总额控制下按病组分值付费培训资料第2版
国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范培训课件
四、统一标准，做好历史数据报送工作。各试点医疗机构医保管理部门要协调病案、信息、财务等部门，做好有关数据来源的质量控制，确保医疗保障 基金结算清单各指标项真实、准确、可追溯。要建立医疗保障基金结算清单和医疗服务明细信息表（KC22表）的唯一标识变量，并做好关联工作，确保同一患者 信息的完整性（具体报送办法另行通知）。请各试点城市明确１名联络员，协助完成有关数据报送工作。 附件：1.国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范
2.DIP病种目录库（1.0版） 国家医疗保障局办公室 2020年11月9日
2022/1/18
附件 1
国 Healthcare Security Technical Specification of Diagnosis-Intervention Packet (DIP)
《国家医疗保障按病种分值付费 （DIP）技术规范》培训课件
2021 年 03 月
2022/1/18
2022/1/18
国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP） 技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知 医保办发〔2020〕50号
有关省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局： 为持续推进医保支付方式改革，提升医保治理现代化水平，加强对区域点数法总额预算管理和按病种分值付费试点工作的技术指导，现将我局制定的《国家
2022/1/18
1.概述
总量控制下的病种分值结算管理
是适合现实情况的
第二部分、总额控制下病种分值 结算办法操作
一、总额预算 二、月结算操作 三、存在问题及解决办法 四、配套管理措施 五、年终决算
一、总额预算及分配方案
• 为实现“收支平衡、略有结余”的医保基金管理 要求，我们要找出病种分值结算的基金总量。要 找出病种分值结算的基金总量，就要预算年度基 金总量以及参与基金支付的各个方面的数量，从 而使我们既全面又清晰地了解年度基金的组成状 态。
过度。
二、简要介绍“病种分值”结算办法
不同病种 医疗费用 比例关系 分值 各医院总分值 费用偿付
设计思路
折合分值
将各病种前三年实际发生的住院次均费用 除以一个固定的参数从而折合成相应的分值， 这个初步的病种分值基本体现了各病种之间医 疗消费的多少关系。
病种分值确定流程
2、选出常见病种
1、广泛调查前三年病种及费用情况
●促使医院自我控制和降低医疗费用
总额一定→同一病种医疗费用低的医院 得到的费用补偿就相对的多→各医院之间 又产生了相互约束、竞争机制。
总量控制下的病种分值结算办法 较好地处理了“医疗服务管理缺乏规范，费用控制难，支
出压力只增不减”的矛盾 1. 实现了以收定支，解决了医保基金收支平衡的大问题 2. 既保障了参保人员的基本医疗又使定点医院得到了合理的
5、综合医院反馈意见确定病种分值
运用“德尔菲”法广泛征求信息 再次得出了“医院修正后分值
病种分值确定示意表
科 别 普外 呼吸 妇产
…..
病 种
急性阑 尾炎
前三年 实际人 均费用 （元）
1890
前三年 实际人 均费用 折合分
总量控制下的病种分值结算简要介绍 ppt课件
2020/12/
18
建立病种分值对照诚信机制
出院诊断按主要疾病、合并症、次要疾病依次
填写，避免和防止人为的诊断升级。 对“诊断升级”和“高套分值”部分，首例首
该医院的 当期分值
该院个人负担 超比例的部分
2020/12/2
14
总量控制下的病种分值结算办法 较好地处理了“医疗服务管理缺乏规范，费用控制难，支
出压力只增不减”的矛盾 1. 实现了以收定支，解决了医保基金收支平衡的大问题 2. 既保障了参保职工的基本医疗又使定点医院得到了合理
的医疗偿付 3. 它是一条保医患三方共存、制约、和谐的生态链，是适
次误差不扣分；从第二次开始，于实际分值中扣除 高出部分的50％；当月高套率超过20％以上的，除 按上述扣除计算外，再从当月折算后的总分值中每
例扣除30分。
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年终决算
年终结合门诊特定项目、住外及转 外支付的超支或剩余情况，进行年终决 算调整。考虑特殊材料使用、危重病例、 长期住院病例、住院人次与人数之比以 及个人支付比例等因素，进行年终决算 调整。
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●抽象了病种与钱的直接对应关系
分值不直接代表“钱”，只是用来进行加权平 均分配的“权数”．分值单价是动态的.模糊了病 种与费用的直接对应关系.医生推诿病人和分解住 院没有合适的借口和理由
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●实现总额控制下基金的客观分配
• 通过各定点医院的实际取得的分值，简单 合理地解决了将其它结算办法的下指标或 下比例实现总额分配的人为问题。
医保按病种分值付费(DIP)院内培训 (3)
医保按病种分值付费(DIP)院内培训医保按病种分值付费（Disease-Related Group, DRG）是一种医疗费用付费方式，根据病患的疾病诊断和治疗过程，将相似疾病组合分为一组，给予固定金额的支付。
