品调剂差错事故的预 防和处理
药品调剂差错事故的预防和处理
用药差错的界定
(1)由于医生处方差错,而药师没有审核出来,导致的 患者用药差错。 (2)医生处方正确,药师调配处方差错导致患者用药差 错。 (3)医生处方正确,护士执行医嘱错误,导致患者用药差 错。 (4)医生处方正确,患者执行医嘱错误,导致患者用药差错。
药品调剂差错事故的预防和处理
出现差错后患者投诉的处理
(1)选择合适的地点 如果投诉即时发生,则要尽快将患者带离现场,以减缓、 转移患者的情绪和注意力,以免造成对其他服务对象 的影响。 (2)选择合适的人员 一般性的投诉,可有主管或同事接待。接待投诉的人必 须有亲和力,要善于沟通,要有一定的经验。
药品调剂差错管理制度范本
药品调剂差错管理制度范本一、引言本制度的目的是为了规范药品调剂过程中的操作流程,减少差错的发生,保障患者用药安全。
所有从事药品调剂工作的人员都应严格遵守本制度,并承担相应的责任。
二、职责分工1. 药房管理员:负责药品的储存、保管和调剂工作,确保药品的正确发放和记录;2. 医生:负责开具药方,并核实患者的用药情况;3. 护士:负责将开具的药方送至药房,并核对药品的发放情况;4. 患者:负责仔细核对所领取的药品名称、数量和用法用量等信息。
三、调剂流程1. 医生开药方1.1 医生应根据患者的病情和用药需要开具药方;1.2 药方应包含患者的姓名、病历号、药品名称、规格、数量、用法用量等信息;1.3 医生签名确认药方的准确性和完整性。
2. 护士送药方至药房2.1 护士应将开具的药方送至药房,并向药房管理员做出记录;2.2 药房管理员核对药方的准确性和完整性,并在药房记录簿中签字确认。
3. 药房管理员调剂药品3.1 药房管理员按照药方的要求,准确调剂相应的药品;3.2 药房管理员应认真核对药品的名称、规格、数量和用法用量等信息,并在药品瓶上签字确认;3.3 药房管理员将调剂好的药品收入特定的药盒或袋中,并标明患者的姓名和病历号等信息。
四、差错预防和处理1. 药房管理员在调剂过程中发现差错,应立即停止操作,并向上级汇报;2. 发现差错后,应将药品及相关记录进行保留,以便追溯差错原因;3. 药房管理员应及时通知医生和护士,协助查找差错原因,并共同制定纠正措施;4. 已发放给患者的错误药品,应立即予以回收,并告知患者原因及处理结果;5. 对于因药品调剂差错造成的医疗事故,应按照相关法规进行处理,并严格追究责任。
五、培训和资质要求1. 所有从事药品调剂工作的人员,应具备相关专业知识和技能,并定期接受培训;2. 药房管理员应持有医师执业资格,并参加药学类培训;3. 医生和护士应熟悉药品的使用原则和剂量计算方法,并不断更新医药知识。
药房调剂差错防范培训记录文本
药房调剂差错防范培训记录时间:地点:人员:主持人:内容:药品调剂差错会影响患者对卫生服务系统的信任,增加医疗费用。
产生的原因是多因素的,如知识缺乏、行为不规范、精神不集中、系统的缺陷或缺乏等。
熟练与非熟练的工作人员均可产生差错,涉及药师、医师、护士、辅助人员(如药房技要认员)、行政管理人员、药品制造商,以及患者和他们的监护人等。
防止药品调剂差错,保证患者安全、合理用药是每个医务工作者应思考和关注的问题。
药品调剂差错及防范措施分析如下。
1 调剂差错的原因分析调剂差错的原因有多种,如药品名称不对或规格、数量不符及医师处方错误,药师把关不严发错药品,护士核对有误或配药时加错药品,一些患者及家属对药品包装上的用法与用量写法、理解有误造成严得后果,而药品外包装相似也是造成差错的主要原因。
调剂差错不但会给患者及其家属造成身心损害,同时也会影响到责任者本人,必须引起高度重视。
药剂人员加强处方管理,提高自身综合素质是协助临床提高用药水平的一项重要措施。
1.1 处方中部分药名易混淆1.2 颜色相似在同规格注射液中,丹参、曲克芦丁,特别是一些无色液体制剂,如柴胡、安痛定、硫酸庆大霉素等很容易混杂,所以发类似药品时务必打开盒盖检查,同时应注意保持针剂外包装盒完好,避免混杂其他药品,检查药品数量。
护士在领取药品时应认真核对,配药时更应再次审核,防止差错发生。
1.3 包装相似由于外观包装,或一个厂的系列产品其及药物名称的书写十分相似。
虽然有些是同类药品,但在摆放时须分开放置。
1.4 有的药品包装具有特殊性如:白内停滴眼剂、利福平滴眼剂等,内附药片或药粉,须先溶解然后滴眼。
