随班就读学生基本情况登记表
学生基本信息登记表(完整版)
家庭成员 48 或监护人
姓名
54
户口所在 地
49 关系
55 联系电话
50 关系说明
56
是否监护 人
51 民族
57
身份证件 类型
52 工作单位
58
身份证件 号
53 现住址
59 职务
学生家庭成员或监护人信息二
家庭成员 60 或监护人
姓名
66
户口所在 地
ห้องสมุดไป่ตู้
61 关系
67 联系电话
62 关系说明
68
是否监护 人
35
是否受过 学前教育
36
是否留守 儿童
是否进城 37 务工人员
随迁子女
41
残疾人类 型
是否由政
42 府购买学
位
43
是否需要 申请资助
38 是否孤儿 是否烈士
44
是否享受 一补
39 或优抚子
女 学生上下学交通方式
基础数据
45
上下学距 离
47
是否需要 乘坐校车
46
上下学交 通方式
学生家庭成员或监护人信息一
63 民族
69
身份证件 类型
64 工作单位
70
身份证件 号
65 现住址
71 职务
家长签字： 填表日期： 班主任签字： 审核日期： 学校负责人签字：
学生基本信息登记表
学校名称:
编号
项目名称 基础数据 编号 项目名称 学生个人基础信息
1 姓名
李x
2 性别 3 出生日期 4 出生地
8
身份证件 类型
9 10
身份证件 号港澳台侨 外
11 政治面貌
中小学随班就读学生基本情况调查表1
1中小学随班就读学生基本情况调查表学生姓名学生姓名 性别性别 出生年月出生年月 民族民族 籍贯籍贯 出生地出生地 联系电话联系电话 通讯地址通讯地址 一、家庭情况一、家庭情况 家庭成员家庭成员 出生年月出生年月 职业职业 文化程度文化程度 智力情况智力情况 与学生关系与学生关系二、家族史二、家族史家庭成员家庭成员家庭情况家庭情况父系父系母系母系是否有智力问题是否有智力问题无 无 是否近亲结婚是否近亲结婚 否 否 药物中毒药物中毒 三、母孕史三、母孕史母亲怀孕期身体健康情况母亲怀孕期身体健康情况。
母亲怀孕期的营养情况母亲怀孕期的营养情况 。
母亲怀孕期患过何种疾病母亲怀孕期患过何种疾病 。
患病时怀孕几个月 服用何种药物或做过何种手术 。
四、出生史四、出生史出生医院出生医院 出生体重出生体重 出生时是（足月、早产、过期产、多胎产）出生时是（足月、早产、过期产、多胎产）分娩方式（自然分娩、产钳助产、药物助产、剖腹产）分娩方式（自然分娩、产钳助产、药物助产、剖腹产）原因原因 。
出生时新生儿情况出生时新生儿情况 。
（正常、黄疸、窒息、脐带绕颈、（正常、黄疸、窒息、脐带绕颈、Rh Rh 或血型不合等）或血型不合等）新生儿是否有先天畸形，症状新生儿是否有先天畸形，症状 。
五、个人史五、个人史1、病史，曾患过、病史，曾患过 。
（脑膜炎、大脑炎、伤寒、斑疹伤寒、麻疹、流感、猩红热、腮腺炎、风疹、小儿麻疹、水痘、肺炎、百日咳、中耳炎、腹泻、疟疾、痢疾、高烧、2羊癫风、心脏病、多动症、肝病、精神病、皮肤病、哮喘病、脑瘫等）患病时情况患病时情况 。
病程及治疗情况病程及治疗情况 。
其它不适合集体生活或特殊病症 。
2、药物中毒史，对、药物中毒史，对 药不能注射。
药不能注射。
（链霉素、庆大霉素、卡那霉素、新霉素、水杨酸、青霉素、破伤风、奎宁、先锋等）宁、先锋等）用药原因用药原因 。
剂量剂量 时间时间 反应情况反应情况。
随班就读学生档案材料
随班就读学生档案材料
学校
班级
姓名
学籍
建档日期年月日
材料目录
1．学生基本信息表
2．有关医学证明
3．随班就读学生登记表
4．个别化教育计划
5．个别教育辅导记录
6．学生考试试卷、作业（语、数、美工）7．学生各类获奖证书复印件
8．家校联系记录
随班就读学生基本信息表
随班就读学生登记表学校
注：一式两份填写，经教育局审核后，一份学校留底，一份教育局备案。
随班就读学生个别化教育计划
——学年度第学期
学科制订者
注：每学期制订一次。
每学期根据学生的具体情况选择两门学校制订计划并做好记录。
