2017安全生产事故案例分析内容全面PPT课件
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安全生产事故案例分析(课上PPT)
生产安全事故案例分析第一章辨识与控制1．危险、有害因素辨识按照导致事故和职业危害的原因，根据GB/T13816—2009《生产过程危险和危害因素分类与代码》的规定，将危险和有害因素分为4大类，13中类第一大类：人的因素—心理、生理性；行为性。
第二大类：物的因素—物理性、化学性、生物性。
第三大类：环境因素—室内、室外作业场所环境不良、地下作业环境不良。
第四大类：管理因素—组织机构不健全、责任制未落实、规章制度不完善、投入不足、管理不完善。
（1）人的因素1心理、生理性危险、有害因素●负荷超限●健康状况异常●从事禁忌作业●心理异常●辨识功能缺陷●其他心理、生理性危险危害因素2行为性危险、有害因素●指挥错误●操作失误●监护失误●其他错误●其他行为性危险和有害因素（2）物的因素1物理性危险、有害因素●设备、设施、工具、附件缺陷●防护缺陷●电伤害●噪声●振动危害●电离辐射●非电离辐射●运动物伤害●明火●高温物质●低温物质●信号缺陷●标志缺陷●有害光照●其他物理性危险有害因素2化学性危险、有害因素●爆炸品●压缩气体和液化气体●易燃液体●易燃固体、自燃物品和与遇湿易燃物品●氧化剂和有机过氧化物●有毒品●放射性物品●腐蚀品●粉尘与气溶胶●其他化学性危险有害因素3生物性危险、有害因素●致病微生物●传染病媒介物●致害动物●致害植物●其他生物性危险、危害因素（3）环境因素1室内作业场所环境不良●室内地面滑●室内作业场所狭窄●室内作业场所杂乱●室内地面不平●室内梯架缺陷●地面、墙和天花板上的开口缺陷●房屋基础下沉●室内安全通道缺陷●房屋安全出口缺陷●作业场所空气不良●室内温度、湿度、气压不适●室内给、排水不良●室内涌水●其他2室外作业场所环境不良●恶劣气候与环境●作业场所和交通设施湿滑●作业场地狭窄●作业场所杂乱●作业场地不平●航道狭窄、有暗礁或险滩●脚手架、阶梯和活动梯架缺陷●门和围栏缺陷●作业场地基础下沉●作业场地安全通道缺陷●作业场地安全出口缺陷●作业场所光照不足●作业场地空气不良●作业场地温度、湿度、气压不适●作业场地涌水●其他3地下（含水下）作业环境不良●隧道/矿井顶面缺陷●隧道/矿井正面或侧壁缺陷●隧道/矿井地面缺陷●地下作业面空气不良●地下水●冲击地压●水下作业供氧不当●其他地下作业环境不良●其他作业环境不良●强迫体位●综合性作业环境不良●其他（4）管理因素1职业安全卫生组织机构不健全2职业安全卫生责任制未落实3职业安全卫生管理规章制度不完善4职业安全卫生投入不足5职业健康管理不完善6其他2．危险因素辨识参照GB6441—86《企业职工伤亡事故分类标准》，将危险因素分为20类。
安全生产事故案例分析教材(PPT 70页)
误
包括第三者
不安全行为
行为人
45
造成事故的原因：
•生产过程中存在可能发生意外释放的能量或风险物质 •导致能量或风险物质约束或限制失效的各种不安全因素
— 人员的不安全行为 — 机物的不安全状态 — 环境的不安全条件 — 安全管理上的缺陷
46
基本因素：人的因素、环境因素
人的不安全行为
物的不安全状态
能量和危险物质的 意外释放
※ 重大风险、危害因素的辨识
根据风险、有害物质的种类及其限量出发来确定重大危险、 危害因素：
物质名称
1．一般易燃物质： 易燃气体 高易燃液体
2．特种易燃物质： 氢 环氧已烷
3．特种炸药： 硝酸铵 硝酸甘油 三硝基甲苯
数量（t）
200t 50000t
50t 50t
2500t 10t 50 t
13
危险辨识和分析方法
26
事故调查处理原则 ☉实事求是、尊重科学的原则。 ☉“四不放过”的原则。 ☉公正、公开的原则。 ☉分级管辖的原则。
27
事故调查的程序
成立事故调查组 事故现场处理 物证搜集 实施材料搜集 证人材料搜集
现场摄影 事故图绘制 事故原因分析 事故调查报告编写 事故调查结案归档
28
事故调查组构成
轻伤、重伤：企业负责人、生产、技术、安全、工会 死亡：企业主管部门、安全监督（煤矿、劳动）、公安部门、 工会 重大死亡事故：省级主管部门、安全监督（煤矿、劳动）、 公安部门、监察、工会
☉冒顶片帮 ☉透水 ☉放炮 ☉瓦斯爆炸 ☉火药爆炸 ☉锅炉爆炸 ☉容器爆炸 ☉其它爆炸 ☉中毒和窒息 ☉其他伤害
按事故严重程度
☉轻伤事故：指只有轻伤的事故；导致受伤者损 失一个或一个以上工作日而未达到重伤程度的事 故； ☉重伤事故：指有重伤无死亡的事故； ☉死亡事故：指一次死亡1～2人的事故； ☉重大伤亡事故：指一次死亡3～9人的事故； ☉特大伤亡事故：指一次死亡10人以上（含 10 人）的事故。
2017化工厂事故案例分析ppt课件
一：淄博中轩生化有限公司"6.16"火灾事故
