(完整版)颈椎间盘突出中医病历模板
颈椎间盘突出症病历
颈椎间盘突出症病历
病例：
患者男性，45岁，IT行业工作者，因长期伏案工作，近年来出现颈部疼痛、僵硬及活动受限等症状。
近一个月来，患者症状加重，并伴有右上肢放射痛和麻木感。
患者在本地医院进行颈椎X光和MRI检查，结果显示颈椎间盘突出症。
为求进一步治疗，患者前来就诊。
查体：
1.颈部肌肉紧张，活动受限，颈部生理曲度消失。
2.右上肢感觉减退，拇指、食指、中指和无名指麻木感。
3.右臂丛神经牵拉试验阳性。
4.椎间孔压缩试验阳性。
诊断：
根据患者的病史、症状、体征及影像学检查，诊断为颈椎间盘突出症。
治疗：
1.颈椎牵引：采用颌枕带牵引，每次30分钟，每日2次。
牵引角度为头颈部前屈15-30度。
2.药物治疗：给予非甾体抗炎药缓解疼痛，同时给予神经营养药物促进神经恢复。
3.物理治疗：采用高频电疗、磁疗等物理治疗手段，缓解疼痛和促进神经功能恢复。
4.针灸治疗：在中医辨证论治的基础上，选取颈部穴位进行针灸治疗，以疏通经络、调和气血。
5.康复训练：指导患者进行颈部肌肉锻炼和关节活动，增强颈部肌肉力量和灵活性。
同时进行上肢肌肉力量训练，促进上肢功能恢复。
6.日常生活中注意姿势正确，避免长时间低头工作，定时休息和做颈部运动。
随访：
经过一个疗程（10天）的治疗后，患者颈部疼痛、僵硬及活动受限等症状明显缓解。
右上肢放射痛和麻木感也有所减轻。
继续治疗一个疗程后，患者症状进一步改善。
在随后的随访中，患者自述病情得到明显改善，生活质量得到提高。
颈椎病中医病历模板
颈椎病中医病历模板
患者姓名，李XX 性别，女年龄，58岁职业，教师住址，XX市XX区XX 路XX号联系电话，XXXXXXXXXXX。
主诉，颈部疼痛、僵硬，头晕目眩，手指麻木，活动受限。
现病史，患者自述颈部疼痛、僵硬已有5年时间，近期加重，伴有头晕目眩，手指麻木，活动受限，就诊于我院门诊。
既往史，高血压病史10年，长期口服降压药物控制，否认其他疾病史。
个人史，无特殊。
家族史，否认遗传病史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，体温36.5℃，血压
140/90mmHg，心率80次/分。
颈椎生理曲度减少，颈部肌肉紧张，叩击颈椎棘突有明显疼痛，颈椎生理活动受限，双上肢肌力正常，双下肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查，颈椎正侧位片示颈椎生理曲度减少，C4～C7椎间盘水肿，C5/C6椎间盘突出，颈椎生理活动受限。
中医辨证，辨证为风寒湿痹阻络，气血不畅。
中医诊断，颈椎病。
治疗原则，祛风除湿，活血通络。
治疗方案，针刺配合中药熏洗。
处方，逍遥散加减。
医嘱，1.避免颈部受凉，保持颈部温暖。
2.避免长时间低头工作，避免长时间保持一个姿势。
3.避免剧烈运动，避免颈部受伤。
4.遵医嘱用药，定期复诊。
随访，患者颈部疼痛、僵硬明显缓解，头晕目眩、手指麻木症状减轻，活动明显改善。
注意事项，患者需定期复诊，避免劳累，保持心情舒畅，避免受凉。
颈椎间盘突出病例模板
颈椎间盘突出病例模板(总4页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除颈椎病病例模板主诉：颈肩部及右上肢疼痛10年余，加重半月。
现病史：患者于10年前晨起后出现右前臂疼痛逐渐发展到上臂、颈肩部，背伸及向右旋转时症状加重，且向右上肢放射，患者曾口服药物治疗，症状有所缓解，半月前因劳累出现颈肩部疼痛，自服药物（具体药物不详）效果不佳，患者为做进一步的治疗，遂来我院就诊，以“颈椎病”为诊断收住我科治疗，入院时见神志清，精神可，自发病来饮食、睡眠可，大小便正常。
既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病接触史。
无重大外伤、手术、输血及中毒史，否认有其他药物及食物过敏史。
个人婚育家族史：生于原籍，生活环境可，无长期外地居住史，否认到过疫区，已婚，否认家族中有遗传性疾病史。
体格检查体温（T）℃脉搏（P）68次/分呼吸（R）17次/分血压（BP）124/74mmhg发育正常，营养中等，神志清，精神可，言语清，面色红润，表情自若，舌质淡，苔薄，脉细弱，自由体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颅正常无畸形，颈部触之少僵硬，颈动脉无异常搏动，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺触诊不肿大，胸廓正常无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧1cm处，心率：68次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，触之软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无压痛及叩击痛，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，前后二阴未查。
