胃窦部肿瘤切除术患者的护理

疾病查房

一、现病史

患者周妙芬，女性，43岁，“因发现胃内肿物2月”入院，患者2月前于当地医院检查胃镜提示胃内肿瘤。患者平日无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无腹泻黑便，无反酸嗳气等不适。遂至浙一医院就诊，予“中药”治疗后复查胃镜，提示胃内肿瘤较前无明显减小。2天前患者至我院就诊，查超声内镜提示，胃窦粘膜下肿瘤：囊性病变。今为求进一步诊治来我院就诊，拟：胃窦肿瘤收入院。入院后予常规检查，于8月18日完善各项术前准备后，在全麻下行腹腔镜辅助下胃窦部肿块切除术。术后带回胃管、腹腔引流管、导尿管各1根，遵医嘱予心电监护，吸氧并给予抗炎、护胃、护肝、止血、化痰补液支持治疗。心电监护期间，生命体征平稳。于8月20日拔出导尿管，小便自解；8月21日肛门排气；8月22日拔除胃管；8月24日拔除腹腔引流管。现患者已好转出院，出院时患者已进食半流质，1日进食3-4次，每次1.5两稀饭，无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等不适。

二、体格检查

患者入院时神志清、精神良好，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈部未触及肿块，HR62次/分，肺部呼吸音清，无湿罗音。腹平软，无压痛，无反跳痛，未触及肿块。肝脾肋下未触及，黑菲征（一）。肠鸣音3~4次/min，双下肢不肿，NS（-）。

三、辅助检查

8月10日，胃镜检查提示：胃窦粘膜下肿瘤：囊性病变。

8月12日，上腹部增强CT显示：胃窦壁、胃壁增厚。

8月15日，胃肠造影示：胃窦部局部粘膜结节状增厚。

8月23日，胸腔（双侧）彩超B超示：双侧胸腔积液。

8月24日，病理切片：胃壁粘膜肌层内可见数个扩张的囊性腺腔，考虑胃的囊肿性良性病变。

8月24日，GI示：“胃窦良性肿瘤”切除术后改变，胃窦内膜水肿，蠕动稍减弱。

8月12日，生化示:总蛋白 76.3g/l,白蛋白 47.3g/l, 钾 4.14mmol/l，钠140.0mmol/l，钙 2.31mmol/l。

8月20日，生化示:总蛋白 55.5g/l,白蛋白 31.8g/l, 钾 3.36mmol/l，钠141.5mmol/l，钙 2.0mmol/l。

8月23日，生化示:总蛋白 62.0g/l,白蛋白 36.3g/l, 钾 3.66mmol/l，钠141.3mmol/l，钙 2.12mmol/l。

8月12日，血常规示：血红蛋白 143g/l。

四、按Marjory Gordon功能型健康形态评估

1、健康感知——健康管理形态

患者平素体质良好，曾行“阑尾切除术”，比较重视自身的健康状况，经常参加爬山等活动，平均每年体检一次，饮食尚规律，否认吸烟、饮酒史，对自身疾病有所了解，住院期间能积极配合治疗和护理。

2、营养——代谢形态

患者身高 1.54，入院时体重47.5kg，出院时体重45kg，生化示：总蛋白76.6g/L，白蛋白47.3g/L，血红蛋白143g/L。术后禁食，复查总蛋白55.5g/L，白蛋白31.8g/L，红蛋白117g/L，予力能针等，加强营养治疗后，8月23日复查总蛋白62g/L，白蛋白36.3g/L，血红蛋白119g/L。

