2011年华能金陵电厂“5.1”电气误操作人身伤亡事故
金陵电厂“5.1”电气误操作人身伤亡事故点评
企业未对操作人员的培训效果进 行评估，无法及时发现和纠正问 题。
安全设施完善
安全设施不足
企业未配备足够的安全设施，如防护栏、防护罩等。
设施维护保养不当
已配备的安全设施未得到及时维护保养，存在故障和失效的情况。
安全设施设计不合理
部分安全设施设计不合理，使用不便，无法起到应有的保护作用。
管理制度优化
金陵电厂“5.1”电气误 操作人身伤亡事故点评
• 事故概述 • 事故原因分析 • 事故责任认定 • 事故教训与预防措施 • 事故处理结果与整改措施
01
事故概述
事故发生时间与地点
事故发生时间：XXXX年5月1日 事故发生地点：金陵电厂
事故经过简述
01
操作人员未按照操作规程进行操 作，导致误碰带电设备，引发短 路。
02
短路产生的高温、高压电弧直接 烧伤操作人员。
事故造成的人员伤亡与财产损失
事故造成1人死亡，2人受伤。
事故造成直接经济损失约XX万元。
02
事故原因分析
直接原因
操作票填写不规范
操作票上未填写操作程序和危险点分析，导致操作人员对操作过 程和潜在风险缺乏清晰的认识。
操作前未进行模拟操作
在执行倒闸操作前，未按照规定进行模拟操作，导致实际操作时出 现误操作。
操作过程缺乏监护
在操作过程中，监护人未能有效监护操作人，未能及时纠正操作人 的错误。
间接原因
01
02
03
安全教育培训不足
员工安全意识淡薄，对操 作规程和安全知识掌握不 够，缺乏必要的安全培训 和教育。
安全管理存在漏洞
企业安全管理不到位，未 能及时发现和纠正员工的 违章行为。
设备维护保养不当
关于某电厂“5.1”误操作的事故案例
关于某电厂“5.1”误操作的事故案例按照公司规定，股份公司上报了电厂“5.1”电气误操作事故调查及处理结果，现通报如下：一、事故经过5月1日，电厂燃煤#1机组B修中，运行甲值人员在执行“#1机6kV61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”的操作过程中，违反操作票、五防闭锁等管理规定，导致发生带电挂接地线的恶性误操作事故，造成人身安全事故。
二、事故原因市政府组织的事故调查组认定，这是一起作业人员违反操作规程，企业安全教育、作业现场安全管理不到位所造成的一般生产安全责任事故。
事故的直接原因是操作人、监护人在进行#1机组6kV61C段备用电源PT挂设接地线操作作业时，引起6kV61C段母线备用电源相间短路产生高温电弧，造成操作人死亡、监护人重度烧伤。
事故的主要原因是操作人未穿戴绝缘手套、绝缘鞋和护目镜等防护用品，未进行验电确认无电的情况下，带电将接地线装设到备用电源PT的导体端，违规操作；重要原因是监护人未履行监护职责，未能指出并制止操作人的违规操作行为，现场监护不到位；电厂运行部安全生产责任制落实不力，操作票制度、“五防”闭锁管理制度执行不严格，造成操作票执行随意，危险点分析预控措施流于形式，以及电厂对安全生产责任制执行监督不严格，对从业人员安全教育、督促检查从业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程不到位，也是导致事故发生的原因。
三、电厂采取的事故防范措施（一）将5月确定为全厂安全生产月，制定活动计划，在全厂范围开展“安全为了谁、安全依靠谁”大讨论，深刻反思事故的深层次原因，查制度、查人员素质、查领导作风，对各生产岗位全面进行隐患排查并限期整改。
（二）在5月增加召开一次安委会扩大会议，针对“两票”专项检查中存在的问题，落实解决措施，并对下一步安全生产工作进行全面的部署。
（三）立即开展“两票”专项检查，强化运行操作和“五防”管理。
结合本质安全型企业创建工作，深入开展危险点分析与预控工作，不断提高作业人员的风险防范意识。
金陵电厂“5.1”电气误操作事故
PT上端头（带电！）挂接地线，致使惨剧发生。
19
暴露的问题
1.操作人执行操作任务时，未携带验电器，未佩戴防护面罩和 绝缘手套等安全防护用品；
的想象填写了一张操作票。 4.操作票中增加了挂接地线的操作项，与操作任务“母线转冷备用”严重不
符。 5.接地线操作项内容有重大错误，即接地线挂在#1机6kV61C段备用电源PT
上端带电处（电厂6kV母线接地只能使用厂家专配的接地手车）。 6.值长得知监护人已与运行专工确认了母线转冷备用的操作任务，未对操作
来自# 02启备变（带电）
13
该操作票填写、审核和批准的流程，违反 了集团公司《电力安全作业规程》第2.3.5条 “倒闸操作由操作人填写操作票”、“操作 人和监护人应根据接线图和实际运行方式核 对所填写的操作项目”、操作票“经运行值 班负责人审核”的规定。
14
三、操作票执行阶段
19:05，操作人与监护人开始操作。在操作过程中，
5
6kV61C段母线接线图
备用电源进线柜61C02 电源来自#02启动变
6kV61C段母 线
工作电源进线柜61C01
母线PT柜
电源来自#1高厂变
61C03
6
暴露的问题
运行专工口头通知改变了已经批准的 工作计划，即将5月1日应由运行中班 完成“母线转检修”的操作改为“母 线转冷备用”，却未作明确的书面要 求。
4
5月1日
运行白班（乙值）完成了6kV61C段母线上所有 负载转移操作，剩余两项操作未进行（即“备用 电源开关61C02停电”和“6kV61C段母线PT停 电”） 。
运行专工口头通知,要求： 1.运行中班（甲值）完成6kV61C段母线由运行 转冷备用操作，暂不挂接地线； 2.5月2日，运行白班完成母线转检修的操作。
警钟5
【警钟5·1】如何吸取江苏省内某电厂5·1事故的教训一、人身伤亡情况2011年5月1日19:26，华能南京金陵发电有限公司发生一起因运行人员违章操作导致的电气误操作事故，事故造成一人死亡、一人重伤。
安全是企业效益之本，是个人幸福的基础；事故是悲剧的祸根，是痛苦的深渊。
分析事故尤其是误操作事故发生的原因，归根到底就是有责任制，无责任心，违章作业。
痛定思痛之后，就会深刻领悟到：祸患常积于忽微，麻痹大意定会后患无穷。
当前发电部正在吸取江苏省内某电厂5.1事故教训，集中开展反误操作活动，这是遏止事故、实现安全生产的一项重大举措。
事故是惨痛的。
无数次事故证明影响安全更重要的因素是人，不论机具和环境怎样本质安全，只要人的操作不当，仍然会引发事故。