专科检查: 颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，活动受限，触之颈4-7棘突右侧有压痛，且向右上肢放射，右侧臂丛神经牵拉（＋），右侧椎间孔挤压试验（—），扣顶试验（+），屈颈试验（—），双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射存在，双手霍氏征（—），上肢肌力可。
双侧上肢皮肤感觉正常。
颈椎间盘突出 中病历模板
XXX入院记录科别：中医科病房：床号：住院号：13469中医科住院病历第 1 次过敏史：无XXX病历续页姓名：XXX 性别：女年龄：45岁床号：住院号：13469XXX病历续页姓名：XXX 性别：女年龄：45岁床号：住院号：134692018年3月12日11:20 首次病程记录病例特点：患者,XXX，女，45岁，以“颈项部疼痛20天，加重4天”为主诉于2018年3月12日10:45入院。
患者20天前无明显诱因出现颈项部疼痛，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发，就诊于XXX，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，未曾治疗，4天来，患者上述症状逐渐加重，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。
刻下：颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样感，舌质红，苔白，脉细数。
既往史：既往体健，查体：BP 120/65mmHg，神志清，精神可。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，双侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，两耳及鼻无畸形，无异常分泌物。
舌体居中，扁桃体无肿大。
气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，心肺听诊正常，腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块。
肝脾肋下未触及。
专科检查:颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（+），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－）。
初步诊断:中医：项痹(气滞血瘀证) 西医：1、颈椎间盘突出症。
中医诊断依据：患者以“颈项部疼痛20天，加重4天”为主症入院，属中医“项痹”范畴。
中年女患，结合“舌质红，苔白，脉细数，符合中医“气滞血瘀”。
中医鉴别诊断：1、肌痹症：本病好发于20-50岁的女性，其证候是颈部、肩部、背部、腰部、髋部均疼痛。
自觉晨起关节僵硬，并伴畏寒、少汗等症，有交替性腹泻、便秘。
中医颈椎病的住院病历首程
中医颈椎病的住院病历首程姓名：XXX住院号：.08.22 11:20首次病程记录患者XXX，男，49岁，以“颈项疼痛伴头晕1年”为主诉，经门诊诊查后以“颈椎病”为诊断收住入院。
1年前劳累后出现颈项部僵硬疼痛，伴发头晕，经治（具体不详）症状无好转，呈进行性加重，今求治我院，门诊检查后以“颈椎病”收入我科。
现症见：颈项部僵硬疼痛伴头晕，无恶心呕吐，无肢体障碍，无法自主站立、行走。
患病以来，精神欠佳，食欲减少，睡眠差，二便可，体重无明显改变。
专科检查：颈项部僵硬，活动不利，转动头项时候可诱发头晕；颈椎3-4、4- 5椎间及椎旁压痛（+），屈颈试验（+），压顶叩顶试验（+），双侧臂丛神经牵拉试验（-）。
辅助搜检：颈椎MRI示：颈椎骨质增生，C3-C7椎间盘突出（2011.09.30信阳市肿瘤病院）。
中医辨病辨证依据及鉴别诊断：1、患者男，49岁，以“颈项痛苦悲伤伴头晕1年”为主诉出院，故中医诊断为“项痹病”。
2、“劳则气耗”，患者从事体力劳动，真气耗衰，气为血之帅，气血则不能行血，以致血行缓慢，瘀滞脉中，不通而痛，而为“气虚血瘀”之证。
3、气不足以行血，故动则痛剧；神疲乏力，面色晄白，语声低怯，舌质暗，苔薄白，脉象沉涩，亦为“气虚血瘀”之象。
4、本病与中医骨痹可鉴别：骨痹属五体痹之一，好发于满身诸大关节，发于中枢关节者可见颈项部痛苦悲伤，从主症能够区分。
西医诊断依据及鉴别诊断：1、患者劳累后出现颈项部僵硬疼痛，既往无类- 1 -姓名：XXX住院号：似病史。