这样可以促使医疗服务机构提高医疗质量，降低医疗费用，并提高医保基金的可持续性。
DIP院内培训是指医保机构或相关医疗管理部门为医生、护士等医务人员进行的有关医保按病种分值付费的培训。
该培训的目的是向医务人员介绍和解释医保按病种分值付费的相关政策、规定和操作流程，以及培训医务人员合理、高效地使用临床路径、标准化治疗方案，并控制医疗费用。
在DIP院内培训中，通常会培训医务人员以下内容：1. 医保按病种分值付费政策和目标：介绍医保基金付费方式的改革背景、目的和意义，使医务人员理解为什么需要采取按病种分值付费方式。
2. 病种分组和定价方法：详细讲解病种分组的标准与方法，介绍国家医保基金对不同疾病进行分值评估的方法和原理。
3. 临床路径和标准化治疗方案：介绍使用临床路径和标准化治疗方案的意义和目的，以及如何根据病种进行规范化治疗，从而降低医疗费用。
4. 医疗费用控制与合理用药：培训医务人员如何合理使用药物，减少不必要的检查和治疗，控制医疗费用的增长。
5. 医保结算流程与规范：介绍医保结算的流程和规范，包括病历费用记录、病种认定、费用报销等。
DIP院内培训的目的是提高医务人员对医保按病种分值付费政策的认知和理解，使其在临床实践中合理使用医疗资源，降低医疗费用，提高医疗质量。
这对于实现医保基金的可持续发展，推动医疗服务的标准化和规范化具有重要意义。
医保总额预算下按病种分值付费(DIP)风险防控业务
步骤三：按病种分值付费年终确定医疗机构病种年度总分值
1）.对医疗机构病种进行分类，针对不同类别相应计算各病种分值；
2）.对特殊病种和无对应分值病种的罕见病，由医疗机构提出申请，经办人员组织相关人员进行审核，并提交医保局组织医保支付制度评议专家进行评议，分别确定病种分值。
权限范围：按照政策和工作程序核实数据，在规定时限内办理医保费用拨付手续。
报告关系：直接上级，审核岗；直接下级，无
报告关系：直接上级，审核岗；直接下级，无
风险防控
一、总额预算按病种分值付费（DIP)业务风险防控
1.可用于按病种分值付费总额预算
(1)业务描述
按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则,以保障参保人基本医疗需求以及医疗发展刚性需要为前提,合理确定年度区域可用于按病种分值付费医保基金额度，职工和城乡居民指标分别确定。
2.经办岗
岗位类型：一般岗位
岗位职责：初步确定病种分值，初步确定医疗机构年度病种总分值。
权限范围：根据我市的病种分组，初步确定病种分值，提交复核岗复核。收集辖区内医疗机构执行 DIP 过程中出现的分值偏离问题，配合市医保局组织评议专家进行纠偏。计算偏差病例分值，提交特殊病历例由评议专家评议确认。计算医疗机构加成权重系数（CMI加成系数、考年患者比例加系数、老年患者比例加成系数、儿科患者比例加成系数、中医加成系数、医疗重点或特色专科加成系数），结合等级系数，生成医疗机构调节系数。初步确定各定点医疗机构年度病种总分值。
2).爱岗敬业，履职尽责。 严格按照制度要求和规定程序办事，及时完成部门预算的编制、审核、上报等工作。
3).积极配合审计监督工作，认真整改落实，不断改进工作。
区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)经办规程(试行)
区域点数法总额预算和按病种分值付费（DlP）经办规程（试行）第一章总则第一条为进一步深化医保支付方式改革，提高医疗保障基金使用效率，保障参保人员基本权益，规范区域点数法总额预算和按病种分值付费（以下简称“DIP”）业务经办管理，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》《区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施办法（试行）》（以下简称“实施办法”）等文件规定，结合实际，制定本规程。
第二条医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）与DIP 付费管理的医疗机构，就参保人员住院诊疗中产生的基本医保统筹基金费用结算,适用本规程。
第三条医保经办机构应根据相关规定加强对医疗机构的指导、监督检查和考核，督促医疗机构根据DIP付费管理要求,健全内部管理机制、完善信息系统建设、提高病案管理质量、规范诊疗服务行为、保障参保人员权益。
第二章协议管理第四条完善服务协议。
医保经办机构按照《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（医保局令2号）等有关规定，完善补充协议。
DlP协议内容包括DIP数据报送、费用审核、申报结算、费用拨付、违规处理及争议处理等内容。
第五条签订服务协议。
医保经办机构与医疗机构通过签订DIP补充服务协议，明确双方权利义务。
第三章系统建设第六条DlP付费系统建设。
医保经办机构通过政府采购方式引入第三方技术服务公司，开发建设DIP付费管理系统，实现DIP 业务所属的数据采集及质量管理、DIP病种分组及分值赋值、定点医疗机构数据处理及医疗机构调整系数或医疗机构病种系数、病种分值计算、审核结算管理、智能监控预警等功能。
第七条医疗机构信息系统建设。
医疗机构在医保经办机构督促下建立医院信息系统并根据DIP业务需要进行信息系统升级改造。
第八条系统对接。
DIP付费系统通过数据接口连接医保平台，实现与核心经办系统双向对接。
DIP付费模式精要
医保结算
2024/5/21
医保结算清单
2024/5/21
➢ DIP 将对医院的经营与发展带来哪些影响？
疾病病案首诊页断 手术操作
2024/5/21