2008年6月16日16时30分左右，淄博中轩生化有限 公司黄原胶技改项目提李国奕 进行检修完毕，试车过程中发生闪爆，并引起火 灾，造成7人受伤，直接经济损失12万元。 • 1．事故经过 • 淄博中轩生化有限公司位于临淄区东外环路中段， 法定代表人史正富，总经理杜金锁，现有职工人 400人，主要产品黄原胶。该公司6000吨/年黄原 胶技改项目于2007年7月5日取得设立和安全设施 设计审查手续，2007年12月21日取得试生产方案 备案告知书。事发时正处于试生产阶段。
• 2．事故原因 • （1）据调查分析，浙江辰鑫机械设备有限公司技 术员李国奕，违反离心机操作规程，对检修的离 心机各进出口没有加装盲板隔开，也没有进行二 氧化碳置换，造成离心机内的乙醇可燃气体聚集， 且对检修的离心机搅龙与外包筒筒壁间隙没有调 整到位，违规开动离心机进行单机试车，致使离 心机搅龙与外包筒筒壁摩擦起火，是导致事故发 生的直接原因。 • （2）淄博中轩生化有限公司未设置安全生产管理 机构，配备专职安全管理人员；未落实设备检修 管理规定，未制定检修方案，未执行检修操作规 程；未落实对外来人员入厂安全培训教育；主要 负责人杜金锁未履行安全生产管理职责，未督促、 检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全 事故隐患，是导致事故发生的间接原因。
• 3．防范措施 • （1）进一步完善建设项目安全许可工作，重点抓好试生 产环节安全监管。企业严格按照《山东省化工建设项目安 全试车工作规范》，规范试生产环节的工作程序，落实试 生产前和试生产过程中的各项安全措施，确保试生产环节 的安全。 • （2）促进企业主体责任落实，企业内部严格开展培训教 育。企业严格执行化工安全生产41条禁令；认真组织宣贯 学习《化工企业安全生产禁令》和《化工企业安全生产禁 令教育读本》，提高员工的安全意识，减少和杜绝"三违" 现象，规范生产经营行为，不断提高安全管理水平。 • （3）借鉴国外大公司的先进经验，积极探索应用危险与 可操作性分析（HAZOP）等技术，提高化工生产装置潜 在风险辨识能力。 • （4）逐步拓展行业的专业技术培训。建立企业异常活动 报告制度，突出异常活动（检、维修作业、停复产、开停 车、试生产、废弃物料处理和废旧装置拆除）等重点环节 监管。 返回
2017年事故案例分析
程中可能发生的坍塌事故仅辨识出“在未充分加固的模板上作业”一项危险源。 (3) 变更管理不到位。工期调整幅度如此之大，重大变更后没有重新进行风险评估，并制订
针对性措施。31深来自次原因分析：3、模板拆除作业管理
按正常程序拆模作业前必须将砼试块送第三方实验室进行砼强度检测，合格后，由施工部 下达拆模作业指令。事实上，他们从未到第三方实验室送检，偶尔送拌合站实验室检测。11月 23日，试验员在进行7号冷却塔第50节模板拆除前的试块强度送检时，发现第50节、51节同条 件试块无法脱模，试验员将2块烟囱工程的试块（早于50节、51节浇筑时间）送去检测，强度值 低于1MPa。试验员将结果报告给了工程部长，事发时，工程部长未按规定采取有效措施。
间接原因：（施工单位-亿能公司）
1、安全生产管理机制不健全。 2、对项目部管理不力。 3、现场施工管理混乱。 4、安全技术措施存在严重漏洞。 5、拆模等关键工序管理失控。
33
对有关责任人的处理
对31人采取刑事强制措施。 对38名责任人给予党纪政纪处分。 对5家事故企业及相关负责人给
予行政处罚。
29
事故直接原因：
经调查认定，施工单位在7号冷却塔第50节筒壁混凝土强度不足的情况下，违规拆除第50节 模板，致使第50节筒壁混凝土失去模板支护，不足以承受上部荷载，从底部最薄弱处开始坍塌， 造成第50节及以上筒壁混凝土和模架体系连续倾塌坠落。坠落物冲击与筒壁内侧连接的平桥附着 拉索，导致平桥也整体坍塌。
7
“2.25” 事故间接原因：
初步分析： 1、业主和承包商违法分包，以包代 管。 2、现场混乱，安全管理缺失。
3、野蛮作业不履行动火作业审批程 序。
4、施工人员入场作业前，没有经过 消防教育培训及消防演练，没有掌握必 要的逃生技能。
针对性措施。31深来自次原因分析：3、模板拆除作业管理
按正常程序拆模作业前必须将砼试块送第三方实验室进行砼强度检测，合格后，由施工部 下达拆模作业指令。事实上，他们从未到第三方实验室送检，偶尔送拌合站实验室检测。11月 23日，试验员在进行7号冷却塔第50节模板拆除前的试块强度送检时，发现第50节、51节同条 件试块无法脱模，试验员将2块烟囱工程的试块（早于50节、51节浇筑时间）送去检测，强度值 低于1MPa。试验员将结果报告给了工程部长，事发时，工程部长未按规定采取有效措施。
间接原因：（施工单位-亿能公司）
1、安全生产管理机制不健全。 2、对项目部管理不力。 3、现场施工管理混乱。 4、安全技术措施存在严重漏洞。 5、拆模等关键工序管理失控。
33
对有关责任人的处理
对31人采取刑事强制措施。 对38名责任人给予党纪政纪处分。 对5家事故企业及相关负责人给
予行政处罚。
29
事故直接原因：