所以我们要从人的安全建设角度来寻找那些影响人员正确操作的因素，并对人员的素质和意识进行培养：在操作构思方面，培养人员在操作前知道为什么、做什么、去什么地点做并想好怎么做；在安全组织技术方面，培养人员在操作过程中应知的组织技能，而不是只会自己盲目单干；在安全操作技术方面，培养人员了解操作程序及注意事项和防范措施。
逐步提高安全素质，不断提高人员与系统安全匹配的水平。
要把防止误操作这项艰巨的工作做好，领导重视是前提，工作责任心是关键，人员素质是基础，规章制度是保障。
要从多方面、多角度防范误操作不安全事件的发生。
我们要经常剖析典型案例、总结实际操作的方法，为怎样防止误操作事故提出实用性强的防范措施，消除误操作隐患。
下面主要从两个方面谈谈怎样预防误操作：一、在思想上筑起第一道防线误操作事故往往发生在简单的操作过程中,并无安全的技术问题,其原因主要是操作人员思想放松、缺乏严谨的工作作风,怕麻烦,不认真执行“两票三制”,随意操作。
因此,防误工作首先要在执行规章制度上下功夫。
1、认真贯彻执行《安全操作规程》,根据国家的法律法规和有关规程,针对本厂的安防情况制定相应的一对一的设备操作规范,固定设备操作范本。
2011年度铝电人身受伤事故案例汇总
热电四公司培训科关于碳素厂阳极组装车间职工王风亮受伤的受伤事故通报一、事故经过2011年2月23日，车队职工胥梅用叉车将阳极车间门口拖排车上的阳极导杆运至车间浇筑区。
9：30分左右，叉车同时叉运两块阳极导杆行至浇筑区拐弯处是，由于转弯时车速过快导致右侧导杆向右倾倒，导杆砸在旁边正从事调整炭块工作的职工王风亮的腿上，事故发生后及时将王风亮送往148医院救治，经医院诊断为王风亮左腿胫、腓骨开放性骨折，双足多发跖骨骨折并脱位。
二、原因分析1、叉车工胥梅行车速度快，在发现前方有人时未发出信号并且及时减速，是事故发生的直接原因。
2、采用同一辆叉车同时运送两块导杆，导致导杆运输过程中发生倾斜，并且货叉调整定位销失效，使货叉在使用过程中会发生自动偏移，导致货叉间距逐渐变大，是事故发生的另一原因。
3、运行组长及检修班长因工作原因与01月25日借用至郭辛工地，两岗位空缺，班组管理的缺失也是事故发生的一个原因。
三、防范措施1、取消铁鞋的使用，用叉运刚爪、阳极、残极时用双叉叉运，一次叉运一块。
2、加强车辆驾驶人员的管理，严禁超速。
3、个单位加强厂内作业车辆的管理，划分人员作业区域和车辆专用通道并严格规范作业，避免交叉作业。
4、加强车辆管理，严格车辆交接班制度，严禁设备带病运行。
5、尽量避免管理岗位空缺，在管理人员调动时，继任者应与原管理人员详细交接。
关于铝业一公司原料检修车间职工张国平受伤的事故通报一、事故经过2011年03月19日，原料检修车间天车检修工王召言带领张国平、成旺松、李青山使用#12多功能天车更换五车间西厂房房顶照明灯泡。
王召言开具工作票后安排张国平在多功能天车上负责用遥控器开车，成旺松负责更换灯泡，李青山在地面上负责现场监护。
15时30分左右，站在出铝小车安全围栏外悬空电机（距离地面高度约7米左右），上的张国平开动出铝小车由东向西行驶（即张国平背对的方向）时，由于缺少对背后环境的观察，当小车行至其拖缆支架横梁处时，头部被卡在出铝小车安全护栏的上横杆与小车拖缆支架横梁之间约15cm的间隙内受伤，其本人立即停车反向行驶，随后由成旺松将其搀扶下车，送往邹平县中心医院检查。
培训课件：金陵电厂“5[1].1”点评电气误操作事故过程点评共23页文档
![培训课件：金陵电厂“5[1].1”点评电气误操作事故过程点评共23页文档](https://img.taocdn.com/s3/m/44e4e37f0029bd64793e2c16.png)
END
60、人民的幸福是至高无个的法。— —西塞 罗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
培训课件：金陵电厂“5[1].1”点评电气 误操作事故过程点评
56、极端的法规，就是极端的不公。 ——西 塞罗 57、法律一旦成为人们的需要，人们 就不再 配享受 自由了 。—— 毕达哥 拉斯 58、法律规定的惩罚不是为了私人的 利益， 而是为 了公共 的利益 ；一部 分靠有 害的强 制，一 部分靠 榜样的 效力。 ——格 老秀斯 59、假如没有法律他们会更快乐的话 ，那么 法律作 为一件 无用之 物自己 就会消 灭。— —洛克
工厂安全宣传稿范文例文参考
工厂安全宣传稿范文例文参考人生最大的幸福，莫过于平平安安的活着。
现在工厂有很多朋友在工作，在工作的时候我们一定要注意安全。
下面是店铺整理的工厂安全宣传稿范文，供大家参阅。
工厂安全宣传稿范文篇一尊敬的各位领导、评委、同事们：大家好!激情六月、阳光灿烂，生命就如同这飞火流萤一样的美丽!我们的企业，也如同这火热的季节一样，蒸蒸日上、兴旺发达!轰轰烈烈的09年“安全生产月”活动已经拉开了序幕!我是来自管棒厂的金璐，今天我演讲的题目是《安全伴我行》。
在这人海茫茫、车流滚滚的现实社会中，请问您最需要的是什么?是金钱、美色，还是功名利禄，如果让我来回答，我会说：“是安全”!因为安全是人生的基础。
母亲在我蹒跚学步时对我说：“孩子，要绕过前面的石头”。
父亲在我每天上学时会叮嘱：“要当心路上的汽车啊”。
这些都是安全在日常生活中点点滴滴的体现。
“隐患险于明火，防范胜于救灾，责任重于泰山”，这又是我参加工作以后和同事们每天上班时恪守的信条。
因为在人生的摆渡中，每个人都渴望能够平安地渡过。
在这个世界上生命是最美丽的，每个生命的逝都会让人们扼腕叹息，尤其是我们身边的熟识的同事因为安全事故而离去，那种悲痛更让我们久久难以忘记。
大家是否还记得2005年的“2.3”事故，对于管棒人来说，那是一个黑色的星期三。
那天晚上十点左右，生产接近尾声，现场的人们都希望快点结束工作。
四车间拉伸乙班职工在忙碌了一个班后，这时疲惫的他们想赶快把最后一吊的6根大管吊离料架送往退火料场，那样就可以结束一天的工作回家美美的睡上一觉，谁也不曾想到灾难会在这个时候骤然降临。
因为一名拉伸工只用了一根钢丝绳把6根大管吊在了天车的吊钩上，所以，当天车行驶不到五米左右，6根大管由于捆绑不牢相继从高空坠落，其中有两根正好砸在了正在地面清扫生产现场卫生的小李身上，刹时间小李七窍流血、惨叫声划破了沉寂的夜空，悲剧就这样发生了。