疾病诊断、手术操作是DIP分组的核心
1. 主要诊断和手术操作决定DIP入组 2. 其他诊断决定DIP分组的权重
疾病诊断、手术操作决定DIP分值
实现DIP形式下医院的高质量发展
2024/5/21
2024/5/21
病案人眼中的DIP与医院高质量发展
1 DIP 政策学习、内化 2 建立”病案—临床“ 双向培训、交流机制 3 建立临床科室DIP运营管理策略 4 DIP的医疗成本控制
5
4
医院层面建立DIP运营工作组
DIP的多学科协作MDT 制定本机构工作计划，深入推进医
剖宫产术，子宫下 段横切口
108.69
6546.27 7085.19
2024/5/21
诊断编码
诊断名称
手术编码
手术名称
病种分值
目录均费
d25.9
未特指的子宫平滑肌 瘤
68.4100
腹腔镜经腹全子宫切除 术
149.63
d25.9
未特指的子宫平滑肌 瘤
68.4901
经腹全子宫切除术
137.74
9754.46 8979.06
算和按病种分值付费实施办法》
2024/5/21
2. 建立”病案—临床“ 双向培训交流机制，保证成绩不流失
解读DIP政策、DIP分组、医院DIP入组与病案书写规范、诊疗规范等
2024/5/21
2. 建立”病案—临床“ 双向培训交流机制，保证成绩不流失
按病种分值付费下医院医保控费管理实践分析
院管理的影响及应对措施基本集中在政策的宏观层
对模式ꎮ 现行按病种分值付费方式的付费基础与逻辑
面ꎬ鲜 有 深 入 到 医 院 控 费 管 理 执 行 层 面 的 微 观 分
与以往任何一种结算方式相比都具有较强的革新性ꎬ
４６
现代医院管理 ２０２１ 年 ６ 月第 １９ 卷第 ３ 期 Ｍｏｄｅｒｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ＭａｎａｇｅｍｅｎｔꎬＪｕｎ. ２０２１ꎬｖｏｌ. １９ꎬＮｏ. ３
码)、手术及操作编码( ＩＣＤ － ９ － ＣＭ － ３) 进行病种组
病种分值付费方式下管理部门间密切联系ꎬ医院医保
累计分值ꎬ结合权重系数ꎬ遵循“总额预付、病种赋值、月
用本身进行控费ꎬ必须通过积极协同部门合作ꎬ形成合
预结算、年度清算”原则与医院结算的付费方式(见表 １)ꎮ
力ꎬ才能达到良好的控费效果ꎮ
医保管理部门通过计算机处理系统对医院上传的
１ ６８８个疾病诊断ꎮ ２０２０ 年 １ 月 １ 日ꎬ对分值库进行了
于以往支付方式下ꎬ医院通过人工方式在结算端进行
调整ꎬ病种分值表更新为 １１ ４２０ 个病种组合ꎬ２ ２７４ 个
结算方式勾选ꎬ医保局再进行人工审核的模式ꎮ 随着
疾病诊断ꎬ基本上实现了病种广覆盖ꎮ 以往按次均定
Ａ０８ ０
轮状病毒性肠炎
ｎ( ｙ)
保守治疗( 含简单操作)
Ａ０９ ０
传染性病因的胃肠炎和结肠炎ꎬ其他的
ｎ( ｙ)
保守治疗( 含简单操作)
Ａ０９ ９
胃肠炎和结肠炎
ｎ( ｙ)
保守治疗( 含简单操作)
Ａ１５ ０
肺结核ꎬ经显微镜下痰检查证实ꎬ伴有或不伴有痰培养
ｎ( ｙ)
保守治疗( 含简单操作)
Ａ１５ ０
院内按病种分值付费(DIP)专题培训
例：某病例，实际住院医疗费用2000，上年度次均费用（约等于支付标准）10000
系数：2000/10000=0.2 实际支付：支付标准10000*0.2=2000 费用超低病例实际结算时，该病例本身不超支，但该类病例占比属于“违规监管 辅助目录”，占比较高医院总费用结算时会有相应扣减。
疾病严重程度分型辅助目录
根据是否有并发症/合并症、并发症/合并症危及范围及死亡状态等疾病数据特征，将DIP内的病 例区分为死亡、重度及中度、3级不同的疾病严重程度。
肿瘤严重程度分型辅助目录
针对肿瘤DIP的特异化校正目录，其是在疾病严重程度分型辅助目录的基础上叠加肿瘤转移、放 化疗等将病例按照严重程度分为死亡、放化疗、转移、重度及中度5级。
超长住院评分辅助目录
大数据可对区域内每一个病种组合的平均住院日进行标化，超出区域内每病种平均住院日1倍及以 上的为超长住院病例。由于疾病不确定性，疾病个体差异、复杂程度等均会对应不同平均住院日， 分析不同病种延长住院的发生频率，对资源消耗增加程度进行评估，以确定超长住院的合理性
死亡风险评分辅助目录
基于病种组合死亡率与均值的偏离程度，评估每个病种的死亡风险，通过其在不同风险分级总体 病例中的占比，衡量病种组合中不该发生死亡病例的死亡率，借以判别医疗质量与救治能力
超额赔800 2000 盈余
按病种分值付费（DIP）管理目的
实际费用
DIP是一种管理措施
控制成本、调整结构、合理诊疗
支付标准
2
DIP的基本概念
按病种分值付费（DIP）技术规范
主目录、核心病种、病种分值等
按病种分值付费（DIP）的概念
2023年DRG付费相关知识考核试题及答案
DRG付费相关知识考核试题一.判断题1、死亡病组的入组依据是（）［单选题］*A、病案首页中填写的离院医嘱二死亡√B、医嘱开具"告临床死亡"C、医嘱开具"告临床死亡"或"自动出院"2、在DRGs中，若病例的医疗总费用低于病组参考值0.5倍的，该病例盈亏情况是（）［单选题］*A、不盈不亏√B、盈利C、亏损，最多亏0.5或1个参考值3、在DRGs中，若病例的医疗总费用在病组参考值0.5-1倍的，该病例盈亏情况是（）［单选题］*A、不盈不亏B、盈利√C、亏损，最多亏0.5或1个参考值4、在DRGs中，若病例的医疗总费用在病组参考值1倍以上的，该病例盈亏情况是（）［单选题］*A、不盈不亏B、盈利C、亏损，最多亏0.5或1个参考值V5、纳入按病组分值付费（DRG）结算实施范围（）［单选题］*A、因普通疾病住院的佛山医保结算病例√B、涉及到第三方责任住院的佛山医保结算病例C、异地医保结算病例6、某病例住院期间上呼吸机50小时，手术编码填"96.7201+呼吸机治疗吠于等于96小时广，这种做法是否正确？（）［单选题］*A、不正确,属于高套编码，违规√B、非常好！可以减少这个病例的亏损、多挣钱7、以下哪类病组是全市各家医院统一系数、统一参考值？（）［单选题］*A、基础病组√B.ICU病组C、内科病组8、DRG病组分值付费实施范围是佛山市医保结算病人（涉及第三方责任的除外）。
