冠心病介入手术风险评估

冠心病介入手术患者风险评估

患者 PCI 相关的风险主要来源于手术本身的风险以及围术期用药所带来的风险。前者包括术中各种并发症，如血管急性闭塞、冠脉穿孔、支架脱落、外周血管损伤及栓塞等；后者主要包括过敏、肾损害以及出血等。这些风险发生的概率主要与患者的基本情况和基础疾病以及冠脉病变的解剖特点有关，当然与术者的判断、操作以及围术期的处理也有一定关系。在进行介入治疗前，不仅仅要考虑手术的适应证以及患者可能的获益，同时也要对手术风险有充分的估计，仔细复习患者的病史以及冠脉造影影像是进行全面风险评估的基础。

1．患者基本情况及基础疾病因素

( 1)年龄年龄超过 75 岁是高并发症的发生率一项主要的临床因素。在 80 岁以上患者中，尽管大多数的介入治疗方法都是适用的，但介入与非介入血运重建治疗的风险均明显增加。在接受 PCI 治疗的 80岁以上的患者中，更多地合并心肌梗死、左室收缩功能不全及心力衰竭。在支架时代，与80 岁以下患者相比较，80 岁以上患者院内及长期死亡率、血管及出血并发症增加，但手术成功率及再狭窄率无明显差异。一项比较不稳定型心绞痛及非 5T 段抬高性心肌梗死患者早期介入及早期保守治疗的研究发现，对于年龄大于65 岁的老年患者而言，早期介入治

疗可以使 6 个月时的死亡及心肌梗死的绝对风险降低 4.8％，相对风险降低 39％。而事后分析发现，对于年龄大于 75岁的患者而言，早期介入治疗可以使 6 个月时的死亡及心肌梗死的绝对风险降低 10.8％，相对风险降低 56％。但与保守治疗相比，介入治疗明显增加出血的风险(16.6%VS6.硏，P=0. 009)。评价阿昔单抗与支架或球囊在ST 段抬高性心肌梗死介入治疗降低晚期并发症的 CADILLAC 研究结果显示，无论是否使用阿昔单抗， 1 年死亡率随年龄增加而增加：小于 55 岁者为 1.6%, 55-65岁为 2.1%, 65〜75 岁为 7.1%，而 75 岁以上为 1l%( P<0.0001). 1 年时卒中及主要出血的发生率在老年人中也明显增加。在老年患者中使用阿昔单抗被证实是安全的，但并不能获益。与单纯球囊扩张相比，常规支架置人可以降低1年靶血管重建率(7.0% VS17.6%, PV0.0001)及亚急性及急性血栓发生率

(0VS2.2%, P=0.005)o有人认为，如果更多的老年患者入选到研究中，使用支架及血小板糖蛋白U b/川a受体拮抗剂的危险/获益比可能会增加。因此，在准备对老年患者进行介入治疗时，一定要考虑到高并发症及出血的风险。

(2)性别与男性相比，接受PCI 的女性患者更倾向于高龄、更多地合并高血压、糖尿病、

高脂血症以及其他共患疾病。同时，女性患者更多地表现为不稳定型心绞痛及更高级别的心功能分级（NYHA川或W级）。尽管女性患者总体危险性较高，但其冠脉病变的程度与男性相似或轻于男性。另外，尽管女性患者多支病变少于男性，左室收缩功能高于男性，但心力衰竭比例高于男性，这主要与女性患者更多地合并左室舒张功能不全有关。

早期的报道提示女性患者手术成功率较低，而以后的研究发现无论是造影结果还是术后心肌梗死及急诊搭桥手术的比率均无明显性别差异。几项大规模的注册研究结果显示，女性患者的院内死亡率明显高于男性患者。而且，即使校正了女性患者基线的高危因素，女性本身仍然是 PTCA 术后急性期死亡率增加的独立的危险因素。有人认为血管内径小以及高血压心脏病是女性患者术后死亡率增加的可能机制。尽管有些研究提示在校正了体表面积后女性不再是独立的危险因素，但体表面积的影响尚未在大规模的研究中进行评估。女性患者高的血管并发症、冠脉撕裂及穿孔发生率被认为与血管床小有关。血管内超声检查发现，在校正了体表面积后，斑块的形态以及管腔的内径不存在明显的性别差异，提示血管大小的差异是引起男女性别间早期及晚期预后差异的主要因素。还有人认为，女性患者由于更多地合并左室肥厚，在 PTCA 过程中对容量转移及一过性缺血的耐受性差。另外，无论是男性还是女性，心力衰竭都被认为是术后死亡率高的独立的预测指标。