鲜血喷涌而出染红了他的衣服，染红了地面，凄厉的惨叫声仿佛在向人们呐喊：“我还年轻，我不想离开这美好的人世啊﹗”小李在病床上与死神抗争了两天，终因伤势过重，带着对人世间无限的眷恋长眠于九泉。
华能金陵“5.1”误操作事故的点评
3
5月 1日
运行白班（乙值）完成了 6kV61C 段母线上所有负载转 移操作，剩余两项操作未进行（即“备用电源开关61C02停 电”和“6kV61C段母线PT停电”） 。
运行专工口头通知,要求：
1. 运行中班（甲值）完成 6kV61C 段母线由运行转冷备 用操作，暂不挂接地线；
2.5月2日，运行白班完成母线转检修的操作。
6
暴露的问题
3.值长不熟悉电气系统：不知道如何进行空载母线由运行转冷备 用的操作，而是要求遇到问题应及时向运行专工汇报，依赖 专工，把自己置身事外。
7
二、操作票生成阶段
监护人在微机上填写了操作票，打印、手写编号、签名；
操作人签名；
19:00，值长询问监护人得知已经与运行专工确认了“母
线转冷备用”的操作任务后，签字批准了操作票。
12
暴露的问题
5.防误装置管理混乱：（1）外包检修班组保存电磁锁解锁钥匙；（2）检修 班组随意使用解锁钥匙；致使最后一道关口被突破，最终酿成这次事 故。 6. 操作人未正确佩戴安全防护用具：未戴绝缘手套、未穿绝缘靴；否则能 极大的减少伤害程度；
13
电气一次主系统图
#Hale Waihona Puke 机 正 在 B 修 中#02启动变
10
三、操作票执行阶段
19:05，操作人与监护人开始操作。在操作过程中，发现
6kV61C段备用电源PT柜门打不开，监护人未向值长报告，直 接电话联系运行专工，运行专工答复找检修处理。
监护人通知了检修人员（上海检修公司南京项目部电气班）。 检修人员使用检修班组保存的解锁钥匙打开了6kV61C段备用 电源PT柜电磁锁及柜门，离开6kV开关室。
金陵电厂“51”电气误操作人身伤亡事故点评
3
企业应建立完善的安全管理制度，确保各项安全 措施得到有效执行。
企业安全文化建设
企业应重视安全文化建设， 树立安全第一的理念。
企业应建立安全责任制， 明确各级管理人员和操作 人员的安全职责。
企业应加强安全宣传教育， 提高员工的安全意识和安 全素质。
企业应加强安全检查和隐 患排查治理，及时发现和 消除安全隐患。
设备维护与检查应注重细节和预防性维护，及时发现和解决设备存在的问题，防止设备故障引发的事 故。
应急预案制定与演练
应急预案是应对突发事件的重要措施，应制定完善的 应急预案并定期进行演练。
应急预案应注重实际操作和模拟演练，提高员工的应 急处置能力和协作能力，减少事故损失。
05
事故案例警示
同类事故案例回顾
间接责任人
要点一
班长
负责监督操作员的工作，未能及时发现并纠正误操作，负 有间接管理责任。
要点二
安全员
负责安全培训和监督，未能确保员工掌握正确的操作规程 ，负有间接管理责任。
管理层责任
厂领导
未能建立健全的安全管理制度和操作规程，对员工的安全培训和监督不到位，负有领导 管理责任。
人力资源部门
未能合理配置具备专业知识和技能的员工，负有人力资源配置不当的责任。
04
事故教训与改进措施
安全意识教育
安全意识教育是预防事故的重要措施， 应定期开展安全意识教育活动，提高 员工的安全意识和安全操作技能。
安全意识教育应注重实际操作和案例 分析，让员工深入了解安全操作规程 和安全管理制度，增强安全意识。
操作规程培训
操作规程是规范员工操作行为的准则， 应制定完善的操作规程并定期进行培 训和考核。
VS
金陵电厂“3[1].31”6kv开关短路人身伤亡事故情况通报
![金陵电厂“3[1].31”6kv开关短路人身伤亡事故情况通报](https://img.taocdn.com/s3/m/b90d5721a5e9856a5612603d.png)
金陵电厂“3.31”6kV开关短路人身伤亡事故情况通报3月31日23点23分，金陵电厂运行四值在进行“#1炉磨煤机E开关61A20由冷备用转热备用”操作中，开关进线侧发生三相短路，造成在现场的三名电厂运行人员电弧灼伤及1号机组停运。
其中一名人员经抢救医治无效于4月2日死亡。
一、事故经过：3月28日，根据工作安排，电厂设备部安排上海检修公司金陵项目部（负责金陵电厂日常检修及维护工作）对#1炉D、E、F磨煤机6kV真空接触器断口进行耐压试验，高压试验人员由上海检修公司本部派出。
3月28日17点20分，根据工作程序，运行一值办理#1炉D、E、F磨煤机6kV开关的绝缘预试外包电气检修工作票（工作票编号：WD2012030055），工作内容：燃煤#1炉磨煤机D、磨煤机E、磨煤机F断口耐压试验；工作负责人：颜振（上海检修公司）；工作联系人：王泉兴（金陵电厂）；开关试验工作人员：许磊、韩韶华、李爽（上海检修公司）。
18点18分，电气检修工作票安全措施由运行人员执行完毕。
18点18分开始，颜振、李爽（上海检修公司）先将#1炉D、F 磨煤机开关（中置式FC开关）由仓内试验位置移至开关小车上，高压试验期间由颜振监护，韩韶华作为试验负责人，许磊负责试验操作。
高压试验前，许磊先将被试验开关的进线、出线侧三相触头用专用短接线短接，高压试验结束后，许磊拆除装设的专用短接线，韩韶华检查和确认试验接线拆除后，颜振、李爽将#1炉D、F磨煤机FC开关由小车推至仓内试验位置。
在完成#1炉D、F磨煤机FC开关试验工作后，颜振、李爽将#1炉磨煤机E开关61A20由仓内试验位置移至开关小车上，高压试验前，许磊将61A20开关的进线、出线侧三相用专用短接线短接，高压试验结束后，许磊仅拆除了61A20开关出线侧三相触头上的短接线，未将装设在61A20开关进线侧三相熔断器上的试验短接线拆除，试验负责人韩韶华也未能检查出试验短路线未全部拆除的情况，随后，颜振、李爽将带短路线的61A20开关推至仓内试验位置。
人身触电伤亡事故汇编(之一)