（）［单选题］*A、正确√B、错误9、按病组分值付费（DRGS）是按参保人在市内定点医疗机构发生的住院实际医疗总费用纳入病组点数结算范围。
（）［单选题］*A、正确√B、错误10、按DRGS分组规则，死亡病组的入组依据是病案首页中填写的离院医嘱二死亡。
（）［单选题］*A、正确√B、错误11、ICU相关分组“重症监护"的小时数是按重症监护的收费数量计算。
（）［单选题］*A、正确√B、错误12、病组"BU28神经系统变性疾患，＞60天"是长期住院病组，床日总费用标准是312元/天。
总量控制下的病种分值结算简要介绍培训课件
关注了患者的利益
對個人支付比例的设制有效地防止了醫疗费用 的转嫁
= × 某醫院的
醫保偿付
可分配基金总量 期内总分值
该醫院的 當期分值
该院個人承担 超比例的部分
总量控制下的病种分值結算措施 很好地处理了“醫疗服务管理缺乏规范，费用控制难，支出压力只增不減”的
矛盾 1. 实現了以收定支，处理了醫保基金收支平衡的大問題 2. 既保障了参保职工的基本醫疗又使定點醫院得到了合理的醫疗偿付 3. 它是壹条保醫患三方共存、制约、友好的生态链，是适合本市現实状况的
●抽象了病种与钱的直接對应关系
•
分值不直接代表“钱”，只是用来進行加权平均分派的“权数”．分值
單价是動态的.模糊了病种与费用的直接對应关系.醫生推诿病人和分
解住院没有合适的借口和理由
●实現总额控制下基金的客观分派
• 通過各定點醫院的实际获得的分值，简朴 合理地处理了将其他結算措施的下指標或 下比例实現总额分派的人為問題。
…..
病 种
急性阑 尾炎
前三年 实际人 均费用 （元）
1890
前三年 实际人 均费用 折合分
值
22
专家综 合的费 用意见 （元）
专家综合 意见折合
分值
拟确定 新分值
1780
21
21
医院修 正后分
值
23
支气管
扩张
3871
46 5300
63
58
63
子宫内
膜癌
6465
77 5330
63
70
74
…. … …. … ..
总量控制下的病种分值結算 管理体系状况汇报
不壹样病种 医疗费用 比例关系 分值 各医院总分值 费用偿付
医保按病种分值付费(DIP)实操培训
医保按病种分值付费(DIP)实操培训一、背景介绍医保按病种分值付费（Diagnosis-Related Groups，简称DRGs）是一种分组和定额支付方式，通过对医疗服务过程进行科学分组，实现对医疗服务提供方的合理支付。
我国自2007年开始在北京、上海等城市开展DRGs付费试点，经过多年的实践与完善，已逐步在全国范围内推广实施。
为了帮助医疗机构和医保部门更好地理解和掌握DRGs付费方法，提高医疗服务质量，降低不合理费用，我们特举办此次医保按病种分值付费（DIP）实操培训。
二、培训目标通过本次培训，使学员掌握以下知识和技能：1. 理解医保按病种分值付费（DIP）的基本概念、原理和国内外实践。
2. 掌握DIP分组的基本原则和方法，包括疾病诊断、手术操作、年龄、性别等因素的权重赋值。
3. 学会运用DIP分组工具，对病例进行准确分组，并计算出相应的分值。
4. 了解DIP付费流程，包括病例审核、费用结算、绩效评价等环节。
5. 掌握DIP付费政策下的医疗质量管理策略，提高医疗服务质量和效率。
三、培训内容1. DIP付费概述- DIP付费的概念与起源- 国际DIP付费发展现状- 我国DIP付费政策与实践2. DIP分组原理与方法- 疾病诊断编码与分组- 手术操作编码与分组- 年龄、性别等维度与分组- DIP分组权重赋值与计算3. DIP分组工具与应用- DIP分组工具介绍- 实际案例分析与分组操作演示- 分组结果审核与调整4. DIP付费流程与操作- 病例审核与分组确认- 费用结算与分值计算- 绩效评价与质量控制5. DIP付费政策下的医疗质量管理- 医疗质量管理与DIP付费的关系- 医疗质量改进策略与方法- 案例分享与经验交流四、培训形式1. 理论授课：邀请国内知名专家和学者进行精彩讲解，分享实践经验和案例分析。
2. 实操演练：安排实际案例，指导学员运用DIP分组工具进行分组操作，巩固所学知识。
3. 互动交流：组织学员进行分组讨论、问答环节，解答学员在实际工作中遇到的问题。
【药师之友】总额控制下按病种分值付费的实践与思考
【药师之友】总额控制下按病种分值付费的实践与思考本文综述:了解我国部分地区总额控制下按病种分值付费的实施情况，为进一步完善付费方式提供参考。
以总额控制下按病种分值付费的操作流程为基础，比较我国台湾地区、淮安市、南昌市、中山市4 个地区对其的具体实践。
按病种分值付费在总额的控制与分配、病种分值的建立、调整系数的设定、结算方法的制订、配套机制与监督考核方式的设置等方面存在差异。
总额控制下按病种分值付费是否应按诊疗方式进行病种细分、如何合理设定调整系数、如何进行病种分段补偿以及如何强化监督管理等问题仍需进一步思考和探索。
医保支付制度改革是我国深化医药卫生体制改革的重点之一。
如何因地制宜选择与当地医疗保险和卫生管理现状相匹配的付费方式，不断提高医疗保险支付制度方式的科学性、提高基金绩效和管理效率，已成为当前医保支付制度改革的难题。
总额控制下按病种分值付费，创造性地将总额控制与按病种分值付费有机结合，是一种较具地方特色的医保付费方式。
