2型糖尿病患者健康管理制度
糖尿病规范管理制度
糖尿病规范管理制度
2型糖尿病规范管理制度
为了更好地管理2型糖尿病患者，我们需要采取以下措施：
1.针对高危人群进行健康教育，建议每年至少进行一次空
腹血糖和餐后2小时血糖检测，并接受医务人员的生活方式指导。
2.对已确诊的糖尿病患者，提供每年至少四次的面对面随访。
3.根据患者的血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类
干预。
4.对血糖控制满意，无药物不良反应，无新发并发症的患者，预约进行下一次随访。
5.对血糖控制不满意或药物不良反应的患者，结合其服药
从性，必要时增加现有药物剂量，更换或增加不同类的降糖药物，两周后进行随访。
6.糖尿病患者每年至少应进行一次全面的健康检查。
7.每次提供服务后，及时将相关信息记入患者的健康档案。
8.对居民进行糖尿病健康教育，采取健康教育讲座、音像
播放、社会咨询宣传活动、发放健康教育宣传材料等形式普及糖尿病知识。
通过以上措施，我们可以更好地管理2型糖尿病患者，提高患者的生活质量和健康水平。
2型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版)
2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上常住居民中 2 型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面随访。
（ 1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L 或血糖≤ 3.9mmol/L ；收缩压≥ 180mmHg和/ 或舒张压≥ 110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/ 分钟）；体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L ），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥ 7.0mmol/L ）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物， 2 周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
2型糖尿病患者健康管理服务规范
首先，2型糖尿病患者的日常生活应该有规律。
合理的饮食结构和定时定量的进食对于控制血糖水平非常重要。
建议患者每天按时进餐，并且注意控制食物的热量和碳水化合物的摄入量。
此外，建议适量增加蔬菜、水果和粗粮的摄入，减少高糖、高脂、高盐的食物摄入。
其次，2型糖尿病患者需要进行定期的体育锻炼。
适当的运动可以帮助患者消耗多余的糖分，增加胰岛素敏感性，从而降低血糖水平。
建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、游泳、骑自行车等。
此外，患者还可以适当进行力量训练和伸展运动，提高身体的代谢水平和柔韧性。
再次，定期测量血糖是2型糖尿病患者健康管理的重要一环。
建议患者每天早晨空腹测量一次血糖，以及餐后1-2小时测量一次血糖。
通过血糖监测，患者可以了解自己的血糖水平是否控制良好，以及是否需要调整饮食和药物治疗。
另外，2型糖尿病患者还需要定期行医生的复诊。
医生会根据患者的血糖控制情况、病情发展和个体差异等因素，合理调整药物治疗方案。
此外，医生还会针对患者的年龄、性别、合并症等特点，为患者制定个性化的健康管理计划。
最后，良好的心理状态对于2型糖尿病患者的健康管理也起到重要作用。
患者应保持积极乐观的心态，并学会应对压力和情绪，避免因负面情绪引起的饮食不规律、运动减少等不良生活习惯。
总而言之，2型糖尿病患者健康管理服务需要包括饮食和运动管理、
血糖监测、医生复诊和心理健康等方面的内容。
通过规范的健康管理服务，患者可以更好地控制血糖，减少并发症的发生风险，提高生活质量。
2型糖尿病规范管理制度
2型糖尿病规范管理制度引言概述：2型糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，其发病率逐年增加。
为了更好地管理和控制2型糖尿病患者的病情，制定并执行规范的管理制度是至关重要的。
本文将从四个方面详细阐述2型糖尿病规范管理制度的内容。
一、早期筛查与诊断1.1 定期体检：建立定期体检机制，包括血糖、血压、血脂等指标的检测，以及心脑血管疾病的风险评估。
1.2 早期筛查：针对高风险人群，如肥胖者、家族糖尿病史者等，进行糖耐量试验或者空腹血糖检测，以便早期发现糖尿病病情。
1.3 确诊标准：根据国际和国内的诊断标准，明确2型糖尿病的诊断标准，包括血糖水平、糖化血红蛋白等指标。
二、个体化治疗方案2.1 药物治疗：根据病情和患者的个体差异，选择合适的口服药物或胰岛素治疗方案，并进行药物管理和调整。
2.2 饮食控制：制定个体化的饮食计划，包括合理的能量摄入、碳水化合物和脂肪的控制，以及饮食纤维的摄入。
2.3 运动指导：根据患者的身体状况和运动能力，制定适当的运动方案，包括有氧运动和力量训练等，以促进血糖的控制和体重的管理。
三、并发症的预防与治疗3.1 心血管疾病：加强对患者心血管风险的评估，并进行相关干预措施，如控制血压、血脂、抗血小板治疗等。