2、专科搜检见颈项部僵硬，举动不利，转动头项时候可诱发头晕；颈椎3-4、4-5椎间及椎旁压痛（+），屈颈试验（+），压顶叩顶试验（+），双侧臂丛神经牵拉试验（-）。
3、辅助搜检：颈椎MRI示：颈椎骨质增生，C3-C7椎间盘突出（2011.09.30信阳市肿瘤病院）。
按照病史及现症状，专科搜检及辅助搜检，本病西医诊断为“颈椎病”。
4、本病应与“落枕”相鉴别，二者均于姿势不妥时急性起病，但“落枕”无头晕症状及体征，联合颈椎CT搜检，二者易于鉴别。
颈椎病的病历模板范文
颈椎病的病历模板范文# 颈椎病病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如：办公室白领、出租车司机等，简单描述与颈椎可能相关的职业特点]二、主诉。
“大夫啊，我这脖子啊，就跟不是自己的似的，老疼了，还时不时地感觉头晕乎乎的，就像脑袋里在刮小旋风一样。
而且有时候胳膊也跟着麻，就像有小蚂蚁在爬，可难受了，这情况都有一段时间啦。
”三、现病史。
患者自述大概在[X]个月/年前，开始感觉颈部有些轻微的不适，当时没太当回事儿，以为就是累着了，休息休息就好了。
可是呢，这脖子的问题不但没好，还越来越严重了。
现在啊，每天早上起来脖子就发僵，得慢慢活动一会儿才能稍微好转。
白天只要稍微坐久一点或者看一会儿手机、电脑，脖子就疼得厉害，就像被人狠狠掐住了一样。
头晕的情况也是说来就来，有时候正走着路呢，突然就晕一下，感觉要摔倒似的，可吓人了。
那胳膊麻也是，就跟触电似的，麻起来的时候连东西都拿不稳。
这期间自己也试过贴膏药啊，揉一揉啊，可是就只能舒服一小会儿，过不了多久又不行了。
而且最近感觉这情况还影响睡眠了，晚上翻来覆去的，怎么躺都觉得脖子不得劲儿，整个人都没精神了。
四、既往史。
患者既往身体还算可以，就是以前偶尔会有个头疼脑热的，吃点药就好了。
没有什么重大疾病史，像心脏病、糖尿病这些都没有。
不过啊，患者说自己工作的性质，老是低着头，不是对着电脑打字，就是看文件啥的，一忙起来就几个小时不带动弹的。
平时休息的时候呢，也比较喜欢窝在沙发上玩手机，一玩就是大半天。
五、体格检查。
1. 颈部检查。
望诊：患者颈部肌肉紧张，双侧肌肉似乎有一些不对称，左侧看起来比右侧要更紧张一些。
颈椎生理曲度变直，不像正常的那种向前的优美弧度了，就像一根笔直的木棍。
触诊：在颈椎棘突及两侧肌肉附着点有明显压痛，尤其是在第[具体颈椎节段]的位置，一按患者就“嘶嘶”地吸气，疼得不行。
肌肉摸起来也是硬邦邦的，像石头一样。
活动度检查：颈椎前屈、后伸、侧屈和旋转都受到了限制。
颈椎间盘突出的病历
颈椎间盘突出病历
病例一：
患者：XXX，男性，48岁，公司职员
入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：颈部疼痛伴右上肢放射痛一周，加重2天。
现病史：患者一周前无明显诱因出现颈部疼痛，伴右上肢放射痛，尤以夜间为甚，影响睡眠。
患者曾自行贴敷膏药，症状稍有缓解，但2天前疼痛突然加重，难以忍受。
患者自发病以来，精神、饮食、睡眠可，大小便正常。
体查：颈部活动受限，C4-5棘间及右侧压痛明显，右上肢放射痛，肌力及感觉无明显异常。
影像学检查：颈椎X线片示颈椎生理曲度变直，C4-5间隙稍变窄；CT示C4-5间盘突出。
初步诊断：颈椎间盘突出（C4-5）
病例二：
患者：XXX，女性，56岁，退休工人
入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：头晕、头痛、颈部不适2月余。
现病史：患者2月前无明显诱因出现头晕、头痛、颈部不适，伴有左上肢麻木。
患者在当地诊所接受针灸治疗，症状有所缓解，但未完全消失。
近一周来，症状加重，影响日常生活。
体查：血压正常。
颈部活动受限，C5-6棘间及左侧压痛明显。
左上肢放射痛，前臂桡侧皮肤感觉减弱。
肱二、三头肌腱反射正常。
影像学检查：颈椎X线片示颈椎生理曲度变直，C5-6间隙略变窄；MRI示C5-6间盘突出，压迫脊髓。
初步诊断：颈椎间盘突出（C5-6）。
颈椎间盘突出病历范文
颈椎间盘突出病历范文
病人姓名:______ 性别:______ 年龄:______ 职业:______
主诉:______
现病史:患者自____年____月____日起出现______(如颈部疼痛、肩部酸痛等症状),于____年____月____日到我院就诊。
既往史:______(是否有相关疾病史、手术史、外伤史等)
个人史:______(生活方式、嗜好等)
体格检查:
一般情况:______(体温、血压、脉搏等)
神经系统检查:______(颈部活动受限情况、肌力、感觉、反射等)
其他系统检查:______
辅助检查:
线检查:______
/检查:______
其他检查:______
诊断:颈椎间盘突出症
治疗:
1.药物治疗:______(止痛、消炎、营养神经等药物)
2.物理治疗:______(牵引、推拿、电疗等)
3.手术治疗:______(适应症、手术方式等)