本文以我国淮安市、南昌市、中山市、台湾地区为例，比较不同地区总额控制下按病种分值付费的实践差异，剖析这一付费方式在制度设计中值得注意和探讨的问题，为付费方式的进一步完善提供思路。
1 总额控制下按病种分值付费的操作流程与实践总额控制下按病种分值付费是指医保经办机构以基金总额控制为基础，通过对不同病种（病种分组）赋予不同的分值，以患者出院累计分值与定点医疗机构进行费用结算的一种付费方式。
归纳各地政策可知，其操作流程主要包括控制与分配总额、建立病种分值、设定调整系数、制订结算方法、设置配套机制与监督考核方式等，详见图1。
1.1 各地区总额的控制与分配①从各地区总额控制与分配来看，淮安市、南昌市和中山市均从当年统筹基金中专门划分出可用于按病种分值付费的额度；而我国台湾地区将年度医疗给付费用总额按照部门进行总额划分并分配到下划地区分局，未专门划分用于按病种分值付费的额度。
各地区的控制与分配情况见表1[表1 中的①为资料来源（淮安市人力资源与社会保障局、江苏省支付制度改革调研评估暨专题研讨会会议资料等）]。
国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知
国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2024.07.17•【文号】医保办发〔2024〕9号•【施行日期】2024.07.17•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知医保办发〔2024〕9号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：为贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，持续深化医保支付方式改革，不断优化医保付费技术标准，国家医保局组织专家研究制订了按病组（DRG）付费分组方案2.0版和按病种分值（DIP）付费病种库2.0版（以下合并简称为“2.0版分组”）。
现印发给你们，并就做好分组应用及支付方式改革相关工作通知如下。
一、做好2.0版分组落地执行工作（一）加快推进2.0版分组落地。
各地要高度重视2.0版分组落地使用工作，充分认识2.0版分组对于加强医保支付管理，提高医保基金结算水平，推动支付方式改革纵深发展的重要意义。
原则上，2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展DRG/DIP付费的统筹地区应在2024年12月31日前完成2.0版分组的切换准备工作，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本，提高支付方式改革工作的规范性、统一性。
（二）结合实际调整本地分组。
在坚持DRG核心分组（ADRG）全国一致，DIP 病种库分组规则全国一致的基础上，各地可按照国家制定的技术规范，结合实际调整确定本地DRG细分组（DRGs）和DIP病种库，也可直接使用2.0版分组。
及时做好医保信息平台支付方式管理子系统DRG/DIP相关功能模块本地参数配置和落地应用，确保新版分组嵌入后，能够顺利实现分组、结算、清算等工作，不影响医保业务正常开展。
同时，要加强与医疗机构的协同，及时维护医保业务信息编码、上传医保结算清单，确保数据真实、完整、准确。
(医学课件)医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法PPT幻灯片
• 第五条 城镇职工基本医疗保险病种分值结算付 费总额的确定：
• 当年付费总额=当年基金征收总额（不含一次性 缴费收入）-个人账户划拨支出-普通门诊统筹支 出-异地联网即时结算支出-异地就医零星报销支 出-特殊病种门诊补贴支出-婚检支出-门诊特定项 目支出-按床日定额结算支出-其他政策性统筹基 金支出-当年基金征收总额3%为风险调剂金
5
• 第三章 医疗机构集团划分与集团付费总额 的确定
• 第八条 全市定点医疗机构按照医院级别划 分为三个集团，分别为：
• （一）第一集团为三级定点医疗机构； • （二）第二集团为二级和二级专科定点医疗
机构； • （三）第三集团为一级和未定级定点医疗机
构（含乡镇卫生院和社区卫生服务中心）。
6
• 第十条 各集团年度付费总额按城镇职工基 本医疗保险及城乡居民基本医疗保险分别确 定。具体如下：
3
• 第六条 城乡居民基本医疗保险病种分值结 算付费总额的确定：
• 当年付费总额=当年基金征收总额-异地联网 即时结算支出-异地就医零星报销支出-普通 门诊统筹支出-门诊特殊病种支出-婚检支出 -门诊特定项目支出-按床日定额结算支出其他政策性统筹基金支出-当年基金征收总 额3%为风险调剂金
4
• 第七条 全市当年付费总时，首先从当年结余金中列支，仍不足时从 历年结余中列支；但全市当年付费总额不得 超过当年医疗机构统筹基金记账总额的 105%，超出部分作为当期结余。
月的基本医疗保险统筹基金支付费用实行 月度预付制，12月的统筹基金支付费用进 入年终清算。 • 全市月度预付基金总额为全市上年度统筹 基金实际支付医疗保险医疗机构住院费用 总额的月平均值的105%。 • 第二十六条 社会保险经办机构每月20日前 按上月月度预付额拨付给各定点医疗机构。
区域点数法总额预算和按病种分值付费下的医院应对-答案