经调查认定，施工单位在7号冷却塔第50节筒壁混凝土强度不足的情况下，违规拆除第50节 模板，致使第50节筒壁混凝土失去模板支护，不足以承受上部荷载，从底部最薄弱处开始坍塌， 造成第50节及以上筒壁混凝土和模架体系连续倾塌坠落。坠落物冲击与筒壁内侧连接的平桥附着 拉索，导致平桥也整体坍塌。
7
“2.25” 事故间接原因：
初步分析： 1、业主和承包商违法分包，以包代 管。 2、现场混乱，安全管理缺失。
3、野蛮作业不履行动火作业审批程 序。
4、施工人员入场作业前，没有经过 消防教育培训及消防演练，没有掌握必 要的逃生技能。
安全生产事故案例专题讲解PPT
1
安全生产事故案例 专题讲解
2
CONTENTS
目 录
1 爆炸事故 2 火灾事故 3 中毒事故 4 施工事故 5 交通事故
3
2017年度
爆炸事故
4 中石油天然气管道晴隆沙子段泄漏燃爆事故
2017年7月2日10时许，中石油天然气输 气管道贵州晴隆沙子段，因近期持续强 降雨引发边坡下陷侧滑，挤断输气管道 ，引发泄漏燃爆。事故共造成８人死亡 ，3５人受伤。
防范措施及建议
1
2
11
加快推进风险分级管控和隐患排查治理体系建设。 危险化学品企业要切实履行安全生产主体责任， 强化风险管控的理念，牢固树立风险意识。
加强危险化学品装卸环节的安全管理。危险化学品生产、
经营、运输企业要建立并执行发货和装载查验、登记、
3
核准制度，按照强制性标准进行装载作业。
加强对第三方服务机构的监管。危险化学品建设项目应
当由具备相应资质的单位进行勘察、设计、施工、监理
5
以及安全评价
加强危险化学品建设项目的安全管理。各级政府 和部门，要加强对辖区内危险化学品建设项目的
4 安全管理，严把立项审批、初步设计、施工建设、
试生产（运行）和竣工验收等关口，及时纠正和 查处各类违法违规建设行为
危险化学品企业以及危险货物运输企业应针对本 企业存在的安全风险，有针对性地完善应急预案，
17 城镇燃气爆炸事故
上海杨浦一居民楼 燃气爆燃事故
南京一月子会所食堂 液化气泄漏爆燃
肇庆一居民楼煤气 爆炸坍塌事故
杭州一店铺液化 气爆炸事故
1月12日晚21点左右，上海杨浦区控江 路398号，一居民楼发生一起爆燃事故 ，楼房共四层，冲击力引发二楼和三 楼外立面坍塌，事故原因初步调查为 燃气泄漏。事故中共有四名伤者被送 往医院救治，均为轻伤。
安全生产事故案例 专题讲解
2
CONTENTS
目 录
1 爆炸事故 2 火灾事故 3 中毒事故 4 施工事故 5 交通事故
3
2017年度
爆炸事故
4 中石油天然气管道晴隆沙子段泄漏燃爆事故
2017年7月2日10时许，中石油天然气输 气管道贵州晴隆沙子段，因近期持续强 降雨引发边坡下陷侧滑，挤断输气管道 ，引发泄漏燃爆。事故共造成８人死亡 ，3５人受伤。
防范措施及建议
1
2
11
加快推进风险分级管控和隐患排查治理体系建设。 危险化学品企业要切实履行安全生产主体责任， 强化风险管控的理念，牢固树立风险意识。
加强危险化学品装卸环节的安全管理。危险化学品生产、
经营、运输企业要建立并执行发货和装载查验、登记、
3
核准制度，按照强制性标准进行装载作业。
加强对第三方服务机构的监管。危险化学品建设项目应
当由具备相应资质的单位进行勘察、设计、施工、监理
5
以及安全评价
加强危险化学品建设项目的安全管理。各级政府 和部门，要加强对辖区内危险化学品建设项目的
4 安全管理，严把立项审批、初步设计、施工建设、
试生产（运行）和竣工验收等关口，及时纠正和 查处各类违法违规建设行为
危险化学品企业以及危险货物运输企业应针对本 企业存在的安全风险，有针对性地完善应急预案，
17 城镇燃气爆炸事故
上海杨浦一居民楼 燃气爆燃事故
南京一月子会所食堂 液化气泄漏爆燃
肇庆一居民楼煤气 爆炸坍塌事故
杭州一店铺液化 气爆炸事故
1月12日晚21点左右，上海杨浦区控江 路398号，一居民楼发生一起爆燃事故 ，楼房共四层，冲击力引发二楼和三 楼外立面坍塌，事故原因初步调查为 燃气泄漏。事故中共有四名伤者被送 往医院救治，均为轻伤。
2017安全工程师培训教程-安全生产事故案例分析ppt课件
事故案例分析
第16页
（2） 重大危险源的辨识标准
国际上是根据危险、有害物质的种类及期限量出发 来确定重大危险源的。在欧盟的塞维索法令中列出了180 种危险、危害物质及其限量。 我国于2000年颁布了重大危险源辨识标准。2004年 国家安监局下发了《关于开展重大危险源监督管理工作 的指导意见》，对重大危险源的辨识可以依据该标准和 指导意见。
自燃性物质 有毒物质
生物性风险、危害因素
致病微生物 传染病媒介物
腐蚀性物质
其他化学性危险、危害因素
致害动物
致害植物 其他生物性危险、危害因素
事故案例分析
第11页
心理、生理性风险、危害因素
负荷超限 健康状况异常 从事禁忌作业 心理异常 辨识功能缺陷 其他心理、生理性危险危害因素
2.2 重大危险源辨识
2.3 危险、危害因素的辨识和分析方法
事故案例分析
第 6页
1 生产活动中主要危险、危害因素的类别
1.1 危险、危害因素的产生
（1）能量、有害物质
能量、有害物质是危险、危害因素产生的 根源，也是最根本的危险、危害因素。