4.其他治疗:______
出院情况:______(症状改善情况、嘱咐等)医师签名:______。
中医(颈椎)大病历
XXXXXXXX社区卫生服务站入院记录姓名：XXX 出生地：XXX性别：X 职业：居民年龄：XX岁文化程度：XX婚姻状况：已婚入院日期：2011年7月17日民族：X族记录日期：2011年7月17日病史陈述者：患者本人地址：XXXXXXX可靠程度：可靠发病节气：主诉：颈肩部疼痛伴双上肢麻木2+年。
现病史:患者自诉2+年前，无明显诱因出现颈部疼痛，呈刺痛，夜间加重，入睡困难。
活动受限，伴双上肢麻木，无上举困难，无头晕，无上肢肌肉萎缩等不适。
自行给予药物治疗（具体药物不详），此后每遇劳累后，未行正规治疗，病情时轻时重，今日来我院医治，门诊以" 颈椎间盘突出症"收入我科住院治疗。
既往史:(含既往输血史)既往体健。
否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认输血及应用血制品史。
否认药物、食物及其他过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生并生活于本地，无外地久居史。
无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无疫水、疫区及流行病区接触史，无食生鱼、生肉史。
否认性病及冶游史。
婚育史:已婚，夫妻关系和睦，子女身体均健康。
家族史:否认家族遗传及传染病史.否认家族类似病史。
体格检查T 36.0℃P 90次/分R 18次/分BP 120/ 82mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，表情自然，步入病房，神志清楚，查体合作，双目有神，面色荣润有光泽，形体适中，体态自如，言语清晰，无特殊气味，舌淡红，苔薄白，脉数。
皮肤、黏膜及全身浅表淋巴结：全身皮肤粘膜无黄染无出血及瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头部及其器官：头颅无畸形，未扪及包块，五官端正，额纹对称存在，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双眼各方活动自如，眼睑无水肿及下垂。
粗测双眼视力正常，无视野缺损。
耳廓无畸形，未见疱疹，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测双耳听力正常。
颈椎病中医门诊病历书写范文
颈椎病中医门诊病历书写范文# 颈椎病中医门诊病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]一、主诉。
脖子疼得像被人掐着，还老是觉得头晕晕乎乎的，就跟脑袋上顶了个棉花团似的，这情况得有[X]个月了。
二、现病史。
患者几个月前开始，也没干啥特别的事儿，就感觉脖子后面不得劲儿，一开始就是有点酸，寻思可能是最近看手机或者对着电脑工作时间长了，没太在意。
可谁知道啊，这情况越来越严重，酸慢慢变成疼了，就像有个小刺在里面扎着似的。
而且脖子稍微一转，就“咔咔”响，那声音听着可慎人了。
这还不算完，最近脑袋也跟着凑热闹。
经常觉得头晕，尤其是突然扭头或者抬头的时候，那晕乎劲儿就上来了，眼前都有点发黑。
患者自己形容啊，就感觉像是在船上，晃晃悠悠的。
有时候还觉得肩膀也跟着疼，就像扛了一袋大米似的，沉甸甸的。
这一系列症状严重影响了他/她的日常生活，睡觉都睡不踏实，工作的时候也没法集中精力，老担心自己会不会突然晕倒，这才赶紧来咱这儿看看。
三、既往史。
患者身体以前还算可以，就是偶尔感冒发烧。
没得过什么大病，也没有做过什么手术。
患者说自己的工作需要长时间伏案，每天对着电脑好几个小时，而且休息的时候也喜欢躺着看手机，这习惯看来是不太好啊。
四、过敏史。
患者对[具体过敏药物/物质]过敏，过敏的时候会[描述过敏症状，如皮肤起疹子、瘙痒、呼吸困难等]。
五、体格检查。
1. 颈部检查。
望诊：脖子看起来有点僵硬，肌肉有点紧张，像是两根绳子绷着呢。
从侧面看，颈椎的生理曲度好像有点变直了，不像正常的那种漂亮的弧线了。
触诊：一摸脖子后面的肌肉，患者就喊疼。
肌肉硬邦邦的，有几个地方还有小硬结，就像沙子一样硌手。
在颈椎的棘突旁边按压的时候，尤其是[具体疼痛部位，如C4 C5椎旁]，压痛特别明显。
活动度检查：让患者转头、低头、仰头，活动范围都明显减小了。
低头的时候下巴都快碰不到胸口了，仰头也只能仰到一半儿，转头的时候更是小心翼翼的，转个45度就喊疼得不行了。
颈椎病中医门诊病历书写范文
颈椎病中医门诊病历书写范文# 颈椎病中医门诊病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[工作类型，如办公室白领、司机等]就诊日期：[具体年月日]一、现病史。
患者一脸痛苦地走进诊室，还没坐下就开始倒苦水。