3.2 肾脏疾病：定期监测肾功能，包括尿常规、肾小球滤过率等指标，并进行肾保护治疗，如控制血压、血糖等。
3.3 视网膜病变：开展定期眼科检查，包括眼底检查、视力测试等，及时发现和治疗视网膜病变，以减少失明的风险。
四、教育与管理4.1 患者教育：开展糖尿病知识的普及教育，包括疾病的认识、饮食控制、药物使用等，提高患者的自我管理能力。
4.2 定期随访：建立规范的随访机制，定期对患者进行复诊和评估，及时调整治疗方案，提高病情的管理水平。
4.3 多学科协作：建立糖尿病管理团队，包括内分泌科医生、营养师、心脑血管专科医生等，共同制定和执行管理方案。
总结：2型糖尿病规范管理制度的实施对于提高患者的生活质量和疾病管理水平具有重要意义。
国家基本公共卫生服务规范-2型糖尿病患者健康管理
唐徕社区卫生服务站
服务对象：
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 服务内容：
（一）筛 查
（二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检
（一）筛查
社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生 室对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性 的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接 受医务人员的健康指导。
二、服务流程和要求
服务流程
1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况： 血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识或行为改 变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红 持续性心动过速 体温超过39摄氏 度 视力模糊、眼痛 评估上次就诊 到此次就诊期 间症状 并存的临床 症状 最近一次各 项辅助检查结 果 测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动 生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等 服药情况 血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。 按期随 访
辖区 内35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
调整药 物，2 周内随 访
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
心、乡镇卫生院指导下组织开展糖尿病的随访和管
理，对管理效果不佳的患者及时向上级转诊。
（5）了解患者服药情况。
2型糖尿病患者健康管理工作制度
2型糖尿病患者健康管理工作制度摘要：一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、健康管理好处正文：随着我国糖尿病患者的增多，2型糖尿病已成为一个亟待关注的公共卫生问题。
为了提高2型糖尿病患者的健康管理水平，我国制定了一系列的健康管理工作制度。
本文将为您详细介绍2型糖尿病患者健康管理的服务对象、服务内容、服务流程以及健康管理的好处。
一、服务对象2型糖尿病患者健康管理的服务对象为辖区内35岁及以上常住居民中确诊的2型糖尿病患者。
这意味着只要您符合这个年龄条件，并且被确诊为2型糖尿病，就有资格享受这项健康管理服务。
二、服务内容2型糖尿病患者健康管理的服务内容主要包括以下几个方面：1.免费空腹血糖检测：每年提供4次免费空腹血糖检测，帮助患者及时了解自己的血糖控制情况。
2.面对面随访：至少进行4次面对面随访，以便了解患者的生活习惯、药物治疗等情况，并对患者进行有针对性的健康教育。
3.危急情况处理：当患者出现血糖过高或过低、血压异常、视力骤降等危急情况时，需及时转诊并进行紧急处理。
4.生活方式指导：为患者提供生活方式指导，包括饮食、运动、药物治疗等方面的建议，帮助患者更好地控制血糖。
三、服务流程2型糖尿病患者健康管理的服务流程主要包括以下几个步骤：1.筛查：对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖。
2.确诊：对于空腹血糖异常的人群，进一步进行糖耐量试验等检查，确诊是否为2型糖尿病。
3.建档：为确诊的2型糖尿病患者建立健康档案，定期随访。
4.随访评估：每年至少进行4次面对面随访，测量空腹血糖、血压等指标，评估患者的健康状况，并根据需要调整治疗方案。
4.健康管理好处2型糖尿病患者健康管理具有以下好处：1.早期发现、早期诊断、早期治疗：通过健康管理，有助于及时发现糖尿病患者，尽早进行干预，降低糖尿病的并发症发生风险。
2.提高生活质量：健康管理可以帮助患者了解自己的健康状况，培养良好的生活习惯，提高生活质量。
慢性病(高血压、2型糖尿病)患者健康管理服务项目工作制度
慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（镇级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。