各课程答案1、DRGs的分组原则，不包括（ B）A、具有相同或相近的住院天数B、具有不同的临床特点C、消耗相同或相近的医疗资源、医疗费用D、医疗资源消耗强度2、美国把DRGs分了（A ）组A、876B、986C、700D、5833、卫生部推出了近（C ）种疾病的临床路径A、500B、200C、300D、1004、MBC中的“1”代表（ D）A、女性生殖系统疾病及紊乱B、呼吸系统疾病及紊乱C、眼和附器疾病及紊乱D、神经系统疾病及紊乱5、实施DRGs需要的条件，不正确的是（C ）A、数据标准化B、建立健全成本核算体系C、只需要医生的配合D、医院的信息化水平要达到一定程度6、“泌尿系统疾病及紊乱”属于MBC中的第（ C）组A、13B、12C、11D、101、住院参保人在同一协议医疗机构内部转科继续住院治疗的，按（ C）结算A、两次住院B、多次住院C、同一次住院D、费用多的E、费用少的2、按参保人出院的（A ）及其诊治方式确定其所对应的分值A、临床第一诊断B、临床病例C、临床检查D、临床药物使用E、临床费用3、分值付费规则中，病种费用占分值费用在40%-100%时，医保实际支付（ B）A、40%B、100%C、所花费用D、<40%E、>100%4、分值付费规则中，病种费用占分值费用在101%-200%时，医保实际支付（A ）A、100%B、40%C、200%D、所花费用E、101%5、医院管理正在面临的挑战包括（E ）A、药品零加成B、医保控费C、多点执业的影响D、分级诊疗的压力E、以上均是6、挂床住院是指社保局同一天（C ）检查医保患者均无故不在病房的A、1次B、2次C、3次D、4次E、5次1、因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过（ D）A、12小时B、24小时C、36小时D、48小时E、60小时2、日间手术是指患者按照诊疗计划在（B ）内入出院完成的手术或操作A、12小时B、24小时C、36小时D、48小时E、60小时3、日间手术的培训和宣传，协同部门描述错误的是（A ）A、患者B、医务C、质控D、医保E、财务4、日间手术的职业部门，描述错误的是（B ）A、门诊医生站B、服务台C、手术室D、日间病房E、日间管理中心5、参保人档次发生的常见病住院医疗费用除以所在集团当年度病种单价后，低于该医疗机构对应病种分数（ B）以下A、20%B、30%C、40%D、50%E、60%6、针对降低医保可疑违规数量的措施（ E）A、医生站医嘱录入界面增加限制用药弹框提示B、信息科在HIS系统维护限制用药使用规则C、组织临床科室培训限制用药相关内容D、根据医保反馈的违规数据制定处罚机制E、以上均是1、在诊疗行为规范合理的情况下，仍出现医保分值缺失或医保分值较低，该如何解决（ A）A、交由医保科申诉B、自行改变分值C、交由门诊办申诉D、交由医务科申诉E、交由财务科申诉2、病种分值单价测算的重要性，描述错误的是（ C）A、医院指导科室管理工作需要B、医疗成本管理的需要C、提高医院利润的需要D、合理把握病种结构、费用结构的需要E、促进医疗技术水平提高的需要3、对于优化病种分值单价测算，描述错误的是（ C）A、持续关注、不断更新B、完成全员所有临床科室及所有病种不同时间病种损益分析C、减少未达标病种的处方D、完成按科室、按病种、医疗费用构成情况的分析E、完成重点科室、重点病种的分析4、病种分值单价测算的重点科室，描述错误的是（C ）A、神经内科B、心血管内科C、消化内科D、呼吸内科E、皮肤科5、病种分值付费的特点是（E ）A、医保基金总额管理无风险B、费用风险由医院承担，倒逼医院节约成本C、按医院级别划分医疗集团，按集团分配基金总额D、促进医院提高医疗技术水平及能力E、以上均是6、关于2018年医保新政策，描述错误的是（ C）A、集团总额控制B、病种赋值C、按月拨付D、年终清算E、按月预付1、医保报表重点关注的问题，描述错误的是（B ）A、0分病例B、患者治愈率C、病种占比D、费用异常增长E、严重超费病例2、分值清算规则中，得分项是（A ）A、权重系数B、偏差病例C、综合病种D、基层病种E、审核扣减分值3、关于医保按病种分值付费政策，错误的是（ D）A、支付方式改变，平均定额向病种分值转变B、管理模式改变，以“量”增收向以“成本”提效C、政策及控费管理向综合性质量绩效管理过渡D、按病种分值付费改革是一个部门需要完成的事E、按病种分值付费改革需要不断适应与摸索4、可以向医保局申诉的问题，错误的是（A）A、疾病分类B、特殊病例缺乏特殊申诉途径C、分值表偏差问题D、付费政策问题E、分组不均衡5、医保按病种分值付费改革，仍然存在的问题是（E ）A、医保报表看什么B、如何分析超费原因C、如何联合其他部门共同解决超费问题D、哪些问题可以和医保局沟通，如何沟通E、以上均是6、按病种分支付费逻辑的关键点有（ E）A、权重系数（CMI）B、年度病例评审系数C、偏差病例D、综合病例E、以上均是1、癫痫患者目前无发作，来院仅做视频脑电图检查，正确诊断选择（ C）A、癫痫病史B、癫痫发作C、脑电图检查D、癫痫治疗E、癫痫复查2、患者，女，75岁，半年前脑出血，遗留左侧下肢不完全性瘫痪，本次入院为肢体康复治疗，入院时左侧跟骨、坐骨肩胛区期I期压疮，主要康复训练，创面换药治疗，2周后病情好转出院。
《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》政策解读
《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》政策解读文章属性•【公布机关】国家医疗保障局,国家医疗保障局,国家医疗保障局•【公布日期】2024.07.23•【分类】法规、规章解读正文《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》政策解读为做好按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案的落地实施，国家医保局近日印发《国家医疗保障局办公室关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（以下简称《通知》）。