与男性相比，女性患者出血及血管并发症的发生率较高。这种高的并发症发生率可以通过使用较小的鞘管、早期拔除鞘管、使用经体重调整的肝素：剂量及相对弱的抗凝强度得以改善。在女性患者中使用血小板U b/川a受体拮抗剂并不增加主要出血的风险。与昔通肝素相比，在择期PCI 中直接凝血酶抑制剂比伐卢定可以减少男女性术中出血（中度出血）的危险。

（ 3）心脏功能患者心脏的功能主要体现在症状和客观检查两个方面，前者主要是 NYHA 心功能分级，后者则体现为左室射血分数。二者并不平行，原因众多，但是在某种程度上是因为后者主要反映心脏的收缩功能，而即使收缩功能正常。如果患者有严重的舒张功能不全的话，也会有心功能不全的症状。无论是以NYHA 心功能分级判断还是以 LVEF 判断，心功能受损的患者，发生严重心脏事件的风险更高，预后更差，因此更能够从积极的介入治疗中获益。同时，这部分患者接受介入治疗后，无论是近期（ 30天内或出院前）、中期（ 6个月）还是远期

(1年以上)，无论是在PTCA时代还是目前DES广泛应用的时代，其预后都较无心功能受损的患者更差。因此，在术前对患者心功能状态准确的判断是非常重要的。对于某些

心功能不全的患者，外科手术可能是比PCI 更好的选择。

(4)糖尿病在TIMI- II B研究中，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者死亡率明显增加：6周时为11.6%VS4.7%, 1年时为18%VS6.7%,3年时为21.6%VS9.6^。首次心肌梗死的糖尿病患者随机接受早期介入治疗的 42天死亡率为 14.8％，而随机接受保守治疗的42天死亡率为4.2% (PvO.001)。糖尿病患者接受溶栓治疗后早期介入治疗获益很少。NHLBI 注册研究显示，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者 1 年时的死亡率及血运重建率明显增加。因此，对这部分患者的介入治疗应基于临床需要以及缺血的危险分层。

流行病学研究、随机研究以及荟萃分析已经显示出药物洗脱支架与金属裸支架相比在降低晚期再次血运重建方面的优势。然而，CARDIA 研究显示，与CABG 组相比，DES 组再次血运重建的风险增加，不过在死亡、非致死性 MI 和卒中方面两组之间无统计学差异，提示对于糖尿病合并多支血管病变，应用DES 进行PCI 是一种可以选择的治疗。早期的研究结果提示，如果糖尿病患者的糖化 HbAle 保持在7%以下，则糖尿病患者的PCI远期预后与非糖尿病患者相似。对糖尿病患者合并的其他危险因素特别是血脂异常的控制也可以改善远期预后。因此， PCI 后对血糖的控制及二级预防至关重要。

( 5)肾功能肾功能不全与冠心病介入治疗的关系主要体现在以下两个方面：①肾功能不全是冠心病患者预后不良的重要预测因素，对于NSTEACS患者，

存在肾功能不全是早期介入的指征之一；②肾功能不全的患者介人术中术后并发症风险更高。这些并发症包括支架内血栓、出血事件以及对比剂肾病等。肾功能不全的ACS患者全因死亡的风险比(包括心血管死亡)随肾功能受损程度的加重从1.2升至5.1[以GFR>60ml/ (min • 1.73m2为1.0],而任何程度的肾功能不全患者其发生心血管疾病以及心脏事件的风险均高于肾功能正常者。这与肾功能不全患者同时大多具有心血管疾病的危险因素，并且肾功能不全可导致炎症状态、高同型半胱氨酸血症以及凝血系统的激活有关。肾功能不全是出血的重要预测因素，其主要出血事件的风险比达到1.53，而出血并发症会导致死亡率增加。另外，对于肾功能不全的患者，特别是 GFR<30ml/ (min • 1.73m2者，NSTEACS所需要应用的许多药物，包括抗栓塞药物必须调整剂量甚至禁用。CCr 测量或eGFR所发现

的不同程度肾功能不全患者远多于仅根据血肌酐水平诊断的肾功能障碍，因此建议拟行冠脉介入治疗的患者，术前常规计算eGFR。

（6）合并疾病对于患者的合并疾病对患者生命的影响以及与冠脉介人治疗的相互关系，也需要进行充分的考虑。如是否存在更严重影响预后的疾病（如恶性肿瘤），