3、排泄形态

术前大小便正常，术后留置导尿，8月20日拔除导尿管后小便能自解，术后第3d肛门排气，第6d排便。

4、活动——运动形态

有锻炼身体习惯，经常参加爬山等活动，术前活动自如，日常生活自理，术后卧床休息，能主动进行床上活动，术后第3d能协助下下床活动。

5、睡眠——休息形态

平素能够按时就寝，入院后因环境变化、术后疼痛等因素，不能正常入睡，服艾司唑仑片、安定片方可入睡。

6、认知——感知形态

患者神志清、思维清晰，视、听、味、触、嗅、痛觉均正常。

7、自我感知——自我概念形态

患者入院后能适应患者角色，能积极配合治疗，对自身疾病有一定的认识，社会支持系统完善。

8、角色——关系形态

患者有一女，家庭关系融洽，能较快适应病人角色，与他人能和睦相处，能及时与医护人员进行沟通。

9、性——生殖形态

适龄结婚，育有一女，子女配偶均体健，夫妻关系和睦。

10、应对——应激耐受形态

患者能在医护人员的引导下主动述说自身感觉，尽快适应医院环境，应对应激有效，积极配合治疗和护理工作。

11、价值——信念形态

患者无宗教信仰，把健康放于第一位，希望早日恢复，提高生活质量。

五护理问题

P1 疼痛与手术创伤，术后引流管，胃管的放量及牵拉等有关。（8月18日）目标 5d内切口疼痛缓解或清除，疼痛评分3分以下。

措施

1、正确评估疼痛的部位性质及程度。

2、指导病人使用自控镇痛泵，并告知注意事项。

3、提供舒适安静的环境，采取半卧体位，正确使用腹带包扎，以减轻切口的张力。

4、妥善固定各个管道，以免引起牵拉痛，定时观察切口敷料情况。

5、疼痛时用转移注意力等方法帮助患者减轻疼痛，必要时遵医嘱，使用止痛药物并观察止痛效果。

6、指导有效咳嗽方法，咳嗽、深呼吸时按压切口以减轻疼痛。

评价患者疼痛减轻，疼痛评分1—3分（4月23日）

P2 清理呼吸道低效与全麻、胃管放置、伤口疼痛有关（8月18日）

目标术后3d能自行咳痰，呼吸道通畅。

措施

1、指导患者正确咳嗽咳痰的方法，鼓励患者咳嗽，正确评估患者清理呼吸道的能力。

2、予雾化吸入2次/d，肺部叩打，减少体力消耗。

3、遵医嘱使用痰热清等化痰药物。

评价患者能自行咳嗽咳痰，听诊呼吸音清。（8月21日）

P3 有体液不足的危险与术中失血、失液，术后长期禁食、胃肠减压有关。（8月18日）

目标禁食期间维持体液平衡，表现为BP和HR平稳，尿量＞30ml/h，各项生化指标在正常范围内。

措施

1、予心电监护，密切监测生命体征，准确记录24H尿量。

2、定时评估病人的神志、皮肤粘膜的色泽，弹性，有无口干主诉。

3、遵医嘱静脉补液，遵从外科补液原则，必要时监测CVP。

4、保持各引流管的通畅，观察并记录引流液的量、颜色、性状。

5、定期复查血常规、生化，了解有无电解质紊乱及酸碱失衡并及时纠正。

评价禁食期间，患者生命体征平稳，尿量900~1500ml/d, 8月20日，生化示:总蛋白 55.5g/l,白蛋白 31.8g/l, 钾 3.36mmol/l，钠 141.5mmol/l，钙2.0mmol/l，经补液纠正后各项指标恢复正常，未发生体液不足情况。

P4自理能力下降与术后体弱，切口疼痛、引流管牵制有关。

目标住院期间患者基本生活需要能得到满足。

措施

1、术后患者卧床期间，嘱家属24小时陪护，照顾其生活需要。

2、协助患者取舒适体位，鼓励患者早期床上活动，制定活动计划。

3、经常巡视病房，了解患者需要并使得到满足。

4、妥善固定各引流管，保持引流通畅，避免牵拉引起疼痛、脱落。

5、保持床单位清洁干燥，胃管及导尿管留置期间做好口腔护理、会阴护理等以增加患者的舒适度。

6、进食后，补充高热量、高蛋白、高维生素饮食，增强抵抗力。

评价患者卧床期间，生活需要得到满足。