乳腺癌病例讨论

三阴型乳腺癌治疗原则
对三阴性乳腺癌患者考虑剂量密集性化疗 化疗方案中应包含蒽环类和紫杉类药物已成共识，
环磷酰胺也被公认有效 目前证据不支持推荐使用铂类药物和抗血管生成药物
HER2过表达型临床特征
HER2+过表达型乳腺癌多为晚期，有腋窝淋巴结转移倾向， 恶性程度高，对抗HER2抗体曲妥单抗及化疗敏感，而对联 合曲妥单抗的化疗更为敏感，预后最差
• 该病人肿瘤原发灶长径为1.2cm，且无皮肤及胸壁浸润， T分期为T1。
• 局部无淋巴结转移，N分期为N0。 • 全身检查未见转移证据M分期为M0。
• 病人为T1N0M0，临床分期为I期。
病例讨论
• 该病人如何分期？ • 该患者分子分型及风险度分级？ • 该患者术后治疗如何选择？
乳腺癌的分子分型
Luminal B型（HER2阴性，Ki67≥14%）
－内分泌治疗±细胞毒治疗 －对患者是否选用化疗及选择具体化疗方案，可能取决于内分泌受体表达
水平、危险度和患者意愿
Luminal B型（HER2阳性）
－细胞毒治疗+内分泌治疗+抗HER2治疗 －对Luminal B（HER2阳性）型，目前无证据显示可去除细胞毒治疗
谢谢！
该病人的治疗方案
该患者为激素受体阳性、HER-2阳性乳腺癌，肿物大于 1厘米，术后需要曲妥珠单抗靶向治疗+化疗+内分泌治 疗，患者未绝经内分泌治疗选择他莫西芬，患者原发 肿瘤最大直径＜5厘米，无淋巴结转移，所以不需要放 疗。
总结
乳腺癌治疗选择：根据病人临床分期、分子分型、危 险度分级、合并症、患者年龄及月经状态、患者的意 愿等综合考虑病人治疗方案。
危险度分级
中度危险 1、腋下淋巴结阴性 且有下列至少一条：①标 本中病灶大小≥2厘米；②组织学分级II-III级；③有瘤 周脉管肿瘤侵犯；④ER和PR缺失；⑤Her-2基因过度 表达或扩增；⑥年龄≤35岁； 2、淋巴结1-3个阳性，并且ER和（或）PR表达，
并且HER2既不过表达也不扩增。
危险度分级
HER-2过表达 ER-、PR-、HER2+ 型 基底样型（三 ER-、PR-、HER2阴型）
Luminal A型临床特征
临床上乳腺癌最常见的分子亚型 该分子亚型的乳腺癌通常是早期乳腺癌，且复发风险较低， 对内分泌治疗敏感，对化疗不敏感，预后较好
Luminal A型治疗原则
不宜积极化疗
－在内分泌治疗的基础上加用化疗获益较少，且目前没有公认有效的 化疗方案可供选择
不宜采用新辅助化疗 但要结合淋巴结状态及其他危险因素综合制定治疗策略
Luminal B型临床特征
多见于高龄乳腺癌患者
对内分泌治疗敏感，但其化疗敏感性易变，且无明显集中 的临床分期
Luminal B型治疗
基于Luminal B型的上述特殊性，患者在内分泌治疗的基础 上，有时须接受抗HER2靶向治疗，有时还因Ki-67的高 表达，化疗也是考虑的治疗手段之一
病例
行乳腺癌根治手术，术后常规病理 （右乳）浸润性导管癌Ⅱ级 腋窝淋巴结 0／7 免疫组化染色结果：ER 2+、PR2+、HER-2 3+
Ki67 20%
病例
术后明确病理后，进一步行胸部CT、全腹CT、头部 核磁、全身骨扫描检查，明确临床分期。
该患者以上检查未见异常。
病例讨论
• 该病人如何分期？ • 该患者分子分型及风险度分级？ • 该患者术后治疗如何选择？
M0：无远处转移 M1：有远处转移
临床分期
0期 I期 IIA期 IIB期 IIIA期 IIIB期 IIIC期 IV期