二、按属地管理原则，在本辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。
三、在辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育和培训工作，定期对本辖区村卫生室慢性病工作进行业务指导和督导检查。
四、认真做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。
同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。
五、制定慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查和报告制度，定期开展筛查漏报自查和调查工作。
六、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。
及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。
七、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。
建档资料做到规范齐全，填写内容清晰，不缺项，不漏项，无逻辑错误。
慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（村级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。
二、按属地管理原则，在本村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。
三、在村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育工作。
四、配合镇卫生院做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。
同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。
五、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。
及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。
六、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。
2型糖尿病患者健康管理—糖尿病患者的处理
2型 糖尿 病的 常住
居民•
①
•
•
初连连有心肤度••心食多腹有持体视、潮次续续新悸欲饮痛深续温力呕红不不出两两的、减、大性超模吐规规出退多呼心过糊现次次并汗、尿吸动3、律律9难血随发恶、过摄眼服服以糖访症皮速氏痛药药耐控药或：：受制物原计查动包酒炼等药遗的不不有生服算足括、、物忘活药药满良并B背吸体饮M方情不或I动烟育食物意反发，式况脉、锻控良担检不：应症，搏饮制反心良无加转应，反改重诊进分干大则应善：，行类预，督：：2转周则促换转诊内≥或制良原，换药诊，连连有7有不反有主药提.续续新，，20药满应并m动周两两的，高m物意没发22o次次并周随周时l不有症对依/随随发L良改加时访内随症从，访访症反善重下随随访血药出治性应同糖物现访访疗）控不或
① 所有患者：健康教育、注意事项告知，建档、预约
按期随 访
调整药 物，2 周内随 访
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
第八章
2型糖尿病患者健康管理
1 评估 三、2-糖尿2 病分患类者随访流3程处图理
• 1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危
/L 评估上次就诊
糖<7.0mmol/L）,无药
或血糖<3.9mmol/L 到此次就诊期
物不良反应、无新发并
处理：收缩压≥180mmHg 间症状
发症或原有并发症无加
辖区① 血和≥/1糖或10舒m控m张H制g压满意：继症续并状存原的方临案床 ，至少3月随重。访一次
内35
岁以②
初变有次意血识或糖行控为制改 不满项意最辅近助：一检2次查周各结时随根访据。
2型糖尿病患者健康管理工作制度
2型糖尿病患者健康管理工作制度（最新版4篇）目录（篇1）1.2 型糖尿病患者健康管理工作制度的重要性2.2 型糖尿病患者健康管理工作制度的主要内容3.2 型糖尿病患者健康管理工作制度的实施情况4.2 型糖尿病患者健康管理工作制度的效果评估正文（篇1）2 型糖尿病是一种常见的终身性、全身性疾病，严重危害公众健康。
为了提高 2 型糖尿病患者的生活质量，降低并发症发生的风险，我国制定了一系列的 2 型糖尿病患者健康管理工作制度。
本文将从以下几个方面介绍 2 型糖尿病患者健康管理工作制度。
一、2 型糖尿病患者健康管理工作制度的重要性2 型糖尿病患者健康管理工作制度旨在加强对糖尿病患者的健康管理，提高治疗效果，降低并发症发生的风险，提高患者的生活质量。
通过建立健全的健康管理工作制度，可以有效地帮助患者控制血糖，减少并发症的发生，提高患者的生存质量。
二、2 型糖尿病患者健康管理工作制度的主要内容2 型糖尿病患者健康管理工作制度主要包括以下几个方面：1.糖尿病患者的健康教育：通过健康教育，患者可以了解糖尿病的病因、病理、临床表现、治疗方法以及预防措施等相关知识，提高患者的自我管理能力。