发药时应特别交代清楚。
有的患者就不懂将药物溶于滴眼液中,只用不含药物的溶剂滴眼,这样既达不到局部用药的目的,又无治疗作用。
1.5 有特殊用法的药物需特别说明如:高锰酸钾的水溶液浓度过高会烧伤黏膜,它用于坐浴的有效浓度是0.102%,每天坐浴1次~2次,有的患者加入的水偏少,而且每日内坐浴次数过多,导致外阴灼伤。
2024年药品调剂差错管理制度(四篇)
2024年药品调剂差错管理制度为提高调剂部门科学管理水平,保障患者用药安全,根据《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》和《医疗事故处理条例》,特制定本制度。
1.药品调剂差错是指在处方调剂过程中发生的违反操作规程的行为或过失错误,并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行为;事故为已造成患者人身损害等不良后果的不良行为。
2.药品调剂差错可分为内部差错和发出差错:⑴内部差错:在药品调剂过程中发生的,被本人或科内其他人员发现后,及时更正,未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者未使用前追回的;⑵发出差错包括以下情况:①外部发现的发错药、错量(少发、多发、漏发)、发错患者、配伍禁忌(包括“十八反、十九畏”)和过期变质,不论患者使用与否,或内部发现而患者已用药的(未造成事故);②分装药品。
商品标签与内装药品不符的;数量不对而发给患者的;③计价或审核错误,造成患者或医院经济损失的。
3.差错事故分级判定标准:⑴事故:配、发错药品,已用于患者,造成人身损害的。
⑵严重差错:①配、发错药品,已用于患者,未造成人身损害的;②药品过期失效、发霉、变质者,已发用于患者,未造成人身损害的;③分装药品错误,已发用于患者,未造成人身损害的。
⑶一般差错:①配、发错药品,及时发现追回而未用于患者的;②不按处方发药,多发或少发,经查出的;③违反相关制度、规范、常规等,未造成严重后果的。
4.调剂差错的预防。
调剂处方严格遵循处方管理办法、岗位操作规程及“药品调配差错防范预案”。
5.调剂差错的报告及处理⑴药品调剂差错的当事人,在获知差错发生后,必须立即核对相关的处方和药品,查找取药者,并立即向所在部门负责人报告。
发现调剂差错的非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告。
⑵部门负责人必须及时调查并填写《差错事故登记表》,一般差错每月汇总上报科主任,严重差错立即报告科主任,造成事故的立即报告科主任并按医院有关规定上报主管部门。
用药差错预案范文模板
一、预案背景为有效预防和减少用药差错事件的发生,保障患者用药安全,提高医疗质量,特制定本预案。
二、预案目标1. 建立健全用药差错预防体系,降低用药差错发生率。
2. 提高医护人员用药安全意识,规范用药操作流程。
3. 保障患者用药安全,提高患者满意度。
三、组织机构1. 成立用药差错应急处理领导小组,负责预案的组织实施和监督。
2. 设立用药差错应急处理小组,负责具体事件的处理和协调。
四、用药差错预防措施1. 严格执行查对制度:- 医嘱查对:核对医嘱内容、患者信息、药物名称、剂量、给药途径等。
- 药品查对:核对药品名称、规格、批号、有效期、用法用量等。
- 输液查对:核对输液瓶标签、药物名称、剂量、给药途径等。
2. 加强用药教育:- 定期开展用药安全知识培训,提高医护人员用药安全意识。
- 对患者进行用药指导,告知药物用法、用量、注意事项等。
3. 规范操作流程:- 严格执行无菌操作规程,防止交叉感染。
- 严格执行药物配制、分发、使用等操作流程。
4. 完善信息系统:- 建立健全用药信息系统,实现医嘱、药品、患者信息的互联互通。
- 利用信息系统对用药过程进行实时监控,及时发现并纠正差错。
五、用药差错应急处理程序1. 发现用药差错:- 立即停止用药,保留药物、输液器等物品。
- 向用药差错应急处理小组报告,说明差错情况。
2. 初步处理:- 评估患者病情,必要时采取急救措施。
- 通知患者家属,告知用药差错情况。
3. 调查分析:- 对用药差错原因进行调查分析,查找问题根源。
- 制定整改措施,防止类似差错再次发生。
4. 报告处理:- 向医院领导、相关部门报告用药差错情况。