随班就读学生个别教育辅导记录
学校
所在班级
学生姓名
任课教师___________
年月日
随班就读学生个别教育辅导记录
注：每周一次。
家校联系记录
家校联系记录
注：每月至少联系一次，可以短信、电话、面谈等多种方式。
随班就读学生基本情况表
随班就读学生基本情况表填表人(班主任)姓名性别出生年月班级随读认定时间家庭地址联系电话称谓姓名文化程度工作单位联系电话家庭主要成员检测类型视残( ) 听残( ) 智残 (?) 其他( ) 医学诊断检测工具韦氏智力量表鉴定结果 IQ-61 情况鉴定单位长宁区精神卫生中心鉴定时间 2006年5月12日基本情况现有水平(学年初) 发展水平(学年末)例:对直观形象的事物认知能力较好，认知但对于抽象，带有逻辑思考的事物认水平知有障碍。
如……例:语言表达简单，对于他人的问题能用简单的字词回答。
会使用一些基语言本的礼貌用语，但不会主动和教师对表达话，听不懂复杂的语句，理解能力有限。
表达时口齿不清。
……例:能进行一些简单的体育运动，在肢体平衡性和协调性方面，上下肢的协调运动能力有些欠缺，单脚站立时持续时间较短，且需要用手支撑。
……例:生活自理能力尚可，但有丢三落生活四的坏习惯，且不会整理自己的学习自理用品，桌肚内常常杂乱。
……例:能与同学和谐相处，友爱同学，社会但喜欢追逐吵闹，对老师有一种亲近交往感，对陌生人没有必要的警惕感，易随从。
……兴趣例:喜欢在欢快的音乐中跳舞，爱好爱好画画……异常例:喜欢撕纸……行为上海市中小学特殊学生随班就读个别化教学计划一(第一学期/07学年)学科数学年级三年级起讫时间 2007、09—2008、02姓小A 性别男出生年月 99年2月27日名残智力:? 智力IQ: 61 听力障碍左耳障听力: 障碍 (DB) 右耳类视力: 社会适应性: 视力障碍左眼基本情况别较差右眼学能熟练计算20以内一步计算的加减法，会表内乘除法的一步计算，但习缺乏混合运算的能力;由于该生的听力、语言表达能力、分析理解能力基都明显落后于普通学生，故无法独立完成简单的综合题;能认识一些常础见的基本图形，但不能用语言描述这些图形的基本特征。
知识与技能:1、掌握多位数乘一位数、多位数除一位数的计算方法并能正确计算。
2、掌握简单的(三步)整数四则混合运算。
随班就读学生系列档案材料
随班就读学生档案材料
学校
班级
姓名
学籍
建档日期
材料目录
1．学生基本信息表
2．有关医学证明
3．随班就读学生登记表
4．个别化教育计划
5．个别教育辅导记录
6．学生考试试卷，作业（语文，数学，英语）
7．学生各类获奖证书复印件
8．家校联系记录
随班就读学生基本信息表
随班就读学生登记表学校
随班就读学生个别化教育计划学校制订者
随班就读学生个别化教育辅导记录
学校
所在班级
学生姓名
任课教师
随班就读学生个别化教育辅导记录
家校联系记录。
学生基本情况登记表填写模板
学生基本情况登记表模板
学生基本情况登记表是用于收集学生个人信息的重要文件。
以下是一个基本的学生基本情况登记表填写模板，具体内容可能需要根据学校或机构的需求进行调整。
学生基本情况登记表
姓名：[请填写姓名]
性别：[请填写性别]
出生日期：[请填写出生日期]
联系电话：[请填写联系电话]
就读学校：[请填写就读学校名称]
年级与班级：[请填写年级与班级]
家庭住址：[请填写家庭住址]
家庭情况：
父母职业：[请填写父母职业]
家庭经济状况：[请填写家庭经济状况]
家庭成员构成：[请填写家庭成员构成]
教育经历：
小学：[请填写小学名称与就读时间]
初中：[请填写初中名称与就读时间]
高中：[请填写高中名称与就读时间]
其他培训或进修经历：[如有，请填写]
健康状况：
是否有慢性疾病或其他健康问题：[请填写相关情况]
是否需要特殊饮食或生活习惯：[请填写相关情况]
是否需要参加学校的体育或特殊活动：[请填写相关情况]
社会活动与技能：
参加的社会活动或社团组织：[请填写相关情况]
特长或技能：[请填写特长或技能]