人身触电事故汇编（之一）目录一、耒阳电力局巡查线路时误操作跨步电压1人死亡 ------10二、河北省赵县因太阳能淋浴器伴热带漏电2人死亡 --------10三、沈阳青少年宫装修中1人触电死亡 -------- -------- 11四、2011年几起触电伤亡事件-------- -------- -------- 12五、某电厂燃料公司煤泥沉淀池抽水1人触电死亡 -------- 13六、安徽某电厂违章巡检设备两人触电1人死亡 -------- 14七、广西水利电业有限公司抢修线路时1人触电死亡-------- 15八、山西省忻州供电公司打扫卫生误登带电设备1人死亡---- 16九、广西壮族自治区一国营农场1人触电身亡-------- ------ 17十、辽宁省某石化厂业务不熟违章打扫带电设备卫生1人死亡- 18 十一、上海吴泾发电厂电源盘带电工作1人触电死亡 -------- 20 十二、南京一工地违规移动碘钨灯1人触电身亡------------- 21 十三、南京一吊车触碰高压线2死1伤--------------------- 21 十四、安徽金寨县小水电公司工程部1人触电死亡----------- 23 十五、贵州华电大龙发电厂地埋照明线漏电1人死亡 -------- 24 十六、新疆一农场35kV、0.4KV连环断线1人触电身亡------- 25 十七、山东沂南一化工厂传达室发生1人触电死亡---------- 26 十八、上海沪西供电分公司主变操作中1人触电死亡事故----- 28十九、某十字路口交通指挥岗亭电源检查1人触电死亡------- 29 二十、华能南京金陵发电公司连续两年电气误操作2人死亡--- 31 二十一、公社电工擅自决定合闸送电造成2人死亡1人重伤--- 33 二十二、萧山电力承装有限公司处理异常时人身触电死亡事故--34 二十三、咸阳供电局违章清扫设备1人触电死亡------------- 35 二十四、船营供电局低压带电部位标明错误1人触电身亡----- 36 二十五、齐鲁石化分公司热电厂检查电除尘时1人触电死亡--- 37 二十六、广西河池市金城江区一电话线代替电线1人触电死亡--39 二十七、浙江磐安县电力员工制止一起人身触电伤亡事故 -----40 二十八、郴电国际发展股份临武分公司“1.10”触电死亡事故--40 二十九、湖南欧阳海电站“4．17”触电死亡责任事故-------- 42 三十、襄樊供电公司开关柜短路电弧灼伤1死1伤 -------- 43 三十一、福清市电力公司人身触电死亡事故---------------- 44 三十二、山东省电建人员越窗进入高压配电室工作触电死亡 -- 45 三十三、瑞安市愉达汽车修理部“6·8”触电死亡事故--------46 三十四、河南焦作市化工二厂移动设备未停电造成3人死亡--- 47 三十五、华锐风电科技集团在张家口调试风机3人触电死亡--- 48三十六、贵州盘电临时工水膜除尘器内触电死亡事故------------ 49三十七、白银银珠(集团)公司景泰分公司1人触电死亡------- 49 三十八、靖边电力局人员触电死亡事故------------------ 51三十九、吞盘乡念录小学生地拉线触电受伤事故----------- 52四十、武汉供电局青山分局使用不合格梯子造成触电死亡----- 53 四十一、江苏条堆河退水闸工地特大集体触电事故24人死亡---55 四十二、欧阳海电站“4．17”触电死亡责任事故 ---------- 55 四十三、咸阳钢管钢丝绳有限责任公司1人触电死亡--------- 56 四十四、某石油化工公司建安总公司触电2人死亡----------- 57 四十五、某电力局总公司高压线路队挂接地线触电1人死亡--- 58 四十六、某公司进行六千伏线路改造施工时1人触电死亡----- 59 四十七、沁北电厂牵车台排水作业时1人触电死亡 ---------- 59 四十八、北京两名工人非法作业被电身亡------------------- 60 四十九、广西新靖镇停车场触电死亡事故------------------- 61 五十、浙江三和销轴有限公司挪动电风扇1人触电死亡------ 62 五十一、贵州省镇远县竹坪公社因电工不懂专业多人触电事故--63 五十二、江苏一发电厂生活区三工人为保护单位电缆触电身亡--64 五十三、永康两名工人架设广告牌时触高压电线死亡--------- 65 五十四、一建筑公司在排除触电隐患时触电 --------------- 65 五十五、湖北一化工厂因焊枪漏电触电1人死亡-------------66 五十六、江苏一电力安装公司照明电源造成吊车带电2人死亡--67 五十七、某工厂维修工抗洪抢险中触电急救成功 ------------ 68 五十八、某轧钢厂高压柜内触电急救成功 ----------------- 69五十九、某轧钢中型车间焊接中触电成功抢救 -------------- 70 六十、三起用户自备电源返送电引发人身触电事故----------- 71 六十一、上海某公司在房屋装修中触电未能及时抢救--------- 72 六十二、上海某建筑公司油漆工触电未能及时抢救----------- 73 六十三、杭州一名24岁男青年上厕所触电身亡------------- 74 六十四、某市建筑工地起吊钢筋框架感应电触电后死亡事故-- 75 六十五、太原煤矸石热电厂更换路灯时1死1伤 ---------- 76 六十六、某小区十号楼地下室移动电气设备1人触电身亡---- 77 六十七、济宁电业局电容器室清扫卫生触电烧伤 ---------- 78 六十八、重庆夫妻俩在二楼清洗空调触电跌落地面 ---------- 79 六十九、西安市南郊农家乐厨师清洗地面触电身亡 ---------- 80 七十、甘肃省电力公司等电位作业触电坠落1人死亡--------- 80 七十一、拉萨电业局误入带电间隔1人触电伤亡------------- 82 七十二、某电厂土建分场瓦工班搅拌机触电1人死亡--------- 83 七十三、兰州市榆中县猪场大型沼气池施工中触电3人死亡--- 83 七十四、邯郸钢铁厂检查设备电源缺陷时1人触电死亡 ------ 84 七十五、豆坝电厂变电站耦合电容器接线时不慎触电死亡----- 85 七十六、广东揭阳一工地发生特大触电事故12人死亡-------- 86 七十七、某发电厂闸门盘切换试验时违章操作造成电弧灼伤--- 87七十八、一发电厂除灰检修班私自拆接电动工具触电烧伤 ---- 88 七十九、深圳市盐田区沙头角拆除变压器防护架时触电死亡--- 89 八十、某公司夜间焊接因潮湿触电死亡事故----------------- 90 八十一、广州局凯旋站基建施工人身触电死亡事故----------- 91 八十二、铁壳开关质量差造成1人触电死亡事故------------- 92 八十三、"9、11” 某工程导线绝缘破损触电事故1人死亡---- 93 