- 按照规定程序进行上报。
5. 总结反馈:- 对用药差错事件进行总结,分析原因,提出改进措施。
- 将总结报告报送用药差错应急处理领导小组。
六、预案实施与监督1. 本预案由用药差错应急处理领导小组负责组织实施。
2. 各部门应按照预案要求,落实各项预防措施。
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工作行为规范系列
药房药品调配差错事故预
防规范
(标准、完整、实用、可修改)
编号:FS-QG-11649药房药品调配差错事故预防规范Pharmacy Drug Dispensing Error Prevention Regulations
说明:为规范化、制度化和统一化作业行为,使人员管理工作有章可循,提高工作效率和责任感、归属感,特此编写。
药房药品调配差错事故预防规范
1.药品贮存
1.1各药房的药品存放必须有固定的货位。
货位可按药品名称汉语拼音首字母的顺序或药理作用系统分类,以利于调配。
1.2相同药品不同厂家、不同规格的应间隔存放。
1.3包装相似或名称相似的药品应间隔存放。
1.4药品货位和盛药品的容器应有标签注明药品名称和规格。
1.5只允许受过培训和训练的人员给药架补充药品,其他人员未经许可不得参与药品补充药品。
2.药品调配
配方前先读懂处方上所有药品的名称、规格和数量,有
疑问时不要凭空猜测,可咨询上级药师或电话联系处方医师。
2.1调配好一个处方的药品后再调配下一个处方(以免发生混淆)。
不可因强调速度而忽视调配的准确性。
调配中完成配方的一个步骤前,无特殊情况不可进入下一步骤。
贴服药标签时再次与处方逐一核对。
2.2调配人调剂完毕应核对后交发药人,发药人应仔细检查调配好的药品后再发给患者,不可相互依赖,麻痹大意。
2.3如果处方调配错误,应将药品退回调配人,以示提醒。
3.发药
1)确认患者的身份,以确保药品发给相应的患者。
2)对照处方逐一向患者交待每种药的使用方法,可帮助发现并纠正配方及发药差错。
3)对理解服药标签有困难的患者或老年人,需耐心仔细地说明用法并辅以服药标签。
4)在咨询服务中确认患者/家属已了解用药方法。
4.药房管理的有效措施
1)制订并公示标准调配操作规程,有助于提醒工作人员
在工作中注意操作要点;
2)保证轮流值班人员的数量,减少由于疲劳而导致的调配差错;
3)及时让工作人员掌握药房中新药的信息;
4)发生差错后,分析和检讨出现差错的原因,及时让所有工作人员了解如何避免类似差错发生;
5)定期召开工作人员会议,接受关于差错隐患的反馈意见,讨论提出改进建议。
6)合理安排人力资源,工作高峰时适当增加调配人员。
管理工作应安排在非高峰时间。
4.药房管理
4.1药房所有药师都应在工作高峰时参加调剂工作,负有管理责任的员工(室主任、主管)应将管理性工作安排在非工作高峰时间。
4.2调剂室主管应经常提醒工作人员在调剂过程中的注意事项和工作要点。
4.2.1关键:你仔细审核处方了吗你澄清所有模棱两可的问题了吗收费正确吗你正确进行处方确认了吗你在处方
上签字了吗
4.2.2调配:你仔细阅读处方了吗你核对处方和药品上的标签了吗你已正确调配所有的药品了吗你给药品贴上正确的标签了吗你对处方做最后的核对了吗你在处方签字了吗
4.2.3发药:你核对处方上的各个项目了吗你核对处方和药品上的标签了吗你确认患者的姓名和详细情况了吗你给患者进行用药指导了吗你在处方上签字了吗
4.3保证值班人员的数量,禁止12小时以上的连续工作,杜绝因疲劳而导致的配方差错。
4.4定期召开工作人员会议,发布信息并接受工作人员的意见和建议,进行工作质量评价。
4.5及时让药房工作人员掌握新药信息和知识。
4.6定期对调配药品的工作流程进行审核和修订。
5.差错事故的处理和报告
5.1严格按照《药品差错事故管理制度》进行处理和报告。
5.2发生差错事故的药房主管应调查差错事故的经过和
原因,应重点关注如下问题:药房是如何发现该差错的;确认差错发生的过程细节;确认导致差错发生的原因;事后对患者的处理;对杜绝再次发生该类差错的建议;发生差错的处方复印件。
药师在调配药品的过程中,必须做到将正确的药物和准确的数量发给相应的患者。
每个工作人员必须掌握必要的预防措施以减少和预防调配差错的发生。
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