足月儿HIE循证治疗指南及亚低温治疗

文献纳入和排除流程图
10
11
12
2
对症支持治疗 中：305 英：3 100倍
对症支持文献检索
神经保护治疗文献检索
3866篇
神经保护治疗 中：2178 英：40 54倍
13
14
15
排除文献主要构成
亚低温GRADE证据概要表
英文：9/131(7%) 中文：6/2639(0.02%)
16
17
18
3
特殊神经保护治疗GRADE证据概要表
证据分级 RCT研究初步列为高质量 证据 观察性研究列为低质量 证据 病例报告和专家意见列 为极低质量证据
检索策略
数据库 英文：PubMed、EMBASE和Cochrane图书馆 中文：万方-数据化期刊群和中国期刊全文数据库 检索截止时间:2011年1月25日 预检索 英文检索词：neonate AND asphyxia OR hypoxia-ischemia encephalopathy 中文检索词：新生儿“和”窒息“或”缺氧缺血性脑病 精确检索 限定条件检索 在英、中文关键词后加不同疗法
Germany 1898 Acta Ped Scand, 1964, Suppl 134.
亚低温:人工诱导将体温下降2-6℃，以达到治疗目的
23
4
6个亚低温RCT比较
选择性头部低温
研究 低温/常温病例 胎龄 入选标准 核心温度 (°C) 温度探测部位 低温时间 降温仪 CoolCap 116:118 ≥ 37 周 窒息和中重度HIE 34.0-35.0 肛门 72h 伺服降温帽 复旦儿科 100:94 ≥ 37 周 窒息和轻中重度 HIE 34±0.2 食道和肛门 72h 伺服降温帽 死亡率和严重伤 主要观察结果 随访时间(月) 转运中亚低温 死亡和严重伤残率 残率 18 否 18 否 18 是 死亡和严重伤残率 窒息和中重度HIE 33.0-34.0 肛门 72h 伺服降温毯 窒息和中重度HIE 33.5 食道 72h 两个伺服降温毯 死亡和中度-严重 伤残率 18–22 否 窒息和中重度HIE 33.5 肛门 72h 手动降温服 死亡和中度-严重 伤残率 18 否 18-22 是 窒息和中重度HIE 33.5 肛门 72h 冰块 TOBY 163:162 ≥ 36 周 NICHD 102:106 ≥ 37 周
制订背景
足月儿缺氧缺血性脑病 循证治疗指南及亚低温 治疗
新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）治疗手段 支持对症治疗：
通气氧合、脑血流灌注、血糖、 限制入液量、控制惊厥等
制订目的
国内现状：HIE的过度诊断和过度治疗倾向 主要目的：使临床HIE治疗方法选择更合理、规范，降低医疗成本 和家庭负担 基本策略：全面检索文献基础上，以严谨的文献评价体系制定循证 治疗指南 计划目标人群:胎龄≥３6周（ 近） 足月儿 HIE 计划应用人群:任何等级医院的儿科医生、新生儿科医生及其护理 人员，产科医生及其护理人员 指南注册:中国临床试验注册中心注册(ChiCTR GP 00000002)
19
20
21
几点说明
不推荐应用于临床基本准则：基于研究现状和伦理，兼顾医 疗成本和家属意愿，在无确切安全和有效性证据（即利＞弊） 之前 循证指南反映的是最新的证据, 需要进行定期更新和完善： 鉴于国内的关于新生儿HIE治疗的临床研究质量不高，无法进 行荟萃分析。对于某些神经保护措施，现在不推荐并非持完 全否定态度 对象：针对胎龄≥36周近足月及足月中重度HIE 新生儿缺氧缺血性脑病的亚低温治疗
文献评价的质控
精确检索：确定文献纳入和排除标准，以此标准评价文献
初评：制定统一的文献评价表格，由新生儿专业的研究生依据纳 入和排除标准初评
复评：初评不能确定的文献由指南工作组集中评价
再次复评：在用GRADE确定文献证据等级前，再次集中慎重逐篇 评价被选为本指南证据的文献质量
5
6
1
GRADE证据分级
CoolCap CoolCap 头部 循环水 否 手动 52 80
Blanketerol TecothermoIIIServo NICHDTOBY 全身 循环水 是 手动 55.3 15~20 全身 酒精 否 自动 7 15~20
（2007年11月28日， 成立足月儿HIE循证治疗指南工作组，历时3年8个月完成）
4
证据来源
特殊神经保护治疗： RCT的Meta分析 RCT 对症支持治疗： 考虑到开展对照研究存在伦理学困难，故不进行质量评价 采用4本专著： Volpe JJ, Neurology of the newborn ,第５版 Taeusch HW，Avery’s diseases of the newborn 第8版； 邵肖梅，等，《 实用新生儿学》 第４版； 韩玉昆，等《 新生儿缺氧缺血性脑病》 第２版
各种降温仪比较
选择性头部低温仪
ICE 110:111 ≥ 35 周
各种简易降温方法比较
全身低温仪
自然降温 水袋 风扇 胶 低温相变材料(PCM)
全身低温
NNN 64:65 ≥ 36 周
品牌 应用研究 降温方式 降温介质 是否预冷 复温方式 重量（kg） 费用（万元）
YJW608 中国 头部 循环水 否 自动 25 6~10
2 3
Leabharlann Baidu
特殊神经保护剂治疗：
亚低温、高圧氧、氧自由基清除剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经营养 因子、细胞疗法、脑代谢药物等
新生儿HIE治疗现状 国外：对症支持为主体 国内：不同医院间差异极大
1
过程
①培训：循证指南制定的相关培训 ②预检索：对纳入文献质和量初步判断， Meta 分析 ③正式文献检索 ④文献评价：遴选文献评价工具，质量评估 ⑤初稿：形成足月儿 HIE循证治疗指南初稿 ⑥定稿：指南专家研讨会：足月儿 HIE循证治疗指南定稿
7
8
9
纳入标准
类型：Meta分析、RCT、非RCT、观察性研究和病例报告 文献研究对象：胎龄≥３６周（近）足月儿 干预措施：对症支持治疗和特殊神经保护治疗 结局指标：死亡、严重伤残和６个月以上神经系统预后（运动 落后、发育迟缓、脑瘫、耳聋和失明等）
排除标准
对照组：除对症支持治疗外，还给予特殊神经保护治疗 观察组：采用≥ 2种特殊神经保护治疗 历史对照：不在同 时间段两组对象疗效或安全性比较历史对照： 不在同一时间段两组对象疗效或安全性比较 其他：未描述组间匹配（胎龄、HIE严重程度、体重、入组时 间），或组间不具匹配