八十四、某电厂在拆除试验电源时触电抢救成功------------- 94 八十五、某电厂循环水泵房修地面违章拉行灯鞋湿触电身亡----95 八十六、江苏睢宁县电力线路不达标车厢上面触电死亡--------96 八十七、非电工接错电焊机电源线导致他人触电死亡----------96 八十八、不遵守安全距离感电事故------------------------- 97 八十九、安徽全椒县某道路工程合闸启动水泵时触电1人死亡--98 九十、中铁四局四公司顶管作业时触电死亡事故--------------99 九十一、福州西园一工地吊臂触电电死车下工友-------------100 九十二、上海外高桥电厂二期工程5号锅炉风道人身死亡事故-100 九十三、节日长假酒店装修中因漏电保护器失灵触电身亡-----101 九十四、辽宁省某石化厂高压电触电事故------------------ 102 九十五、某电厂开关柜内捉麻雀造成短路触电身亡事故------ 104 九十六、清理配电柜麻痹大意触电烧伤事故---------------- 104 九十七、某公司在印度工程管道作业中1人触电死亡-------- 105 九十八、登错万伏高压电杆触电2人死亡事故-------------- 106九十九、老电工架梯登高忽视安全间距触电死亡------------ 108 一百、娄底电业局人员误操作1人触电死亡----------------109 一百零一：湖南常德电业局触电人身死亡事故---------------111 一百零二、齐齐哈尔电业局使用潮湿木杆触电身亡-----------112 一百零三、重庆某厂连续违章触电身亡-------------------- 113 一百零四、大连发电总厂焊工人身触电死亡事故 ----------- 115 一百零五、双辽发电厂燃料检修工人触电死亡事故案例分析-- 117 一百零六、湘东10KV线路雷击后再次送电断线触电2人死亡- 120 一百零七、内蒙古自治区巴彦淖尔市公厕顶上触电身亡------ 122 一百零八、山东滨州私人建筑工程高压触电事故------------ 124 一百零九、达拉特发电厂“8.15”人身触电死亡事故---------125 一百零九、达拉特发电厂“8.15”人身触电死亡事故---------125 一百一十、准格尔在操作吊车起重过程中碰高压线触电死亡---127 一一一、某电厂在电除尘内处理阻尼电阻时触电身亡---------129 一一二、鞍山市铁西区水暖管道爆裂漏水1人触电抢救成功---130 一一三、太钢三轧厂泵坑抽水时1人触电身亡---------------131 一一四、山东聊城阿尔卡迪亚小区维修管道时触电身亡-------135 一一五、宁波一个月发生4次触电事故4人死亡-------------136一一六、海南万城镇一男子收割水稻时触电身亡-------------137 一一七、锦州市莲花山区检查电动葫芦时触电身亡-----------138 一一八、沙河口区如愿巷1号楼暖气漏水夫妻两人触电身亡---138 一一九、广西平果县城民生路路灯电杆漏电一名教师触电身亡-140 一二零、新疆巴楚县拉煤车加水洗车不幸触电身亡-----------141 一二一、湖北超高压公司检修时因感应电触电导致1人死亡---143 一二二、富阳新登镇城居民洗澡时两人触电身亡-------------143 一二三、余杭塘栖镇居民用增氧泵给鱼塘增氧时触电身亡-----144 一二四、千岛湖广场二期喷泉处人员不行落水触电身亡-------144 一二五、河南游客在杭州农家宾馆洗澡时触电身亡-----------145 一二六、省会裕华区某高校大学物理系男生私接电线触电身亡-146 一二七、某矿电源柜清理工作中不慎电击死亡---------------147 一二八、某矿数瓦床通电检查过程中触电抢救成功-----------148 一二九、天津市宁河发生误登带电设备触电死亡事故---------149 一三零、广东省输变电公司感应电触电人身死亡事故---------151 一三一、活动板房不接地造成触电事故1人死亡------------ 154 一三二、老房漏雨致房门带电主人出门触电致两人身亡------ 155 一三三、哈尔滨市一小区楼顶抓鸽子时触电身亡------------ 156一三四、某城市供水厂管道漏至工厂排水作业时触电身亡---- 157 一三五、波兰游客在伦敦火车站铁轨旁小便触电死亡---------158 一三六、榆次火车站正确应急避免高压触电事故------------ 158 一三七、信阳大雨袭击高压线断裂女大学生触电身亡-------- 159 一三八、男青年在北京站攀爬火车时触电身亡-------------- 160 一三九、某电厂非电工私自接线因电源箱带电1人死亡------ 161 一四零、青岛有人洗完海澡赤足而行踩地灯触电身亡---------162 一四一、上海某建设实业中心切割机切破电线1人触电身亡---162 一四二、广东清远市某酒店1人触电身亡------------------ 163一四三、大连发电总厂焊工触电死亡事故------------------ 164 一四四、豆坝电厂不认真执行工作票引起触电1人死亡------ 165 一四五、湖北某化工厂检查互感器异常声音时触电重伤-------166 一四六、某制药厂检查电缆头发热用手触摸时触电死亡-------168 一四七、老电工错拉刀闸后检查线路时触电身亡-------------169 一四八、焊工替电工安灯具后民工作业时触及支架触电身亡---170 一四九、某变电站人员调整刀闸合不到位时触电重伤---------172 一五零、某热电厂检修人员误入间隔触电亡---------------- 175 一五一、因违章清扫开关卫生造成人身触电死亡------------ 176 一五二、中国某局在印度进行管道试压时1人触电死亡------ 179 一五三、海宁市除尘设备厂焊机漏电导致1人触电死亡------ 180一五四、北京昌大输电线路检修违章作业触电1人死亡------ 182 一五五、天津某公司进行汽车展销会时1人触电死亡---------183 一五六、哈市电工校内作业时触电身亡-------------------- 186 一五七、贵州遵义正安县民工意外触电1死2伤------------ 187 一五八、武昌区一住户卫生间洗澡触电救援2人遇难-------- 187 一五九、青海海东供电公司触电人身死亡事故 ------------- 189 一六零、辽宁沈阳供电公司人身触电死亡事故-------------- 192一、耒阳电力局巡查线路时误操作跨步电压1人死亡1、下雨后分两组巡查线路：2011年8月9日一场大雨，耒阳电力局马水供电所两条10KV新平线、新亮线都停电了。