事故案例分析
第 7页
（2）失控
故障
包括生产、控制、安全装臵和辅助设施等
事故案例分析
第13页
2 危险、危害因素辨识和分析方法
2.1 危险、危害因素辨识的主要内容
厂址
厂区平面布局
总图 运输线路及码头
建构筑物
生产工艺过程
事故案例分析
第14页
生产设备、装臵
化工设备、装臵 机械设备 电气设备 危险性较大设备 特殊单体设备、装臵 粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、
安全生产事故案例分析ppt课件
❖ 失控：指没有控制、屏蔽措施或控制、屏蔽措施 失效，也是一类危险、危害因素。
❖ 具体体现在以下4个方面（事故原因）：
1）人员失误，指人的不安全行为；
2）物的故障（包括生产、控制、安全装置和辅助 设施等故障）；
3）环境因素，是发生失控的间接因素；
4）管理缺陷，是影响可失编辑控pp发t 生的重要因素.。
（13）放炮
❖ 指爆破作业中发生的伤可亡编事辑p故pt 。
15
2. 参照事故类别进行分类
（14）火药爆炸
❖ 指火药、炸药及其制品在生产、加工、运输、储存 中发生的爆炸事故。
（15）瓦斯爆炸
（16）锅炉爆炸
（17）容器爆炸
（17）其他爆炸
（19）中毒和窒息
（20）其他伤害
可编辑ppt
16Leabharlann 1.2 危险、 有害因素的类别
（3）机械伤害
❖ 指机械设备运动（静止）部件、工具、加工件直接与人
体接触引起的夹击、碰撞、剪切、卷人、绞、碾、割、
刺等伤害，不包括车辆、起重机械引起的机械伤害。
可编辑ppt
13
2. 参照事故类别进行分类
（4）起重伤害
❖ 指各种起重作业（包括起重机安装、检修、试验）中发生 的挤压、坠落、（吊具、吊重）物体打击和触电。
❖ 事故原因分析，事故责任分析，事故处理的规定，
预防措施的制定。
可编辑ppt
2
事故案例分析基础知识
1 危险有害因素辨识和控制措施
2 应急预案
3 事故调查处理
可编辑ppt
3
1 危险有害因素辨识和控制措施
❖ 危险因素是指能对人造成伤亡或对物造成突发性损 害的因素。有害因素是指能够影响人的身体健康、 导致疾病或对物造成慢性损害的因素。
安全生产事故案例分析(PPT7)
调查企业员工的安全培训情况，分析 是否存在培训不足或培训内容不全面 的问题。
人为因素与管理缺陷
人为因素
分析事故中人为因素的作用，如操作人员技能水 平、安全意识等。
管理缺陷
深入剖析企业管理层在安全生产方面的决策、组 织、协调和监督等方面的不足。
责任追究
根据事故调查结果，依法依规追究相关责任人的 责任，并提出改进措施。
操作失误
调查事故发生时操作人员的操作过程，分析是否存在操作失误。
物料问题
检查事故现场物料的质量、存放和使用情况，分析物料是否存在 问题。
间接原因剖析
安全管理制度不完善
应急预案缺失
检查企业的安全管理制度，分析是否 存在漏洞或不完善之处。
检查企业是否制定应急预案，并分析 应急预案的针对性和可操作性。
安全培训不足
完善安全管理制度
建立健全的安全管理制度，明确各级管理人员和员工的安全职责， 形成有效的安全监管机制。
加强安全管理体系建设的建议
构建安全管理体系
建立系统化、科学化的安全管理体系，包括安全目标设定 、风险评估、安全策划、安全实施和安全检查等环节。
加强安全培训和教育
定期开展安全培训和教育活动，提高员工的安全意识和安 全技能，培养员工的安全责任感和自我保护能力。
民事责任
对事故受害者或其家属，依法承担民事赔偿责任，包括赔偿医疗费 、丧葬费、抚恤金、精神损害抚慰金等。
05
预防措施建议与改进方 向
针对事故原因的预防措施建议
严格执行安全操作规程
确保员工熟悉并遵守安全操作规程，通过定期培训和考核提高员 工的安全意识和操作技能。
加强设备维护和检查
定期对生产设备进行维护和检查，及时发现并处理潜在的安全隐患 ，确保设备处于良好状态。
人为因素与管理缺陷
人为因素
分析事故中人为因素的作用，如操作人员技能水 平、安全意识等。
管理缺陷
深入剖析企业管理层在安全生产方面的决策、组 织、协调和监督等方面的不足。
责任追究
根据事故调查结果，依法依规追究相关责任人的 责任，并提出改进措施。
操作失误
调查事故发生时操作人员的操作过程，分析是否存在操作失误。
物料问题
检查事故现场物料的质量、存放和使用情况，分析物料是否存在 问题。
间接原因剖析
安全管理制度不完善
应急预案缺失
检查企业的安全管理制度，分析是否 存在漏洞或不完善之处。
检查企业是否制定应急预案，并分析 应急预案的针对性和可操作性。
安全培训不足
完善安全管理制度
建立健全的安全管理制度，明确各级管理人员和员工的安全职责， 形成有效的安全监管机制。
加强安全管理体系建设的建议
构建安全管理体系
建立系统化、科学化的安全管理体系，包括安全目标设定 、风险评估、安全策划、安全实施和安全检查等环节。
加强安全培训和教育
定期开展安全培训和教育活动，提高员工的安全意识和安 全技能，培养员工的安全责任感和自我保护能力。