说这脖子啊，就像被上了紧箍咒似的，难受得很。
大概从[X]个月/年前开始，也不知道咋整的，就觉得脖子不得劲儿，一开始就是偶尔有点酸，就像那种干了一天活儿没休息的累。
当时也没太在意，寻思着可能过几天就好了。
可谁知道呢，这脖子越来越不听话。
慢慢地，这酸就变成了痛，尤其是在转头或者低头的时候，就像有根针在里面扎一样。
患者一边说还一边夸张地比划着转头的动作，那模样就像脖子是个生锈的老机器。
最近这段时间更严重了，不光脖子疼，还牵连到肩膀和胳膊。
肩膀就像扛了座山似的，沉甸甸的，胳膊也麻得厉害，有时候拿个筷子都觉得手不是自己的。
问他有没有啥诱发加重的因素，他一拍大腿说：“大夫啊，我这工作得老对着电脑，一天到晚低着头，我觉得就是这给闹的。
”而且，他说劳累或者受凉以后，这脖子和肩膀的不舒服就像被火上浇油一样，疼得更厉害。
二、既往史。
患者身体以前还算可以，没得过啥大病。
就是有点小感冒之类的，吃点药就好了。
也没有做过啥手术，不过呢，他说自己平常比较懒，很少运动，就爱坐着或者躺着刷手机。
三、过敏史。
患者对青霉素过敏，一用那玩意儿就浑身起疹子，像个小花猫似的，所以一直都躲着青霉素走。
四、体格检查。
1. 颈部。
望诊：患者的脖子看起来有点僵硬，活动不太灵活。
左右转头的时候，明显能感觉到他在咬牙坚持，脖子两侧的肌肉看起来有点紧张，就像两根绷紧的橡皮筋。
触诊：一摸他的颈椎，好家伙，能摸到几个明显的压痛点，特别是在第[X]颈椎棘突旁，压痛特别明显，一按患者就“嘶嘶”地吸气，那表情就像被踩了尾巴的猫。
两侧的肌肉也硬邦邦的，条索状的肌肉结节能很清楚地摸到，感觉就像摸到了疙疙瘩瘩的小土丘。
2. 上肢。
臂丛神经牵拉试验：做这个试验的时候，刚一牵拉患者的胳膊，他就大喊：“大夫，疼，就是这根筋扯着疼。
颈椎病病历模板范文
颈椎病病历模板范文颈椎病是一种常见的疾病，它主要是由于颈椎长期受到不良姿势、过度使用或外伤等因素的影响而引起的。
颈椎病病历模板是医生在诊断和治疗颈椎病患者时所使用的一种重要文书，它记录了患者的基本信息、病史、临床表现、诊断结果、治疗方案等内容。
下面就让我们来看一份颈椎病病历模板范文。
第一部分：基本信息姓名：XXX 性别：男年龄：45岁职业：教师联系方式：XXXXXX 住址：XXXXXXXXX第二部分：主诉患者主诉颈部疼痛、僵硬，伴有头晕、头痛、上肢无力等症状，症状已持续半年。
第三部分：病史患者有长期低头工作的习惯，近半年来工作压力较大，睡眠质量较差，饮食不规律，体重略有增加。
无明显外伤史，无家族遗传史。
第四部分：既往史患者有高血压病史10年，定期口服降压药物控制血压，无手术史。
第五部分：个人史患者无吸烟、饮酒等不良嗜好，定期参加体育锻炼。
第六部分：家族史患者无家族成员有类似病史。
第七部分：体格检查一般情况可，神志清楚，步态正常。
颈部生理曲度减少，活动受限，压痛阳性，肌力减弱。
第八部分：辅助检查颈椎正侧位X线片示：颈椎生理曲度减少，C4/5、C5/6椎间盘突出，C6椎体边缘骨赘形成。
第九部分：诊断颈椎病，颈椎间盘突出症，颈椎骨赘形成。
第十部分：治疗方案1. 休息：建议患者减少低头工作时间，保持颈部适当休息，避免长时间保持同一姿势。
2. 药物治疗：口服非甾体抗炎药物缓解疼痛，口服神经营养药物改善神经功能。
3. 物理治疗：颈部理疗、牵引治疗，促进颈椎功能康复。
4. 中医治疗：针灸、推拿等中医手法治疗，改善颈部循环，缓解疼痛。
5. 手术治疗：如保守治疗无效，可考虑手术治疗。
第十一部分：随访计划患者定期复诊，观察症状变化，调整治疗方案。
以上就是一份颈椎病病历模板范文，通过这份病历模板，医生可以清晰地了解患者的病史、临床表现、诊断结果和治疗方案，为患者提供更加科学、个性化的治疗方案。
同时，患者在接受治疗时也要配合医生的治疗建议，积极配合治疗，避免不良的生活习惯，促进康复。
颈椎间盘突出中医病历模板
XXX入院记录科别：中医科病房：床号：住院号：13469中医科住院病历第 1 次过敏史：无XXX病历续页姓名：XXX 性别：女年龄：45岁床号：住院号：13469XXX病历续页姓名：XXX 性别：女年龄：45岁床号：住院号：134692018年3月12日 11:20 首次病程记录病例特点：患者, XXX，女，45岁，以“颈项部疼痛20天，加重4天”为主诉于2018年3月12日10:45入院。
患者20天前无明显诱因出现颈项部疼痛，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发，就诊于XXX，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，未曾治疗，4天来，患者上述症状逐渐加重，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。
刻下：颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样感，舌质红，苔白，脉细数。