5.1华能金陵电厂事故通报
附件：金陵电厂“”电气误操作人身伤亡事故情况通报2011年5月1日，燃煤机组中班运行人员在执行“#1机6KV61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作过程中，发生一起人员违章操作导致一人死亡一人重伤的人身伤亡事故。
一、事故简要经过5月1日白班，根据#1机组B级检修工作安排，运行准备将#1机组6KV61C段母线由运行转冷备用，以便于第二天61C母线停电清扫。
从上午9:00开始，当班运行乙值进行负载转移操作，至下班前完成了61C段母线上所有负载转移。
16:00运行电气专工交待中班值长，当班期间需完成6KV61C段母线由运行转冷备用操作，并特别交代61C段母线转检修操作由5月2日白班根据工作票要求完成。
运行中班接班后，值长安排实习副值班员吴恋水担任监护人、巡检员B李俊杰担任操作人执行该项操作。
两人接受操作任务后，吴恋水填写了操作票，经李俊杰签字并经值长审核批准后，于19:05开始进行操作。
19:07操作人员通知集控室值班员在远方拉开61C段备用电源61C02开关，而后按照操作票逐项操作，将61C02开关拉至试验位置，取下二次插头，61C母线转入冷备用状态。
根据有关人员陈述和事后调查，61C母线转成冷备用状态后，操作人员按照操作票第16项操作内容进行“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线”的操作。
由于柜内带电，电磁锁闭锁打不开柜门，于是监护人联系检修人员用解锁钥匙打开柜门，随后未经验电，即开始挂设接地线，发生了电弧短路。
19:26 集控室监盘人员发现#02启动变跳闸，汇报值长后，立即派两名巡检人员去#1机6KV开关室检查，两人到达开关室后，看到6KV开关室冒出浓烟，并且发现吴恋水受伤坐在6KV开关室门口，两人立即向值长进行了汇报，值长随即安排人员佩戴正压式空气呼吸器赶至6KV开关室将仍在开关室内的李俊杰救出。
在得知人员受伤情况后，值长立即拨打120报警，并汇报相关领导。
20:10，120救护车到达现场与厂值班车一起分别将李俊杰、吴恋水送往南京军区总医院抢救。
安全伴我行演讲稿6篇
安全伴我行演讲稿6篇安全伴我行演讲稿 (1) 尊敬的各位领导、各位评委、同志们，大家上(下)午好，我是来自莱芜电厂的一名运行职工，我演讲的题目是:<安全伴我行幸福伴一生>“生命”一个多么鲜活的词语，“安全”一个多么严肃的话题，“幸福”一个多么美妙的境界，在这世上有多少人为幸福而梦寐以求，多少人为幸福而奋发进取。
然而，生命的精彩只有在安全中才能永葆活力，幸福的甜蜜只有在安全中才能永具魅力。
有人说:“生命是宝藏，有了生命就会拥有一切，”而我说“生命是花朵，是春天里绚丽多彩的花朵，她需要我们精心的呵护，千倍的爱惜。
”安全对于生命是重要的，对于企业是重要的，对于我们每一个电力工作者更是重要的。
她的意义，在于千家万户的幸福安康，在于电力生产的稳定运行，在于国家财产不受损失。
我不会忘记，刚进厂的那一天，上的第一堂课就是安全教育;发给我的第一本学习资料，就是安全工作规程。
翻开规程，上面赫然写着“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针和全面树立“安全就是信誉，安全就是效益，安全就是竞争力”的华能安全理念。
这给了我极大的震撼，它是那样的肯定、那样的执着、又是那样的充满霸气。
多少年来，华能人恪守着这个信条，遵循着这个理念，保证了电力的安全生产，保证了人民生活的幸福安康，为国家的繁荣昌盛而不遗余力。
人生最大的幸福，莫过于有一个健康的身体，莫过于有一个美满的家庭，莫过于平平安安的活着。
是啊，我们在座的每一位，最真切的追求和渴望大概也莫过如此。
然而愿望总归是愿望，现实终究是现实。
不可抗拒的天灾人祸、无法预料的生老病死，随时都可能羁绊生命的脚步。
我们都还记得2019年的汶川，一起见证那一个个生命奇迹的诞生，看着那感人的一幕幕，突然觉得活着真好，想起了2019年那30吨沸腾的钢水，32个鲜活生命的消逝，活着真好，看到了公交车上那 24双绝望的眼睛，活着真好。
可是，当您酒后驾驶的时候，是否想到，您即将成为马路杀手，时刻威胁着他人和自己的安全;当您不带安全帽走进生产现场的时候，是否想到，高空落物会随时会给您致命的伤害，哪怕就是一个小小的螺丝钉;当您倒闸操作，挂接地线的一刻，是否想到，设备还没有验电，随之而来的也许就是那可怕的死亡之光。
金陵电厂电气误操作事故过程点评
目录
事故概述 事故经过 事故原因分析 事故责任认定 事故教训和改进措施
事故发生时间、地点和人员
发生时间：XXXX年XX月 XX日
发生地点：金陵电厂
涉及人员：操作员XXX、监 护人XXX
事故类型和等级
事故类型：电气误操作
事故等级：一级（重大 事故）
事故发生前的操作流程
操作人员责任认定
操作人员是否违反操作规程 操作人员在事故发生时是否在岗 操作人员是否经过专业培训并取得操作证 操作人员在事故发生后是否及时报告并采取措施
管理层责任认定
未严格执行安全生产责任制 缺乏有效的安全管理制度和操作规程 未及时发现和纠正员工的不安全行为 对安全培训和教育的投入不足
建立完善的监督机制，对违反安全管理制度和操作规程的行为进行严肃处理。
加强设备维护和检修工作
定期对电气设备进行检查和维护， 确保设备处于良好状态。
建立完善的设备维修记录，对维修 情况进行跟踪和分析，以便及时调 整维护计划。
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
增加设备的巡检频次，及时发现和 解决潜在问题。
失误造成的后果
设备损坏：电气误 操作导致设备损坏， 维修费用高昂
生产中断：事故发 生后，金陵电厂的 生产被迫中断，给 企业带来巨大损失
人员伤亡：操作人 员因误操作导致伤 亡，给家庭带来巨 大悲痛
