甲状旁腺切除术后围手术期处理和长期管理

甲状旁腺切除术后围手术期处理和长期管理

继发性甲状旁腺功能亢进(Secondary hyperparathyroidism,SHPT) 是慢性肾脏病(Chronic kidney disease,CKD)患者的常见并发症。当药物治疗无效时，患者发展为难治性SHPT，不仅导致代谢性骨病，也与严重的血管钙化和心脑血管事件有关，严重影响患者的生活质量，此时需要接受甲状旁腺切除术(Parathyroidectomy,PTX)治疗。但是，在 PTX术后30天内，由于各种并发症的发生，患者再住院的比例高达3.8%，直接威胁患者的生命。因此，及时、准确的处理PTX术后各种并发症成为提高手术质量及患者预后的关键。

1

围手术期的处理

PTX术后并发症包括围手术期并发症和远期并发症。围手术期并发症包括外科并发症和内科并发症：外科并发症包括切口感染、血肿和喉返神经损伤、高钾血症等；PTX术后内科并发症包括低钙血症和术后甲状腺功能亢进等；通常PTX围手术期并发症病情急、病情重，危及生命，需立即处理。

1.1 外科并发症

1.1.1 喉返神经损伤

喉返神经(Recurrent laryngeal nerve, RLN)损伤是PTX术后患者的常见并发症，原因包括PTX术中RLN损伤以及术后组织水肿压迫RLN导致神经麻痹造成，再次PTX术后患者RLN损伤的发生率大大增高。轻度RLN 损伤的患者表现为一过性声音嘶哑、呛咳，恢复期在3月～2年不等，严重RLN损伤的患者表现为严重呛咳、吸入性肺炎、呼吸困难，甚至窒息死亡。

RLN损伤一旦发生，无特效治疗手段。因此，目前仍以预防为主，建议①由经验丰富的外科医生进行手术可以大大降低RLN损伤风险；②避免颈部再次PTX是预防严重RLN损伤的关键：初次PTX前准确定位甲状旁腺，术中发现甲状旁腺表现为严重的结节样增生，尽量不选择甲状旁腺次全切除术式，以避免术后复发；对于年轻、准备肾移植的患者，可选择甲状旁腺全切除+自体移植术式，既能保留部分甲状旁腺组织，又能去除再次颈部手术损伤喉返神经的风险。③如果条件许可，在患者术前、术中、术后常规接受喉镜或电视动态镜检测喉返神经的功能，特别是术中常规RLN监测能大大降低术后永久性RLN 损伤的发生。

1.1.2 高钾血症

血钾＞5.5 mmol/L称为高钾血症。研究发现，PTX术中高钾血症的发生率为58%，术后高钾血症的发生率为80%，其中，年轻男性发生率更高，严重的高钾血症(＞7.0 mmol/L)可导致患者猝死。因此，建议术中、术

后监测血钾水平，当血钾＞5.5 mmol/L时，立即使用50%葡萄糖20ml 联合胰岛素10 IU静脉推注，或者使用葡萄糖酸钙静脉注射，当血钾＞6.5mmol/L时，应该即刻进行无肝素血液透析或床旁连续性血液滤过，联合使用降钾树脂等药物，也可以降低血清钾水平。

1.1.3 其他外科并发症

切口感染：PTX属于无菌手术，切口感染发生率很低，通常＜1%，处理同一般伤口外科原则。

术后血肿、喉头水肿、气管塌陷、气管内痰液阻塞以及双侧喉返神经损伤均为术后罕见的潜在并发症，严重者均可出现呼吸困难和窒息，需要立即床旁抢救，所以术后一周内应该在患者床头配备气管切开包。我们建议应该教育PTX术后1周内患者为高危人群，一旦发生类似并发症，应该积极:①祛除病因：清除局部血肿；使用肾上腺皮质激素类静滴治疗喉头水肿；吸痰给氧等；②祛除病因治疗后无改善者，应该立即通知麻醉科行气管切开或气管插管，避免窒息。

1.2 PTX术后内科并发症

1.2.1 低钙血症

当血清白蛋白浓度在正常范围时，血清总钙低于2.2 mmol/L(8.8

mg/dl)(正常值 2.2～2.70 mmol/L)时，称为低钙血症。PTX术后，由于骨饥饿综合征、肠道吸收钙减少，导致患者出现低钙血症，其发生率高达97%，通常合并低磷血症 (＜0.8mmol/L)，出现低钙血症也是手术成功的标志。低钙血症患者主要表现为感觉异常，如口唇或四肢末梢麻木感或疼痛；严重者表现为头痛、手足抽搐、惊厥、骨折、心律失常、肌肉痉挛(如腹肌痉挛致腹痛、肠肌痉挛致腹泻、甚至喉肌痉挛致喘憋、窒息)、猝死等。当血清总钙＜0.88 mmol/L称为低钙危象，需要立即处理。

中日友好医院制定的PTX术后低钙血症的治疗原则为:①鼓励术后患者开放高钙磷饮食，如奶、海鲜、豆类和肉类等；②术后1周内每日至少监测1次血清钙、磷，当血清钙＜1.8mmol/L或出现抽搐, 立即给予90mg 元素钙(每支葡萄糖酸钙含90mg元素钙)以90～180mg/h的速度静脉泵入。静脉泵钙结束后，立即查血清钙，若血清钙仍＜1.8mmol/L，继续泵入90～180mg元素钙。一般需要连续静脉泵钙3 天；③当血清钙在1.8～2.1mmol/L,每天口服补充元素钙1～2 g(碳酸钙1.5g,tid,两餐间口服)+活性维生素D(骨化三醇或阿法骨化醇，0.5～1.0μg tid，最大量可达4μg/d)治疗；④当血清钙＞2.2 mmol/L,可逐渐减量活性维生素D 和钙剂；⑤当血清钙＞2.6mmol/L,钙剂/活性维生素 D 减半量或停用。

当术后甲状旁腺激素(Parathyroid hormone, PTH)＜60 pg/ml时,选择先减活性维生素D再减钙剂的原则。

PTX术前根据患者的年龄、透析龄、血清钙、血清碱性磷酸酶、血清PTH、血红蛋白和白蛋白水平及甲状旁腺的大小，可预测患者术后低钙血症的程度，特别是术前血钙水平较低和年轻的患者，术后低钙血症的程度会更重。因此，我们建议根据患者上述情况酌情考虑PTX术前是否给予高钙负荷，防止术后发生严重的低钙血症。

1.2.2 甲状腺功能亢进

因为甲状腺和甲状旁腺解剖结构的特点，造成PTX术中需要不停翻转甲状腺探查甲状旁腺，通常会导致甲状腺滤泡损害，显著增加甲状腺激素的释放，称为“触摸性甲状腺功能亢进”，病程在14～21天不等，轻者可以无症状，可以不予处理。严重者出现短暂的甲状旁腺功能亢进危象，会造成患者死亡，应该积极按照甲状旁腺功能亢进治疗原则处理。在原发性甲状旁腺功能亢进的 PTX研究中，发现术后甲状旁腺功能亢进的发生率为20%～31%，约有4%的患者表现为症状性甲状旁腺功能亢进，需要药物治疗。因此，建议SHPT患者进行PTX治疗前后应该常规监测甲状腺功能，避免漏诊。

2

远期并发症的处理