民事责任
对事故受害者或其家属，依法承担民事赔偿责任，包括赔偿医疗费 、丧葬费、抚恤金、精神损害抚慰金等。
05
预防措施建议与改进方 向
针对事故原因的预防措施建议
严格执行安全操作规程
确保员工熟悉并遵守安全操作规程，通过定期培训和考核提高员 工的安全意识和操作技能。
加强设备维护和检查
定期对生产设备进行维护和检查，及时发现并处理潜在的安全隐患 ，确保设备处于良好状态。
典型事故案例分析PPT (全面最新)
"前事不忘，后事之师"
"前事不忘，后事之师"
事故简要经过、性质认定
事故简要经过、性质认定
3 月 12 日 ，黑龙江哈尔滨市，益海（嘉里）哈尔滨粮油食品工业有限公司对皂角罐 进行电焊作业时，作业人员未落实动火作业审批程序，焊接前未对事发皂角罐进行清罐 处理，违规进行焊接作业引发罐体爆炸，造成2人死亡。
事故直接原因：
“2.25”重大火灾事故：初步认定火灾是由于切割作业，产生火花引燃现场易
燃材料，引起火灾浓烟致人死亡。
"前事不忘，后事之师"
事故背景：
KTV管理层将拆除业务承包给刘某（无资质、无施工队伍）、刘某又转包给 收废品的李某，要求李某把一楼至二楼的金属梯子切割运走。（施工无资质、切 割无防护措施） 刘某从KTV老板处接到拆除业务后，要求KTV切断店内原有电源和水源以方 便施工（切断电源、水源、发生火灾时无法使用消防设施，导致火灾发生时，火 灾报警系统、自动喷水系统等均未动作。） 发生火灾时，二楼遍地都是拆除下来的装修垃圾、对工人的逃生有阻碍作用， 最终发现遗体的部位附近的疏散通道被阻塞。 KTV内有大量的沙发座椅、还有已拆除的塑料材料、隔音棉、木制板材、皮 料、垃圾等，堆放在大厅，燃烧后短时间内产生巨大烟雾。
"前事不忘，后事之师"
"前事不忘，后事之师"
事故简要经过、性质认定
事故简要经过、性质认定
2月25日8时许，江西省南昌市红谷滩新区白金汇海航酒店二楼 KTV发生火灾。起 火建筑为高层公共建筑，钢筋混凝土结构，建筑总面积约4万平方米，分A、B两座塔楼， 裙楼共4层，起火层为裙楼 1-2层唱天下KTV的改造施工工地，由于工人违规焊割、野
事故案例分析ppt课件
一、事故基本情况
1.现场工作任务
2015年3月23日，110kV朝阳路站的春检工作内容为：1号
主变及中性点避雷器，501开关、501CT、501-3刀闸小车，1号
主变10kV侧母线桥及桥避雷器例行试验；1号主变保护周校，1
号主变本体端子箱更换黑胶木端子排；512、531保护改定值等
。
2.停电范围
9
警钟长鸣
固Ⅱ线当时还未建成，本次330千伏清安线启动未投运3340开关
，仅投运了3341开关。2013年9月11日，启动330千伏清固Ⅱ线
及3340、3342开关。操作人田×、监护人王× 、值班负责人黄
×在操作票填写、审核及执行中仅对清固Ⅱ线两套保护相关
压
18
警钟长鸣 板进行了核对及投入操作，未对已运行的清安线两套线路保护跳 3340开关出口压板及启动3340开关失灵压板进行核对投入操作。 在投运后近一年的巡视检查中，运维人员未发现上述压板未投入 。
14
清水河变330kV系统接线图
警钟长鸣
15
警钟长鸣
二、事件经过
8月9日9时13分，330千伏清安线发生A相接地故障，清安
线差动保护及距离Ⅰ段保护动作，跳开3341开关，3340开关未
跳开，330千伏清六Ⅰ线、清六Ⅱ线、清固Ⅰ线、清固Ⅱ线、清
黄Ⅰ线对侧线路后备保护动作跳闸，清水河变全站失压，所带
7
警钟长鸣
4. 是现场工作负责人没有认真履行监护职责，现场到岗到 位管理人员未认真履行到位监督职责，未能掌控现场的关键危 险点，是事故的重要原因。
8
警钟长鸣
案例二
2015年03月23日09时40分，国网保定供电公司110kV朝阳
路变电站1号主变单元春检试验现场，发生一起作业人员误碰
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6
危险：是指特定危险事件发生的可能
性与后果的组合。 危险评价：也称安全评价或风险评价，
是对系统存在的危险性进行定性和定量分
析，得出系统发生危险的可能性及其程度
的评价，以寻求最低事故率、最少的损失
和最优的安全投资效益。
7
辨识
失控
安全
受控
危险
事故
8
危险源பைடு நூலகம்
发展 消除
事故隐患
（危险源≠事故隐患）
9
（二）危险、危害因素的类别（掌握）
(3) 有毒物质 ( 有毒气体、有毒液体、有毒固体、有 毒粉尘与气溶胶、其他有毒物质等)； (4) 腐蚀性物质 ( 腐蚀性气体、腐蚀性液体、腐蚀性 固体、其他腐蚀性物质等)；
(5)其他化学性危险和有害因素。
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第3类：生物性危险和有害因素 (1)致病微生物(细菌、病毒、其他致病性微生 物等)； (2)传染病媒介物； (3)致害动物； (4)致害植物； (5)其他生物危险和有害因素。
(14)标志缺陷(无标志、标志不清晰、标志不规范、标 志选用不当、标志位置缺陷、其他标志缺陷等)；