安全风险：误操作 导致安全风险增加 ，对电厂和周边环 境造成潜在威胁
事故发生后，金陵电厂立即启动应 急预案，组织人员进行抢险救援。
操作人员按照规定进行操作前的检查 操作人员确认操作票无误后开始操作 操作人员按照操作票的步骤逐一进行操作 操作过程中未发现异常情况，操作顺利完成
华能金陵电厂人身伤亡事故案例
华能金陵电厂人身伤亡事故案例第一篇：华能金陵电厂人身伤亡事故案例会议纪要附件1华能金陵电厂人身伤亡事故案例案例一2012年3月31日23点23分，华能金陵电厂发生了一起6KV开关短路、人身伤亡、机组停运事故。
（具体情况详见附件2）【事故简况】金陵电厂由上海检修公司金陵项目部负责日常检修维护工作。
3月28日，上海检修公司试验人员在进行6KV 1#炉E磨煤机开关61A20的断口耐压试验后，未拆除开关进线侧的试验用三相短路线，即将带短路线的61A20开关推至间隔试验位臵。
经电厂工作联系人、工作许可人办理工作票终结手续，并于当日将61A20开关由检修状态恢复为冷备用状态。
3月31日，电厂运行人员进行“1#炉E磨煤机开关61A20由冷备用转热备用”的操作，23:23，在将小车开关推入工作位臵时，开关进线侧发生了三相短路，造成在现场的三名电厂运行人员电弧灼伤、1#机组停运。
其中一名人员经医治无效于4月2日死亡。
【事故原因】试验人、试验负责人、工作负责人、工作联系人、工作许可人均未检查确认设备状况、有无遗留物件，致使遗留有试验短路线的开关被错误地推入“试验”位臵,进而又错误地推入工作位臵。
值长未按照6KV开关由检修转冷备用的有关程序安排对开关本体进行检查、绝缘测量，使带短路线的开关由检修状态恢复为冷备用状态。
【应吸取的教训】1、这次事故至少暴露出“检修人员违章工作、许可人违章终结工作，送电人员自我保护意识不强”三个问题，一定要从中吸取以下教训：（1）检修人员在完成开关检修试验工作后，应严格自检，拆除检修自理措施，开关本体各处不得遗留任何检修所用工器具等物件。
（2）运行工作许可人必须与工作负责人共同到现场检查、确认检修自理措施已经拆除，无遗留物件，方可终结工作。
（3）要有自我保护意识，“谁送电，谁负责检查送电条件”，送电前应对设备进行全面检查、绝缘测试，特别是开关经检修转热备用操作时，一定要全面检查开关状态，测试开关上下断口及相间绝缘，确认满足送电条件方可操作。
金陵电厂“5.1”电气误操作人身伤亡事故
金陵电厂“5.1”电气误操作人身伤亡事故2011年5月1日，燃煤机组中班运行人员在执行“#1机6KV61C 段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作过程中，发生一起人员违章操作导致一人死亡一人重伤的人身伤亡事故。
一、事故简要经过5月1日白班，根据#1机组B级检修工作安排，运行准备将#1机组6KV61C段母线由运行转冷备用，以便于第二天61C母线停电清扫。
从上午9:00开始，当班运行乙值进行负载转移操作，至下班前完成了61C段母线上所有负载转移。
16:00运行电气专工交待中班值长，当班期间需完成6KV61C段母线由运行转冷备用操作，并特别交代61C段母线转检修操作由5月2日白班根据工作票要求完成。
运行中班接班后，值长安排实习副值班员吴恋水担任监护人、巡检员B 李俊杰担任操作人执行该项操作。
两人接受操作任务后，吴恋水填写了操作票，经李俊杰签字并经值长审核批准后，于19:05开始进行操作。
19:07操作人员通知集控室值班员在远方拉开61C段备用电源61C02开关，而后按照操作票逐项操作，将61C02开关拉至试验位置，取下二次插头，61C母线转入冷备用状态。
根据有关人员陈述和事后调查，61C母线转成冷备用状态后，操作人员按照操作票第16项操作内容进行“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线”的操作。
由于柜内带电，电磁锁闭锁打不开柜门，于是监护人联系检修人员用解锁钥匙打开柜门，随后未经验电，即开始挂设接地线，发生了电弧短路。
19:26集控室监盘人员发现#02启动变跳闸，汇报值长后，立即派两名巡检人员去#1机6KV开关室检查，两人到达开关室后，看到6KV开关室冒出浓烟，并且发现吴恋水受伤坐在6KV开关室门口，两人立即向值长进行了汇报，值长随即安排人员佩戴正压式空气呼吸器赶至6KV开关室将仍在开关室内的李俊杰救出。
在得知人员受伤情况后，值长立即拨打120报警电话，并汇报相关领导。
20:10，120救护车到达现场与厂值班车一起分别将李俊杰、吴恋水送往南京军区总医院抢救。
华能金陵电厂爆炸心得体会
华能金陵电厂爆炸心得体会事故教训血泪著，每一次事故经过的学习，都引起我深深地思考，提醒我要引以为戒，警钟长鸣。
通过对事故通报的学习，让我更加深刻认识到“安全生产无小事，警钟长鸣备无患”的道理。
此次事故责任人都是参加工作多年的同志，有着丰富的工作经验，与娴熟的工作技能。
然而在处理紧急特殊事件时却慌了手脚。
从操作人，到指挥人，到领导者都置生产管理制度与不顾，突击作业、带头违章。
从而为事故的发生埋下祸根。
试问事故责任人，在盲目作业的时候，可曾想到长辈深深地嘱托，可曾想到家人深情的关爱，可曾想到亲友默默的祝福。
违章作业，不仅辜负了大家的期望，甚至断送了自己的性命，对党和国家造成了巨大的损失，对家庭造成了难以磨灭的伤痛。
同事们无声的沉默唤不回你匆匆离开的脚步，亲友撕心裂肺的哀号又怎能泄尽心中的伤痛。
令人心痛的`不仅是，我们失去了好同行，好战友。
更令人愤慨的是从集团公司到部门、班组，各级人员层层讲、年年讲安全，可有的人就是听不进去，落实不了。
仔细分析一下甘谷电厂此次事故，我们不难发现一下几点：一、两票制度执行力度不过关，没有达到两个100%。
二、“三讲一落实”活动没有严格贯彻在工作中。
三、作业人员安全意识不强，防护措施不到位。
四、作业人员对工作危险点分析不足，没有全面考虑安全隐患。
五、作业期间指挥不力，人员协调搭配不当。
六、工作布置不力，未争取到处理缺陷最佳时间。
七、运行人员处理方式刻板，未能运用有效技术措施。
为了让流血不再发生，为了企业的安全生产。
我们必须要学会举一反三，将此次事故教训作为我们作业的警钟。
“安全第一、预防为主、综合治理”这不仅是我们企业生产的方针，更是我们要牢记的行为准则。
不能因为以前的工作经验侥幸过关，而忽略了下次工作存在的危险。
