2型糖尿病病历模板

入院记录

姓名XXX籍贯XX省X X 县（市

）

性别X性住址XXX

年龄X岁工作单位XXX

婚姻X婚入院日期2012年01月18日17:00时

民族X族病史采集日期2012年01月18日17:00时

职业XX病史陈述者本人可靠程度: 可靠

过敏史XXX记录日期2010年01月05日17:30时

主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年

现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重

由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l ，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/I ，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。

既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认

有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。

个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。

家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。

体格检查

T : 37C P : 80 次/ 分R : 16 次/ 分BP : 165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水

肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反

射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。

口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。

心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100 次/ 分，律齐，心音强度正常，

A2>P2,无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率100

次/ 分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。

全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy 征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音 4 次/ 分。无气过水音及

金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力 5 级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，Babinski 征、Oppenheim 征、Chaddock 征、Gordon 征未引出，Kernig ，Brudzinski 征阴性。

检验及其他检查

11-06-08 ：尿常规微混浊葡萄糖4+ 蛋白3+ 。11-06-09 ：空腹血糖11.51mmol/l ，总蛋白54.2mmol/l ，白蛋白30.3 mmol/l ，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l ，CHO7.88 mmol/l ，随机血糖30mmol/l 以上

入院诊断：1. 2型糖尿病

医师签名：XXX

48 小时主治医师查房诊断： 2 型糖尿病

主治医师签名：XXX

2012-1-19

2012-1-18 首次病程记录

一、病例特点：

1、患者姓名：吴祖春，男，67 岁。因“多饮、多食、多尿伴消瘦二十年”入院。

2、病史要点：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由

90公斤渐降至70 公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l ，总蛋白54.2mmol/l ，白蛋白30.3 mmol/l ，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l ，CHO7.88 mmol/l ，随机血糖30mmol/l 以上，改用胰岛素降糖，患者夜眠差，情绪激动，大声喊叫，建议家属住院监控血糖，调整用药。患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。

3、既往史：患者平素体质一般，有高血压史20 余年，未规律服药治疗，结肠癌手术史三年，四月前脑梗塞及左股骨颈骨折史，遗留口齿含糊及左下肢畸形，否认药物过敏史，无急慢性传染病史。

4、查体：T37C ,P80次/分，BP175/80 mmHg神志清，精神可，消瘦貌，查体合作，对答切题，浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染，瞳孔等大，光反射存在，心律齐78 次/ 分，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，腹无压痛，下腹正中见10cm手术疤痕，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，

肠鸣音不活跃。四肢肌力 5 级，四肢肌张力正常。双下肢无水肿，病理征未引出。

5、辅助检查11-06-08 ：尿常规微混浊葡萄糖4+ 蛋白3+ 。1 1 -06-09 ：空腹血糖

11.51mmol/l ，总蛋白54.2mmol/l ，白蛋白30.3 mmol/l ，BUN15mmol/l ，Crea259umol/l ，CHO7.88 mmol/l ，随机血糖30mmol/l 以上

二、诊断及诊断依据：

诊断： 2 型糖尿病

诊断依据：（1）病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90 公斤渐降至70 公斤，现约50 公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。昨测空腹血糖11.51mmol/l ，随机血糖30mmol/l

以上，改用胰岛素降糖。糖尿病诊断存在。

三、鉴别诊断：

1 、1 型糖尿病：青年多发，起病较急、进展快，病情重，易出现酮症酸中毒。

2、甲亢：患者虽有多食、消瘦，怕热、多汗病史，但无多饮、多尿及血糖明显升高等症状。实验室检查可鉴别。