(15)其他物理性危险和有害因素。
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第2类： 化学性危险和有害因素
(1) 易燃易爆性物质 ( 易燃易爆性气体、易燃易爆性 液体、易燃易爆性固体、易燃易爆性粉尘与气溶 胶、其他易燃易爆性物质等)； (2)自燃性物质；
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事故之所以可以预防是因为它和其
他事物一样，具有一定的特性和规律，
只要掌握这些特性和规律，事先采取有 效措施加以控制，就可以预防和减少事 故的发生及其造成的损失。
4
第一节 危险因素辨识的基本知识
一、主要危险因素的类别（熟悉）
（一）基本概念 危害：是指可能造成人员伤害、职业病、 财产损失、作 业环境破坏或其组合之根源或 状态。 危害分为两类。
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(3) 机械伤害，是指机械设备运动 ( 静止 ) 部件、
工具、加工件直接与人体接触引起的夹击、
碰撞、剪切、卷入、绞、碾、割、刺等伤
害，不包括车辆、起重机械引起的机械伤
害；
(4)起重伤害，是指各种起重作业(包括起重机
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第4类：心理、生理性危险和有害因素
(1)负荷超限(体力负荷超限、听力负荷超限、视力 负荷超限、其他负荷超限)； (2)健康状况异常； (3)从事禁忌作业； (4)心理异常(情绪异常、冒险心理、过度紧张、其 他心理异常)；
(5)辨识功能缺陷(感知延迟、辨识错误、其他辨识 功能缺陷)； (6)其他心理、生理性危险和有害因素。
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2、参照事故类别和职业病类别进行分类 1）按《企业职工伤亡事故分类》(GB6441-86)进 行分类 ：
(1)物体打击，是指物体在重力或其他外力的作用 下产生运动，打击人体造成人身伤亡事故，不 包括因机械设备、车辆、起重机械、坍塌等引 发的物体打击；
(2)车辆伤害，是指企业机动车辆在行驶中引起的 人体坠落和物体倒塌、下落、挤压伤亡事故， 不包括起重设备提升、牵引车辆和车辆停驶时 发生的事故；
安全生产事故案例分析
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第一章 安全生产事故预防的基本知识 第一节 危险因素辨识的基本知识
第二节 危害因素控制的基本知识 第三节 应急预案的基本知识
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现代事故预防所遵循的一个原则是事 故是可以预防的。 任何事故，只要采取正确的事故预防
措施，事故是可以防止的。
通过事故调查查找已发生事故的原因， 采取预防事故的措施，从根本上降低伤亡 事故发生频率。
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(12)作业环境不良(基础下沉、安全过道缺陷、采光照 明不良、有害光照、缺氧、通风不良、空气质量 不良、给、排水不良、涌水、强迫体位、气温过 高、气温过低、气压过高、气压过低、高温高湿、 自然灾害、其他作业环境不良等)； (13)信号缺陷(无信号设施、信号选用不当、信号位置 不当、信号不清、信号显示不准、其他信号缺陷 等)；
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(4) 噪声危害 ( 机械性噪声、电磁性噪声、流体动力 性噪声、其他噪声等)；
(5) 振动危害 ( 机械性振动、电磁性振动、流体动力 性振动、其他振动危害等)； (6)电磁辐射(电离辐射：包括X射线、γ 射线、α 粒 子、β 粒子、质子、中子、高能电子束等；非电 离辐射：包括紫外线、激光、射频辐射、超高压 电场等)；
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第5类：行为性危险和有害因素
(1)指挥错误(指挥失误、违章指挥、其他指挥错误)； (2)操作错误(误操作、违章作业、其他操作错误)； (3)监护错误； (4)其他错误； (5)其他行为性危险和有害因素。
第6类： 其他危险和有害因素
(1)搬举重物； (2)作业空间； (3)工具不合适； (4)标识不清。
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第一类危害：根据能量意外释放理论，生产
过程中存在的、可能发生意外释放的能量或危险
物质称作第一类危害。常见的如：使人体或物体
具有较高势能的装置、设备、场所；各种有毒、
有害、易燃易爆物质等。
第二类危害：导致约束、限制能量措施失效