现对有关内容解读如下。
一、《通知》出台的背景为贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出建立管用高效的支付机制的要求，国家医保局积极推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。
截至2023年底，全国超九成的统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革对促进医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为起到了积极作用。
但随着支付方式改革的深入，部分地方医保部门和医疗机构、医务人员反映现行分组不够精准、不够贴近临床等问题，希望国家对分组进行动态调整。
为有效回应各方关切，国家医保局通过医保信息平台收集医疗机构真实历史数据，其中DRG收集2020年以来78个城市的5371万条病例数据，DIP收集91个城市的4787万条病例数据，形成基础数据库。
经过统计学专家的统计分析，依托中华医学会、中华口腔医学会等开展几十场临床论证，广泛征求并吸收卫生健康部门、财政部门、地方医保部门、医疗机构的意见建议，形成了2.0版分组方案。
二、《通知》的主要内容《通知》主要包括三部分内容。
（一）新版分组落地执行，规范各地分组。
一是要求原则上2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展的应在2024年12月31日前完成切换准备工作，提高支付方式规范统一性。
总额控制下按病组分值付费培训资料第2版
三、分 值
4.调整系数
指标一
指标三
保证新政实 施后不增加 患者的费用 负担
指标二
指标四
指标五
自费率增长率（12.5%）
实际报销比增 长率（12.5%）
平均住院天数增长率 （25%）
检查检验占比增 统筹支付次均费用 长率（12.5%） 增长 解 住 院
人次人头比增 长率（25%）
1、城镇职工、城乡居民两个险种，一并实施。
3、医院住院医药费用中，除去单病种付费（含日间手术、日间放化疗病 种费用）和少部分按项目付费（主要针对疑难杂症、高额医药费用等） 外的所有住院医药费用，一并实施。
按病组分值付费整体流程
根据历时三年数据，明确病组分类方 法，确定病种分组，在病组中选定基 准病组
在同一级别的医疗机构中，通过该差异化的系数反映出每一个医疗机构的区别，将医疗 质量、医院管理融入医保支付与管理，向价值付费的方向迈出第一步
三、分 值
3.基础分值系数:指标分类及权重
分类
指标名称 疾病复杂指数38.23%
住院时间指数 10.98%
A类 （60%）
B类 （40%）
医院年龄分布综合指数 6.18%
力求做到 “全程高效智能化、过程管理精细化、以质量和价值付费”。 工作目标：
阶段 近期目标 中期目标 远期目标
目标
通过推进总额控制下按病组分值付费，将按项目付费占比降低到50%以下，建 立以按病组付费为主，按服务单元、按项目、按人头付费为辅的多元复合付费方 式
通过推进总额控制下按病组分值付费和高效的智能化监管，引导医疗机构疾病 诊断、转归等病案首页信息更加准确，诊疗服务行为更加规范，急、慢、重症就 医流向和分级诊疗更加合理
按疾病诊断相关分组付费基础知识培训
CHS-DRG
五、CHS-组名称
权重
ES31
呼吸系统感染/炎症，伴严重并发症或合并症
1.07
ES33
呼吸系统感染/炎症，伴并发症或合并症
A, B, C, D, E, F, G, H, J 9个字母表示外科部分 K, L, M, N, P, Q 6个字母表示非手术室手术部分 R, S, T, U, V, W, X, Y, Z 9个字母表示内科部分
第三位码为阿拉伯数字（1～9），为DRG组的顺序码； 第四位码为阿拉伯数字，表示是否有并发症或合并症
CHS-DRG
四、CHS-DRG主要指标
1.DRG组数 DRG组数是指分到的 DRG 组个数，代表了医院收治病例所覆盖疾 病类型的范围 2.权重（RW） 反映DRG组内的疾病严重程度和资源消耗情况，数值越高反映该病 组资源消耗越高。
该DRG组病例的例均费用 某DRG权重=
本地区所有入组病例的例均费用
CHS-DRG
四、CHS-DRG主要指标
4.费率
DRG费率=
地区年度住院费用预测总额 年度住院病例总权重
DRG病组支付标准=病组权重xDRG费率x医疗机构等级系数
DRG编码
病组名称
权重 费率（元） 支付标准（元）
FR19
急性心肌梗死 1.9
10000
19000
FV23
高血压，伴并 0.69 发症或合并症
0.78
ES35
呼吸系统感染/炎症，不伴并发症或合并症
0.39
CHS-DRG
六、CHS-DRG分组结算流程
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月度预付、年终清算
一、总额控制
1.总额控制分块
推进按病组分值付费后，总控是在预算下的基础上，是刚性的，是以全市为单位 的总控。按病组分值付费总控额度=年度基本医疗保险统筹基金住院费用可支出额度-预 留调剂金-部分按项目付费的医疗费用-单病种付费-按床日付费
包括医院除去床日付费、单 病种付费两种付费方式外，
购买决策困惑