习惯性违章、经验主义，往往使我们身边很多同志麻痹大意，从而造成大祸。
在今后的工作中，我们应当加强安全技术培训和各项安全管理制度的学习与落实，夯实基础。
为蜀电构建本质安全型企业贡献自己的力量与智慧。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
19:26，操作人未验电就在6kV61C段备用电源进线PT上端头
（带电！）挂接地线，致使惨剧发生。
16
暴露的问题
1.操作人执行操作任务时，未携带验电器，未佩戴防护面罩和 绝缘手套等安全防护用品； 2.监护人在6kV61C段备用电源PT柜门打不开时未向值长报告；
3.电厂防误闭锁钥匙的管理混乱，致使外包检修班组违规保存 和使用电厂电磁锁解锁钥匙；
12
此操作票中的问题
③手写 编号
②操作项目与 操作任务不符
⑤操作未完就 签结束时间
④未操作 就打勾
①本操作票是由 监护人填写的
13
该事故使用 的接地线
正常情况电厂6kV母线接地 只能使用厂家专配的接地手车
来自# 02启备变（带电）
14
该操作票填写、审核和批准的流程，违反了集团公司 《电力安全作业规程》第2.3.5条“倒闸操作由操作人填写 操作票”、“操作人和监护人应根据接线图和实际运行方式 核对所填写的操作项目”、操作票“经运行值班负责人审核” 的规定。
7
工作安排阶段（续）
5月1日16:00
运行中班（甲值）接班后，值长按照运行专工的口头通 知，安排吴某某（实习集控副值，伤者）担任监护人、李某 某（巡检B岗，死者）担任操作人，执行“6kV61C段母线由运 行转冷备用”的操作，同时要求两人在写票和操作中遇到问 题应及时向运行专工汇报。
8
暴露的问题
1. 值长不清楚操作人员的操作资格和技能水平，指派了没有操 作权限、不是工作票许可人的李某某当操作人。违反了电厂 《岗位工作标准》和运行部《电气防误操作措施》（所有电 气操作均应由具备电气操作监护人及工作票许可人资格的人 员担任）的规定。 2. 值长不熟悉电气系统，不知道如何进行空载运行母线转冷备 用的操作，而是要求“遇到问题应及时向运行专工汇报”， 没有履行《运行部值长安全生产职责》规定的职责。 3. 值长技能水平和安全素质与厂部规定的值长岗位职责严重不 符。
15
三、操作票执行阶段
19:05，操作人与监护人开始操作。在操作过程中，发现
6kV61C段备用电源PT柜门打不开，监护人未向值长报告，直 接电话联系运行专工，运行专工答复找检修处理。
监护人通知了检修人员（上海检修公司南京项目部电气班）。 检修人员使用检修班组保存的解锁钥匙打开了6kV61C段备用 电源PT柜电磁锁及柜门，离开6kV开关室。
19
事 故 现 场 照 片
20
金陵电厂“5.1”恶性电气误操作事故，教训十分惨 痛，我们要深刻反思。安监部作为集团电力安全生产监督 的职能部门，对事故中暴露出来的各级岗位责任制不落实、 教育培训不扎实、人员素质不满足工作需求等问题监督不 到位，有着不可推卸的责任，在此，我向大家作深刻检讨。 我们将认真贯彻落实曹总4.18讲话精神，与各产业 公司、区域公司一道，深刻反思一些深层次原因，扎实做 好安全生产工作，确保电力企业员工“零”死亡目标的实 现。
9
二、操作票、手写编号、签名；
操作人签名；
19:00，值长询问监护人得知已经与运行专工确认了“母
线转冷备用”的操作任务后，签字批准了操作票。
10
本次操作使用的操作票、危险点分析与预防控制措施票
11
暴露的问题
1.电厂没有同类型的典型操作票，操作票手写编号。
3
5月1日
运行白班（乙值）完成了6kV61C段母线上所有负载转 移操作，剩余两项操作未进行（即“备用电源开关61C02停 电”和“6kV61C段母线PT停电”） 。
运行专工口头通知,要求：
1.运行中班（甲值）完成6kV61C段母线由运行转冷备 用操作，暂不挂接地线；
2.5月2日，运行白班完成母线转检修的操作。
4
电气一次主系统图
#1 煤 机 正 在 B 修 中
#02启动变
事故位置
6kV61C段母线
5
6kV61C段母线接线图
备用电源进线柜61C02 电源来自#02启动变
6kV61C段母线
工作电源进线柜61C01 电源来自#1高厂变
母线PT柜 61C03
6
暴露的问题
运行专工口头通知改变了已经批准的工作计划，即将5月1 日应由运行中班完成“母线转检修”的操作改为“母线转 冷备用”，却未作明确的书面要求。
金陵电厂“5.1”电气误操作 事故过程点评
华能集团公司安监部 2011年5月18日
1
将此次事故分为以下三个阶段进行分析
一、工作安排阶段 二、操作票生成阶段 三、操作票执行阶段
2
一、工作安排阶段
4月29日
电厂运行部通过OA系统将《关于6kV61C段母线停电工 作安排》下达各值，规定：
5月1日运行白班进行6kV61C段母线停电操作； 5月1日运行中班完成6kV61C段母线转检修操作。
2.监护人代替操作人填写操作票，失去了监护人的审核作用。 3.监护人对“母线冷备用”的设备状态不清晰，未核对一次系统图，凭自己 的想象填写了一张操作票。 4.操作票中增加了挂接地线的操作项，与操作任务“母线转冷备用”严重不 符。 5.接地线操作项内容有重大错误，即接地线挂在#1机6kV61C段备用电源PT上 端带电处（电厂6kV母线接地只能使用厂家专配的接地手车）。 6.值长得知监护人已与运行专工确认了母线转冷备用的操作任务，未对操作 票进行复核就签字批准操作票，失去关键审核作用，由此诞生了一张带 电挂接地线的恶性电气误操作票。
21
4.操作人与监护人未认真执行操作程序，跳项操作，未经验电 直接挂接地线（监护人在操作完成前已将“操作票”和“危 险点分析与预控措施票”的全部项目打勾，填写了操作结束 时间）。
17
手写 编号
操作未完就 签结束时间
18
整个操作过程，严重违反了集团公司有关防止电气误操作事 故的规定。即： 集团公司《防止电力生产事故重点要求（试行）》中第2.1 条“严格执行操作票”，第2.2条“操作时不允许改变操作顺 序”、“当操作发生疑问时,应立即停止操作，并报告调度部门， 不允许随意修改操作票，不允许解除闭锁装置”，第2.4条“建 立完善的万能钥匙使用管理制度”、“短时间退出防误闭锁装 置时，应经当值值长批准”。 集团公司《电力安全作业规程》第2.3.7条“操作中应认真 执行监护复诵制”、“操作过程中必须按照操作票填写顺序逐 项操作。每操作完一项，应检查无误后做一个√记号”。