TisN0M0 T1N0ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ0 T0-1N1M0 T2N0M0 T2N1M0 T3N0M0 T0-2N2M0 T3N1-2M0 T4N0-2M0 任何TN3M0 任何T任何NM1
病例讨论
三阴型乳腺癌临床特征
三阴型乳腺癌与BRCA1变异携带者紧密联系，常见于晚期、 年轻和绝经前美国黑人妇女乳腺癌患者，且存在种族差异，具 有对化疗敏感及易复发转移等特点
（ BRCA1：具有抑制恶性肿瘤发生的基因，在调节人体细胞 的复制、遗传物质DNA损伤修复、细胞的正常生长方面有重要 作用。拥有这个基因的家族倾向于具有高乳腺癌发生率，通常 发生在较年轻时，病人的两侧乳房都患癌，且同时患有卵巢癌）
乳腺癌 临床TNM分期
T0：未查出原发癌 Tis：原位癌（肿瘤局限于上皮内） T1：肿瘤最大直径≤2cm T2：肿瘤最大直径＞2cm，且≤5cm T3：肿瘤最大直径＞5cm T4：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁或皮肤(溃疡或皮肤结节)
N0：无区域淋巴结转移 N1：同侧腋窝淋巴结转移，可活动 N2a：同侧腋窝淋巴结转移，互相融合或与周围组织粘连； N2b：无同侧腋窝淋巴结转移，但发现同侧内乳淋巴结转移； N3a：同侧锁骨下淋巴结转移； N3b：同侧内乳及腋窝淋巴结转移； N3c：同侧锁骨上淋巴结转移；
HER2过表达型治疗原则
细胞毒治疗联合抗HER2治疗 对非常低危（如pT1a为肿瘤最大直径＞1mm且＜5mm，和 淋巴结阴性）的患者可不考虑加用全身辅助治疗
分子分型的意义
形成了对危险度分类的良好补充 现在的乳腺癌治疗，可以理解为在根据患者临床、病理 特征来界定的分子分类基础上的个体化治疗。
危险度分级
运用分子生物学知识对乳腺癌的大小、分期从分子水平 重新认识，在原来TNM分期基础上，把分子生物学的最新 研究成果结合到分期中，为预后和治疗决策提供更有利的 证据。
乳腺癌分子分型（Lumina分型）
Lumina A型 ER+或PR+，同时Her2-、Ki-67 ＜14%
Lumina B型 ER+或PR+，同时Her2+或 ER+或PR+，同时Her2-，Ki67≥14%
－临床上综合运用多项临床和病理学参数对乳腺癌患者进行 了分类，包括年龄、腋窝淋巴结状态、肿瘤大小、组织学分 类分级、脉管浸润、激素受体情况及人表皮生长因子受体2 （HER2）状况等
危险度分级
低度危险 腋下淋巴结阴性。同时满足以下条件:①标本 中病灶大小＜2厘米；②组织学分级I级；③瘤周脉管 未见肿瘤侵犯；④ER和（或）PR表达；⑤Her-2基因 没有过度表达或扩增；⑥年龄≥35岁。
高度危险 1、腋下淋巴结1-3个转移 且Her-2基因过度表 达或扩增； 2、腋下淋巴结4个或以上转移者。
病例讨论
ER 2+、PR2+、HER-2 3+、Ki67 20%，分子学分型为 LuminaB型，浸润性导管癌Ⅱ级 腋窝淋巴结 0／7，风 险度分级为中度危险。
病例讨论
• 该病人如何分期？ • 该患者分子分型及风险度分级？ • 该患者术后治疗如何选择？
乳腺癌 病例讨论
吉大二院肿瘤血液科
李景贺
乳腺癌是一类异质性疾病
病例
• 性别：女
• 乳腺彩超：右乳外上象
• 年龄：40岁 • 右侧乳腺外上象限可触
及大小约2.0*1.5cm肿物。 • 边界不清，活动度差，
限探及1.2cm的不规则偏 低回声，界限不清，内 部及周边未见明显血流 信号。
无触痛。与皮肤无粘连。