或破坏的各种不安全因素称作第二类危害。它通
常包括人、物、环境三个方面的因素。
(7)运动物危害(固体抛射物、液体飞溅物、坠落物、 反弹物、土、岩滑动、料堆(垛)滑动、飞流卷动、 冲击地区、其他运动物危害等。）
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(8)明火； (9)能造成灼伤的高温物质(高温气体、高温液
体、高温固体、其他高温物质等)；
(10)能造成冻伤的低温物质(低温气体、低温 液体、低温固体、其他低温物质等)； (11)粉尘与气溶胶(不包括爆炸性、有毒性粉 尘与气溶胶)；
对危险有害因素进行分类的目的在于便于 进行危险有害的分析与辨识。 常用的危险有害因素分类方法，通常采用： 1、按导致事故的直接原因； 2、参照事故类别； 3、依据职业病类别。
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1、按导致事故的直接原因进行分类
根据《生产过程危险和有害因素分
类与代码》( GB/T13861-92 )的规定，
将生产过程中的危险、有害因素分为如 下六类：
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第1类：物理性危险和有害因素
(1)设备、设施缺陷(强度不够、刚度不够、稳定性 差、密封不良、应力集中、外形缺陷、外露运 动件、操纵器缺陷、制动器缺陷、控制器缺陷、 设备设施其他缺陷等)；
(2)防护缺陷(无防护、防护装置和设施缺陷、防护 不当、支撑不当、防护距离不够、其他防护缺 陷等)；
(3)电危害(带电部位裸露、漏电、雷电、静电、电 火花、 其他电危害等)；
危险：是指特定危险事件发生的可能
性与后果的组合。 危险评价：也称安全评价或风险评价，
是对系统存在的危险性进行定性和定量分
析，得出系统发生危险的可能性及其程度
的评价，以寻求最低事故率、最少的损失
和最优的安全投资效益。
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辨识
失控
安全
受控
危险
事故
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危险源பைடு நூலகம்
发展 消除
事故隐患
（危险源≠事故隐患）
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（二）危险、危害因素的类别（掌握）
(3) 有毒物质 ( 有毒气体、有毒液体、有毒固体、有 毒粉尘与气溶胶、其他有毒物质等)； (4) 腐蚀性物质 ( 腐蚀性气体、腐蚀性液体、腐蚀性 固体、其他腐蚀性物质等)；
(5)其他化学性危险和有害因素。
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第3类：生物性危险和有害因素 (1)致病微生物(细菌、病毒、其他致病性微生 物等)； (2)传染病媒介物； (3)致害动物； (4)致害植物； (5)其他生物危险和有害因素。
(14)标志缺陷(无标志、标志不清晰、标志不规范、标 志选用不当、标志位置缺陷、其他标志缺陷等)；
(15)其他物理性危险和有害因素。
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第2类： 化学性危险和有害因素
(1) 易燃易爆性物质 ( 易燃易爆性气体、易燃易爆性 液体、易燃易爆性固体、易燃易爆性粉尘与气溶 胶、其他易燃易爆性物质等)； (2)自燃性物质；
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事故之所以可以预防是因为它和其
他事物一样，具有一定的特性和规律，
只要掌握这些特性和规律，事先采取有 效措施加以控制，就可以预防和减少事 故的发生及其造成的损失。
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第一节 危险因素辨识的基本知识
一、主要危险因素的类别（熟悉）
（一）基本概念 危害：是指可能造成人员伤害、职业病、 财产损失、作 业环境破坏或其组合之根源或 状态。 危害分为两类。
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(3) 机械伤害，是指机械设备运动 ( 静止 ) 部件、
工具、加工件直接与人体接触引起的夹击、
碰撞、剪切、卷入、绞、碾、割、刺等伤
害，不包括车辆、起重机械引起的机械伤
害；
(4)起重伤害，是指各种起重作业(包括起重机
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第4类：心理、生理性危险和有害因素
(1)负荷超限(体力负荷超限、听力负荷超限、视力 负荷超限、其他负荷超限)； (2)健康状况异常； (3)从事禁忌作业； (4)心理异常(情绪异常、冒险心理、过度紧张、其 他心理异常)；