既往史：既往体健，查体：BP 120/65mmHg，神志清，精神可。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，双侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，两耳及鼻无畸形，无异常分泌物。
舌体居中，扁桃体无肿大。
气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，心肺听诊正常，腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块。
肝脾肋下未触及。
专科检查:颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（+），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－）。
初步诊断:中医：项痹(气滞血瘀证) 西医：1、颈椎间盘突出症。
中医诊断依据：患者以“颈项部疼痛20天，加重4天”为主症入院，属中医“项痹”范畴。
中年女患，结合“舌质红，苔白，脉细数，符合中医“气滞血瘀”。
中医鉴别诊断：1、肌痹症：本病好发于20-50岁的女性，其证候是颈部、肩部、背部、腰部、髋部均疼痛。
自觉晨起关节僵硬，并伴畏寒、少汗等症，有交替性腹泻、便秘。
颈椎间盘突出病历范文
颈椎间盘突出病历范文# 颈椎间盘突出病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如办公室白领、出租车司机等]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]初诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这脖子啊，就跟被施了魔法似的，难受得很呐！”患者愁眉苦脸地说。
患者自述颈部疼痛伴右上肢放射性疼痛、麻木已经有[X]个月了，刚开始的时候呢，只是偶尔有点疼，就没当回事儿。
可是最近啊，这疼痛就像个调皮的小鬼，越来越厉害，特别是在长时间低头看手机或者伏案工作之后，就跟有人拿小针在扎似的，而且右胳膊也跟着发麻，拿东西都没什么力气了，严重影响了日常的生活和工作。
三、现病史。
患者回忆说，平时的工作就需要长时间坐在电脑前，一坐就是好几个小时，像被胶水粘在椅子上一样。
工作间隙呢，就爱刷手机放松放松，这一刷也是半天不抬头。
大概在[具体几个月前]的时候，感觉脖子后面有点酸，当时以为是累着了，就自己捏捏，也没见好。
后来这疼痛就开始蔓延到右肩膀，再接着就顺着胳膊一直麻到手指头了。
这期间也试过贴膏药，就像给脖子穿上了一件“止痛外衣”，可是这衣服不顶事儿啊，疼痛还是时好时坏的。
晚上睡觉的时候更难受，想找个舒服的姿势比登天还难，有时候疼得翻来覆去睡不着觉，感觉自己都快变成“烙饼”了。
四、既往史。
患者既往身体还算可以，没得过什么大病。
不过呢，小时候调皮，从树上摔下来过一次，当时就是擦破了点皮，脑袋也没磕坏，也没觉得脖子有啥问题。
平常也没有什么特殊的疾病，没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术。
就是偶尔感冒了吃点药就好了，就像给身体里的小病菌来一场“小战斗”，每次都是药到病除。
五、家族史。
患者的家族里也没有类似颈椎间盘突出这样的疾病，家里人身体都还算健康。
就像一片健康的小森林，每棵树都茁壮成长，没什么歪脖子的“病树”。
患者的父母都是长寿老人，平时生活自理，还能种种花、溜溜弯呢。
六、体格检查。
颈椎病病历模板
主诉:右手拇指及食指麻木10天现病史:10天前患者受凉后感肩部疼痛,并从肩至手麻木,以拇指及食指最显著。
5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛,活动后可从事任何工作,后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧,右大腿外侧麻木,最近一年向上发展感颈肩背不适,尤其右侧明显。
３天前来医院理疗治疗,无明显改善。
最近大便次数增多,曾在滕州市中医院检查,无明显异常、2０＋天前颈椎X光片示项韧带钙化。
为求系统诊治,求治于我院。
门诊以“椎管外软组织损害性颈肩痛与腰腿痛”收入我科。
入院来患者精神好,饮食可,睡眠欠佳,二便未解。
既往史:否认“冠心病"“高血压”“糖尿病”等慢性病史,否认“肝炎"、“结核”、等传染病史,否认外伤史,否认输血及使用血液制品史,否认食物、药物过敏史。
否认毒物及放射线物质接触史,按计划预防接种。
个人史:生于原籍,无外地久居史,未呈到过疫区,无烟酒嗜好,生活环境一般,否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。