2.糖尿病患者的血糖监测：糖尿病患者需要定期进行血糖监测，以便及时调整饮食、运动和药物治疗方案，控制血糖在理想范围内。
3.糖尿病患者的饮食指导：糖尿病患者需要遵循合理的饮食原则，控制总能量摄入，均衡膳食结构，以降低血糖并预防并发症的发生。
4.糖尿病患者的运动治疗：适当的运动可以提高机体抵抗力，消耗糖原，降低血糖，预防并发症的发生。
糖尿病患者需要根据自身情况制定合适的运动计划。
5.糖尿病患者的药物治疗：糖尿病患者需要按照医生的建议，按时按量服用降糖药物，以控制血糖水平。
6.糖尿病患者的定期随访：糖尿病患者需要定期进行面对面随访，以便及时发现并处理血糖波动、并发症等问题。
三、2 型糖尿病患者健康管理工作制度的实施情况在我国，2 型糖尿病患者健康管理工作制度已经得到广泛实施。
2型糖尿病患者健康管理工作制度
2型糖尿病患者健康管理工作制度
一、2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站) 应主动与患者联系，保证管理的连续性。
二、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
三、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站) 要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发
现型糖尿病患者，掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。
四、发挥中医药在改善临床症状，提高生活质量，防
治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿
病患者健康管理服务。
五、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
六、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康
档案。
此页无正文。
某某医院
2021年1月18 日。
2型糖尿病患者管理服务规范
竭诚为您提供优质文档/双击可除2型糖尿病患者管理服务规范篇一：2型糖尿病患者健康管理服务规范解2型糖尿病患者健康管理服务规范解读（一）齐玉生一、服务对象2型糖尿病患者健康管理的服务对象是辖区内35岁及以上的2型糖尿病患者。
即满足年龄在35岁及以上和符合2型糖尿病诊断标准这两个条件的辖区居民都属于服务对象的范畴。
【我的笔记】（一）、糖尿病的诊断标准世界卫生组织广泛的征求世界各地关于糖尿病的分型和诊断的意见以后，于1999年发布了世界卫生组织糖尿病诊断及分型文件，也就是目前使用的糖尿病诊断标准。
我国糖尿病的诊断标准，与世界标准完全一致。
诊断标准一：有糖尿病症状同时随意静脉血浆葡萄糖≥200mg/dl（11.1mmol/l）。
【我的笔记】糖尿病的典型症状可以概括为“三多一少”，即多饮、多食、多尿、消瘦。
也有相当一部分患者并无明显“三多一少”症状，仅因各种并发症或伴发病而就诊。
随意静脉血浆葡萄糖，即随机血糖，是指不考虑上次进食时间，一天内任意时间的血糖水平。
血浆葡萄糖是相对于全血葡萄糖而言的，全血葡萄糖即社区及家庭常用的指尖葡萄糖，使用家用血糖仪测量指尖毛细血管全血中葡萄糖水平。
而血浆葡萄糖则为静脉血液离心后上层血浆中葡萄糖的水平，后者是诊断糖尿病的依据。
mmol/l是临床常用的血糖单位，它与mg/dl之间的转换关系是1mmol/l对应18mg/dl。
【我的笔记】诊断标准二：空腹静脉血浆葡萄糖≥126mg/dl（7.0mmol/l）。
严格意义上的空腹是指禁热卡摄入至少8小时，一般夜间8-10时后禁饮食，次日晨6-8时抽静脉血检测。
空腹静脉血浆葡萄糖正常范围为4.5~6.0mmol/l，如果空腹血糖介于6.0~7.0mmol/l之间，需要做口服葡萄糖耐量实验即ogtt 进行确诊。
其检查方法为空腹抽静脉血后服75克的葡萄糖，在服糖后半小时、1小时、2小时、3小时分别抽静脉血检测血浆葡萄糖水平。
【我的笔记】诊断标准三：糖耐量实验2小时静脉血浆葡萄糖≥200mg/dl（11.1mmol/l）。
糖尿病患者管理制度、流程、岗位职责
2型糖尿病患者健康管理工作制度
1.设专（兼）职人员管理慢性病管理工作，建立辖区慢性病管理网络，制定工作计划。
2.根据国家基本公共卫生服务规范的要求，对辖区内2型糖尿病患者进行健康管理。
3.通过多途径筛查和发现2型糖尿病患者，建立慢性病管理档案，实行规范管理。
4.对2型糖尿病患者，每年提供至少4次的面对面随访和1次较全面的健康检查。
5.针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办2型糖尿病管理知识讲座及健康教育宣传活动。
6.与上级医院建立双向转诊机制。
7.加强村医对2型糖尿病管理工作的指导培训、质量控制和考核评价。
8.负责辖区内2型糖尿病患者的筛查、诊断、登记建档、随访管理、健康指导和转诊等管理；并收集、汇总慢性病管理信息，及时上报。
2型糖尿病患者健康管理服务流程图
2型糖尿病患者健康管理岗位职责
1.建立慢性病病人的个人健康档案，并进行动态管理，及时更新。