(5)辨识功能缺陷(感知延迟、辨识错误、其他辨识 功能缺陷)； (6)其他心理、生理性危险和有害因素。
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2、参照事故类别和职业病类别进行分类 1）按《企业职工伤亡事故分类》(GB6441-86)进 行分类 ：
(1)物体打击，是指物体在重力或其他外力的作用 下产生运动，打击人体造成人身伤亡事故，不 包括因机械设备、车辆、起重机械、坍塌等引 发的物体打击；
(2)车辆伤害，是指企业机动车辆在行驶中引起的 人体坠落和物体倒塌、下落、挤压伤亡事故， 不包括起重设备提升、牵引车辆和车辆停驶时 发生的事故；
安全生产事故案例分析
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第一章 安全生产事故预防的基本知识 第一节 危险因素辨识的基本知识
第二节 危害因素控制的基本知识 第三节 应急预案的基本知识
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现代事故预防所遵循的一个原则是事 故是可以预防的。 任何事故，只要采取正确的事故预防
措施，事故是可以防止的。
通过事故调查查找已发生事故的原因， 采取预防事故的措施，从根本上降低伤亡 事故发生频率。
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(12)作业环境不良(基础下沉、安全过道缺陷、采光照 明不良、有害光照、缺氧、通风不良、空气质量 不良、给、排水不良、涌水、强迫体位、气温过 高、气温过低、气压过高、气压过低、高温高湿、 自然灾害、其他作业环境不良等)； (13)信号缺陷(无信号设施、信号选用不当、信号位置 不当、信号不清、信号显示不准、其他信号缺陷 等)；
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(4) 噪声危害 ( 机械性噪声、电磁性噪声、流体动力 性噪声、其他噪声等)；
(5) 振动危害 ( 机械性振动、电磁性振动、流体动力 性振动、其他振动危害等)； (6)电磁辐射(电离辐射：包括X射线、γ 射线、α 粒 子、β 粒子、质子、中子、高能电子束等；非电 离辐射：包括紫外线、激光、射频辐射、超高压 电场等)；
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第5类：行为性危险和有害因素
(1)指挥错误(指挥失误、违章指挥、其他指挥错误)； (2)操作错误(误操作、违章作业、其他操作错误)； (3)监护错误； (4)其他错误； (5)其他行为性危险和有害因素。
第6类： 其他危险和有害因素
(1)搬举重物； (2)作业空间； (3)工具不合适； (4)标识不清。
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第一类危害：根据能量意外释放理论，生产
过程中存在的、可能发生意外释放的能量或危险
物质称作第一类危害。常见的如：使人体或物体
具有较高势能的装置、设备、场所；各种有毒、
有害、易燃易爆物质等。
第二类危害：导致约束、限制能量措施失效
或破坏的各种不安全因素称作第二类危害。它通
常包括人、物、环境三个方面的因素。
(7)运动物危害(固体抛射物、液体飞溅物、坠落物、 反弹物、土、岩滑动、料堆(垛)滑动、飞流卷动、 冲击地区、其他运动物危害等。）
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(8)明火； (9)能造成灼伤的高温物质(高温气体、高温液
体、高温固体、其他高温物质等)；
(10)能造成冻伤的低温物质(低温气体、低温 液体、低温固体、其他低温物质等)； (11)粉尘与气溶胶(不包括爆炸性、有毒性粉 尘与气溶胶)；
对危险有害因素进行分类的目的在于便于 进行危险有害的分析与辨识。 常用的危险有害因素分类方法，通常采用： 1、按导致事故的直接原因； 2、参照事故类别； 3、依据职业病类别。
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1、按导致事故的直接原因进行分类
根据《生产过程危险和有害因素分
类与代码》( GB/T13861-92 )的规定，
将生产过程中的危险、有害因素分为如 下六类：
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第1类：物理性危险和有害因素
(1)设备、设施缺陷(强度不够、刚度不够、稳定性 差、密封不良、应力集中、外形缺陷、外露运 动件、操纵器缺陷、制动器缺陷、控制器缺陷、 设备设施其他缺陷等)；
(2)防护缺陷(无防护、防护装置和设施缺陷、防护 不当、支撑不当、防护距离不够、其他防护缺 陷等)；
(3)电危害(带电部位裸露、漏电、雷电、静电、电 火花、 其他电危害等)；