婚育史:适龄结婚,育有1女3儿,均体健。
家族史:父母健在,兄弟姐妹体健。
否认类似病史及遗传病史、体格检查姓名姓别年龄床号住院号T: ３8.2℃P: 78次/分Ｒ: 20次／分Bp: 89/5６mmHg一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,查体合作。
全身皮肤颜色正常,无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡与瘢痕、毛发生长、分布正常,有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形,无肿块,无压痛,无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂,眼睑活动正常、眼球无突出、凹陷、斜视、震颤,眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡、瘢痕,角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆,直径约2、5mm,对光反射灵敏,辐辏反射正常、耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,耳屏及乳突无压痛,粗测听力正常、鼻部未见畸形,鼻翼无扇动,鼻道无分泌物、出血、阻塞,鼻中隔未见偏曲、穿孔,鼻旁窦区无压痛、口腔未闻及异常气味,无张口呼吸、口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。
颈间盘突出病例模版
3. 定期复查，密切关注症状变化。
七、结语
颈椎间盘突出是一种常见的颈部疾病，办公室工作的人群要特别注意颈部健康，避免久坐和长时间固定一个姿势。如果出现颈部疼痛、手臂麻木感和无力感等症状，应及时就医，接受专业治疗。希望张三能够早日康复，重拾健康的生活。
张三于某年某月某日来到我院神经外科就诊，详细描述了自己的主要症状。经过体格检查和影像学检查，确诊为颈椎间盘突出。
三、诊断结果
1. 临床表现
颈部疼痛，放射至肩部和上肢；手臂麻木感和无力。
2. 影像学检查
颈椎MRI示C5/C6椎间盘突出，压迫神经根。
四、治疗方案
1. 药物治疗
非甾体抗炎药物缓解疼痛，促进康复。
2. 物理治疗
针灸、理疗等物理疗法缓解症状。
手术治疗
对于症状严重，经药物和物理治疗无效的患者，可考虑手术治疗。
五、治疗效果
经过两个月的药物治疗和物理治疗，张三的颈部疼痛明显缓解，手臂麻木感和无力感也有所减轻。康复专家建议他继续进行物理治疗，并注意工作姿势，避免久坐。
六、生活指导
1. 避免长时间保持一个姿势，避免久坐久站。
颈间盘突出病例模版
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
职业：办公室工作
主要症状：颈部疼痛，麻木感，手臂无力
既往病史：无
家族病史：无
一、病史回顾
张三在办公室工作多年，长期保持久坐的姿势，加上工作压力大，导致颈部疼痛多年。最近出现手臂麻木感和无力感，影响了日常生活和工作。经过朋友介绍，他来到医院就诊。
二、就诊情况
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XXX
入院记录
科别：中医科病房：床号：住院号：13469中医科住院病历第 1 次过敏史：无
XXX病历续页
姓名：XXX 性别：女年龄：45岁床号：住院号：13469
XXX病历续页
姓名：XXX 性别：女年龄：45岁床号：住院号：13469
2018年3月12日 11:20 首次病程记录
病例特点：患者, XXX，女，45岁，以“颈项部疼痛20天，加重4天”为主诉于2018年3月12日10:45入院。
患者20天前无明显诱因出现颈项部疼痛，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发，就诊于XXX，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，未曾治疗，4天来，患者上述症状逐渐加重，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。
刻下：颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样感，舌质红，苔白，脉细数。
既往史：既往体健，查体：BP 120/65mmHg，神志清，精神可。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，双侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，两耳及鼻无畸形，无异常分泌物。
舌体居中，扁桃体无肿大。