临床诊疗过程的复杂性， 医疗收费条目及内涵的多样性， 医疗服务提供方与医保购买方的信息不对称性…………
解决困惑
支付单元由“项目”转变为“病组”，以“性价比”为切入点解决购买疑惑。
1. 制定统一的病组分类学方法 3. 计算每个病组的价值
2. 规定病组分值/权重计算方法
4. 通过病组价值量化医院提供 医疗服务的性价比
挤
占分值；利于分级诊疗
三级医院
二级医院
一级医院
基层医疗机构
• 城镇职工 • 城乡居民普通档 • 城乡居民学生儿童档
1、城镇职工、城乡居民两个险种，一并实施。
3、医院住院医药费用中，除去单病种付费（含日间手术、日间放化疗病 种费用）和少部分按项目付费（主要针对疑难杂症、高额医药费用等） 外的所有住院医药费用，一并实施。
按病组分值付费整体流程
根据历时三年数据，明确病组分类方 法，确定病种分组，在病组中选定基 准病组
2008年至2017年10年间： 全国人均医疗费用从1094.52元上涨至3783.83元，涨幅245.70%； 全国医疗总费用从14535.40亿元上涨至52598.28亿元，涨幅261.86%。
社会因素
基本医疗保障项目 不断增多，保障水 平要求“不断提高 ”
各种高值药品不 断纳入医保支付
人口老龄化和医疗 费用过快增长导致 基金支出增多
其余所有住院医疗费用
包括精神病、老年慢性 病、护理院等医疗费用
包括按单病种收付费的病 种费用和日间手术、日间 放化疗病种费用，以及其 它按单病种付费病种的费
用一Biblioteka 总额控制2.总额控制分池总控额度以成都市为单位下达，不再下到每家医疗机构，而是基金
分池原因：医疗机构多，规模等级差异大，服务能力参差不齐；避免高级别医 院
DRG和分值付费的选择
充分发挥DRG效能必须具备的六个要素
基础代码统一
DRG分组需要借助计算机来完成 ，需要对疾病的诊断和操作进 行编码。在区域内要更换为统 一的疾病诊断编码和手术操作 编码。
病案质量达标
区域内所有医疗机构的病案首 页信息填写完整，主要诊断和 辅助诊断填写和选择正确，手 术和操作填写规范。病案管理 人员具备专业资质，业务熟练 ，病案管理流程规范
医疗保险支付实现以病组为单位，以资源消耗为准则，以质量和疗效为核心， 以病人负担减轻、基金可持续为目标的“价值付费”方式
改革背景
政策流程 推进情况 智能监管
什么是按病组分值付费
分值付费类似于劳动工分制，通过 计分来体现价值，对医院来说，病 组就是我们进行量化的单元，分值 就是我们进行量化的指标
按病组分值付费实施范围
分值付费政策中 考虑的问题
一是尊重历史数据 二是是在总额控制下进行的付费 三是考虑了中医学，等DRGs分组 难以标化的问题 四是解决了我市因医疗机构差异 较大，导致的诊疗规范和方法差 异较大，DRG分组不能标化的问 题
按病组分值付费思路及目标
总体思路： 2020年全市范围内推行总额控制下的按病组分值付费，支付单元从“项目”到“病组”，
2018年，我市城镇职工退休人员 参保人数占城镇职工参保人数的 为23.01%；住院率为49.38%
基金压力增加
可持续性堪忧！！！
形成了推行改革的原动力
买谁的好？
1. A医院和B医院谁的好？ 2. C科室和D科室谁的好？ 3. E医生和F医生谁的好？ 4. …………
买对了吗？
1. 这个病人该用头孢还是青霉素？ 2. 这个病人该做DR还是CT？ 3. 这个病人做骨折内固定该用几个螺钉？ 4. 这个病人是否存在？ 5. …………
DRG和分值付费的选择
我市尚不具备实施 DRG的全部要素
一是医疗机构临床路径落实情况 不理想 二是病案首页书写质量不乐观 三是数据上传接口还需优化 四是管理队伍还需要一定时间来 培养，部门协作还需要磨合
以付费为核心
DRG的功能根据其用途决定，付 费、绩效、管理等。医保支付 方式改革关注的焦点在付费。 回归医保支付的本质：为发 生的合理费用买单
力求做到 “全程高效智能化、过程管理精细化、以质量和价值付费”。 工作目标：
阶段 近期目标 中期目标 远期目标
目标
通过推进总额控制下按病组分值付费，将按项目付费占比降低到50%以下，建 立以按病组付费为主，按服务单元、按项目、按人头付费为辅的多元复合付费方 式
通过推进总额控制下按病组分值付费和高效的智能化监管，引导医疗机构疾病 诊断、转归等病案首页信息更加准确，诊疗服务行为更加规范，急、慢、重症就 医流向和分级诊疗更加合理
信息系统互联
医疗机构内部HIS系统、病案系 统、收费和医保结算系统要互联 互通，可根据需要开发用于同 DRG分组器进行数据交互的接口
管理队伍精干
要求各部门具有精干的医保经 办管理及监督考核的专业人员 退伍。
诊疗流程规范
诊疗流程要相对规范，医院质 量控制机制健全，广泛开展临 床路径管理
协作机制健全
政府、医保经办机构、医疗 机构均具有较强的实施DRG付 费的意愿，保持密切合作关 系，和常态性的协作机制
引入体现医院服务质量服务能力的12项指标 计算基础分值系数。引入体现医院过程管理 的6个指标确定调整系数。 建立按病组智能审核系统、智能监控系统进 行考核监管
总额控制
确定病组
确定分值
确定两个
系数及考 核监管
付费
科学预算当年可用 于分值付费的基金 总额，并划入十二 个基金池（不再到 每家医院）
根据不同病组次均费用与基准 病组次均费用的比例关系确定 病组原始分值
2020
成都市总额控制下按病组分值付费（第2版）
CHENGDU PAYMENT BY DISEASE COMPONENT VALUE UNDER TOTAL AMOUNT CONTROL (VERSION 1)
医疗热事儿专项整理资料之医保支付改革
改革背景
政策流程 推进情况 智能监管
医疗费用逐年上涨