2.根据规范要求，对慢性病患者发现率、规范建档率、随访完成率、规范管理率和效果评估（血压控制率、血糖控制良好率）进行季度检测分析，并制定整改措施。
3.对高血压、糖尿病患者的上报资料做到准确、完整、及时。
4.对高血压、糖尿病患者进行随访，每年至少4次，对血压、血糖控制不满意的患者加强随访及指导，必要时转诊。
5.做好慢性病各种相关资料的汇总、分析。
6.认真接受上级业务部门的指导，并配合开展相关工作。
2024年2型糖尿病患者健康管理服务规范
2024年2型糖尿病患者健康管理服务规范1、糖尿病患者健康体检的内容有哪些？答:对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。
体检内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、足背动脉搏动等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、和运动功能等进行判断。
具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》中的健康体检表。
2、糖尿病患者随访服务有哪些内容？答:随访内容包括:（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如血糖、血压很高，或有危急症状，或存在不能处理的其他疾病时，需要紧急转诊。
（2）对不需要紧急转诊的患者，要询问上次随访至此次随访期间的症状、患者疾病情况以及生活方式，了解患者服药情况。
（3）检查足背动脉搏动，测量体重、计算体质指数，并判断是否超重、肥胖。
（4）了解患者服药情况。
（5）做有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并告诉患者出现那些异常时应立即就诊。
3、随访评估都有哪些内容？答：对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
随访时，一般评估5方面内容：（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况。
如出现血糖≥16．7mmol／L或血糖≤3．9molL：收缩压≥180mmlg和／或舒张压≥110mmlg：意识或行为改变，呼气有烂苹果样丙味，心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红：持续性心动过速（心率超过100次／分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
（2）对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉博动。
2型糖尿病健康管理服务内容包括
2型糖尿病健康管理服务内容包括
2型糖尿病健康管理服务的内容包括以下几个方面：
1. 定期体检和监测：包括血糖测量、血压测量、体重监测等，以及其他相关检查如血脂、肾功能等。
这有助于监控病情的变化，并及时调整治疗方案。
2. 个性化饮食指导：根据患者的病情、身体状况和个人喜好，制定合理的饮食计划。
包括食物的选择、餐次和餐量的合理安排等，以控制血糖水平和减少并发症的风险。
3. 运动指导：制定适合患者的运动计划，包括运动强度、频率和持续时间等。
通过运动可以增加身体活动量，提高胰岛素敏感性，有助于控制血糖。
4. 药物治疗管理：包括给予药物的定时定量，监控用药效果和药物的不良反应等。
5. 心理社会支持：提供患者需要的心理和社会支持，包括情绪管理、应对压力、调整生活方式等。
6. 教育和培训：提供关于糖尿病的知识教育和自我管理培训，让患者能够理解疾病的原因和治疗的重要性，学会自我监测和自我管理。
7. 并发症预防和管理：对糖尿病并发症的风险进行评估，并采取相应的措施，如控制血压、血脂、糖尿病肾病的预防和治疗
等。
总体来说，2型糖尿病健康管理服务旨在帮助患者控制和管理疾病，减少并发症的风险，提升生活质量。
II型糖尿病患者健康管理服务实施方案
II型糖尿病患者健康管理服务实施方案一、背景与概述随着现代生活方式的改变和人口老龄化的加剧，糖尿病已经成为全球范围内的重大公共卫生问题。
特别是II型糖尿病，其高发率和严重的并发症风险给患者的健康和生活质量带来了长期的威胁。
为了更好地管理和控制II型糖尿病患者的病情，提高他们的生活质量，我们制定了以下健康管理服务实施方案。
二、目标与原则1. 目标：- 提供全面、个性化的健康管理服务，帮助患者掌握疾病知识和管理技能；- 预防和控制病情的进展，降低并发症的风险；- 提高患者的生活质量和心理健康。
2. 原则：- 个体化：根据患者不同的特点和需求，提供个性化的管理计划；- 多学科综合管理：由医生、护士、营养师和心理医生等专业人员组成的团队进行综合管理；- 终身服务：通过定期随访和健康教育，提供持续的健康管理服务；- 信息共享：加强患者与医务人员之间的信息共享，确保连续性的关怀。
三、具体内容与流程1. 筛查与初步评估：- 对高危人群进行筛查，包括家族病史、生活习惯、肥胖指数等；- 通过血糖检测和相关化验项目，对糖尿病风险进行初步评估。
2. 个体化管理计划：- 根据评估结果，制定个体化的健康管理计划，包括饮食、运动、用药等方面；- 建议患者定期测量血糖，并记录相关数据。