气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，心肺听诊正常，腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块。
肝脾肋下未触及。
专科检查:颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（+），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－）。
初步诊断:中医：项痹(气滞血瘀证) 西医：1、颈椎间盘突出症。
中医诊断依据：患者以“颈项部疼痛20天，加重4天”为主症入院，属中医“项痹”范畴。
中年女患，结合“舌质红，苔白，脉细数，符合中医“气滞血瘀”。
中医鉴别诊断：1、肌痹症：本病好发于20-50岁的女性，其证候是颈部、肩部、背部、腰部、髋部均疼痛。
自觉晨起关节僵硬，并伴畏寒、少汗等症，有交替性腹泻、便秘。
西医诊断依据:1中年女患；2、因“颈项部疼痛20天，加重4天”入院；3查体：颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（+），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－）。
西医鉴别诊断:1、颈肋综合征：临床上主要表现为肩、臂及手的疼痛、麻木，甚则肌肉萎缩无力、手部青冷发紫、桡动脉搏动减弱，外院CT可以鉴别。
诊疗计划：1、中医科III级护理。
2三日内完善各项辅助检查。
3、普通针刺、颈椎推拿、牵引等治疗。
4、根据病情变化，随时调整治疗方案。
住院医师：
2018年3月13日 08:39 XXX主治医师查房记录
今日XXX主治医师查房，颈项部疼痛未见好转，诊视病人后分析：（1）45岁女性，颈
项部疼痛20天，加重4天，（2）外院查颈椎MRI示：颈椎间盘突出。
（3）查体：BP 120/70mmHg，神志清楚，精神可，颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（+），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－）,根据病史及辅助检查目前可诊断为颈椎间盘突出，治疗应该：1、中医科III级护理。
2完善各项辅助检查。
3、颈椎推拿、牵引、普通针刺、小针刀等治疗，4、患者酸痛部位较广，小针刀应该多个部位同时松解。
5、根据病情变化，随时调整治疗方案。
向家属说明预后，遵照指示执行。
住院医师：
2018年3月14日 08:15
患者意识清，精神可，饮食及睡眠可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
患者颈项部疼痛未见明显好转，治疗方案不变，
住院医师：
2018年3月15日08:23
今日查房，患者病情稳定，精神可，饮食佳，睡眠、饮食可，查体： BP：125/75mmHg，颈项部疼痛未见明显好转，心肺听诊正常，治疗方案不变，观察病情变化。
住院医师：
2018年3月16日 08:27
近日来，患者病情稳定，一般情况可，颈项部疼痛未见明显好转，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
治疗同前。
住院医师：
2018年3月17日 08:43 XXX主治医师查房录
今日查房，患者意识清，精神可，饮食佳，颈项部疼痛未见明显好转，心肺听诊正常，李医师指示:患者病情未见明显好转，建议患处进行“刺络放血、拔罐”治疗，密切观察病情变化，随时调整治疗方案，现已遵照指示。
住院医师：
2018年3月19日 08:31
今日查房，患者意识清，精神可，饮食佳，颈项部疼痛未见明显好转，，查体： BP：120/80mmHg，心肺听诊正常，为患者口服“双氯芬酸钠缓释片、尪痹片、活血止痛胶囊”等药物，其余治疗不变。
住院医师：2018年3月23日 08:20
患者意识清，精神可，饮食及睡眠可，查体： BP：120/80mmHg。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，患者颈项部疼痛好转，在推拿不变的基础上，为患者进行小针刀治疗。
住院医师：
2018年3月24日 08:25
患者病情稳定，一般情况可。
患者颈项部疼痛进一步好转，查体：BP：135/70mmHg。
心肺听诊正常。
治疗不变。
住院医师：
2018年3月26日 08:16
今日查房，患者意识清，精神可，饮食佳，患者颈项部疼痛进一步好转，查体： BP：130/80mmHg，心肺听诊正常，治疗继续。
住院医师：
2018年3月27日 08:28
今日查房，患者意识清，精神可，饮食佳，未诉明显不适。
患者颈项部疼痛进一步好转，查体： BP：120/80mmHg，心肺听诊正常，患者病情好转，家属强烈要求出院，征求患者本人意见，同意患者出院，遂为其办理出院手续。
住院医师：
XXX 出院记录。