3. 多学科综合管理：- 医生定期随访，根据血糖控制情况调整治疗方案；- 护士进行病情教育和日常指导；- 营养师提供合理饮食方案，帮助患者控制体重和血糖；- 心理医生提供心理支持和压力管理。
4. 患者教育与自我管理：- 定期举办糖尿病健康讲座，提高患者的疾病认知和管理能力；- 提供糖尿病相关宣传资料，并指导患者正确获取和使用相关信息；- 鼓励患者参与支持小组，分享经验和互助。
5. 并发症防范与治疗：- 加强并发症的筛查和早期干预，如心血管疾病、神经病变和视网膜病变等；- 提供必要的专科转诊和治疗服务。
6. 健康管理服务的评估与改进：- 定期对健康管理服务的实施情况进行评估，包括患者满意度和管理效果；- 根据评估结果，对服务计划进行相应的改进和优化。
2型糖尿病患者健康管理工作制度
2型糖尿病患者健康管理工作制度一、引言2型糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，严重影响患者的生活质量和健康状况。
为了更好地管理2型糖尿病患者的健康，制定一个有效的健康管理工作制度至关重要。
本文将探讨2型糖尿病患者健康管理工作制度的重要性、内容和实施方法。
二、重要性2型糖尿病是一种慢性疾病，需要长期的管理和控制。
一个完善的健康管理工作制度可以帮助患者更好地控制血糖水平，减少并发症的发生，提高生活质量。
同时，通过健康管理，医务人员可以及时了解患者的病情变化，提供个性化的治疗建议和健康指导，以达到更好的治疗效果。
三、管理内容1. 定期体检定期体检是健康管理的基础，可以全面评估患者的身体状况和病情变化。
建议每年进行一次全面体检，包括血糖、血脂、肾功能、眼底检查等项目。
2. 饮食管理合理的饮食管理是2型糖尿病患者控制血糖的关键。
建议患者遵循低糖、低脂、高纤维的饮食原则，控制总热量摄入，分配三餐和适量的零食。
饮食应以蔬菜、水果、全谷类为主，限制高糖、高脂食物的摄入。
3. 运动管理适度的运动有助于控制血糖水平和体重，提高身体代谢。
建议患者每天进行至少30分钟的有氧运动，如散步、游泳、骑自行车等。
同时，力量训练也可以增强肌肉的代谢能力，有助于血糖的控制。
4. 药物管理2型糖尿病患者通常需要口服药物或注射胰岛素来控制血糖。
健康管理工作制度应包括药物的合理使用和监测。
医务人员应根据患者的血糖水平和病情调整药物剂量，并定期进行血糖监测和相关检查。
5. 心理支持2型糖尿病患者常常面临生活方式的改变和心理压力。
健康管理工作制度应包括心理支持的内容，通过心理咨询、心理疏导等方式帮助患者调整心态，提高自我管理的能力。
四、实施方法1. 建立健康档案为每位2型糖尿病患者建立健康档案，包括个人基本信息、病史、体检结果、用药情况等内容。
档案应定期更新和维护，方便医务人员随时查阅。
2. 健康教育开展定期的健康教育活动，向患者介绍糖尿病的相关知识、饮食原则、运动方案等内容。
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2 型糖尿病患者健康管理制度
一、服务对象
辖区内35 岁及以上 2 型糖尿病患者。
二、服务内容
（一）筛查
对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估
对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖》
16.7mmol/L或血糖w 3.9mmol/L ;收缩压》180mmH和/或舒张压》110mmHg有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红;持续性心动过速（心率超过100 次/分钟） ;体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BM）,检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运
动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值＜7.0mmol/L），无药物不良反应、无新
发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值》7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出
现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随
访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）卫生院、村卫生室、要通过诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标
（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数x 100%。
注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数x成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。
（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数X 100%。
（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数x 100%。