是否持有任何证书或执照：[如有，请填写]
其他注意事项：
[此栏可填写其他需要特别注意的事项，如对食物过敏、学习困难等]
注：此表格仅供参考，具体内容可能需要根据实际情况进行调整。
在收集和处理学生个人信息时，应严格遵守相关法律法规和隐私政策。
【免费下载】随班就读学生基本情况表
目标
评 估 达成度
反馈 原因分析
学校：
学科：
单元 名称
教学目标
任课教师：
随班就读个性化教学计划（二）
（单 元）
主要困难 与
问题
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根通保据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷资，配料不置试仅技卷可术要以是求解指，决机对吊组电顶在气层进设配行备置继进不电行规保空范护载高与中带资负料荷试下卷高问总中题体资，配料而置试且时卷可，调保需控障要试各在验类最；管大对路限设习度备题内进到来行位确调。保整在机使管组其路高在敷中正设资常过料工程试况中卷下，安与要全过加，度强并工看且作护尽下关可都于能可管地以路缩正高小常中故工资障作料高；试中对卷资于连料继接试电管卷保口破护处坏进理范行高围整中，核资或对料者定试对值卷某，弯些审扁异核度常与固高校定中对盒资图位料纸置试，.卷保编工护写况层复进防杂行腐设自跨备动接与处地装理线置，弯高尤曲中其半资要径料避标试免高卷错等调误，试高要方中求案资技，料术编试交写5、卷底重电保。要气护管设设装线备备置敷4高、调动设中电试作技资气高，术料课中并3中试、件资且包卷管中料拒含试路调试绝线验敷试卷动槽方设技作、案技术，管以术来架及避等系免多统不项启必方动要式方高，案中为；资解对料决整试高套卷中启突语动然文过停电程机气中。课高因件中此中资，管料电壁试力薄卷高、电中接气资口设料不备试严进卷等行保问调护题试装，工置合作调理并试利且技用进术管行，线过要敷关求设运电技行力术高保。中护线资装缆料置敷试做设卷到原技准则术确：指灵在导活分。。线对对盒于于处调差，试动当过保不程护同中装电高置压中高回资中路料资交试料叉卷试时技卷，术调应问试采题技用，术金作是属为指隔调发板试电进人机行员一隔，变开需压处要器理在组；事在同前发一掌生线握内槽图部内 纸故，资障强料时电、，回设需路备要须制进同造行时厂外切家部断出电习具源题高高电中中源资资，料料线试试缆卷卷敷试切设验除完报从毕告而，与采要相用进关高行技中检术资查资料和料试检，卷测并主处且要理了保。解护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
随班就读学生基本情况登记表(填写模板)表样
该生社会适应能力很差，生活自理能力有点弱，不能分辨好与坏，劳动能力欠缺， 不善与同学交往、玩耍。
教
育 鉴 疋
思想品德：良好
认知水平 （包括各科教学）
语文：仅仅会写一些简单Байду номын сангаас字，不会读。
数学：最简单的口算题不会做。
英语：会书写一般的字母和单词，不会拼读。
其他：
主要困难与问题：上课不能注意听讲，理解能力较差，对知识的基本认知处于低 级阶段。
2018年农安县随班就读学生基本情况登记表
（填写模板）样表
_2018—年_9_月_1_日
基 本 情 况
姓名
刘**
性别
女出生年月2005.7
班级
6.1
家庭地址
农安县**乡***村**社
家庭环境和家教情况：
学习习惯差，学习无人辅导，智力发展缓慢。
致 残 或 特 殊 情 况
残障类别::
视残（）；听残（）；智残（2）;肢体（） 精神（）；言语（）；其他（）
安 置 情 况
安置类型：
特殊学校（）特殊班（）随班就读（2）辅助教学：
分合班（）资源教室（）
注：一般认为智障儿童社会适应能力包括以下方面：个人生活自理能力；基本劳动能力；社 会交往能力；选择并从事某种职业的能力；用道德规范约束自己的能力等。
随班就读学生基本情况登记表7
统计
概率
能通过游戏，初步体验等可能性以及游戏规则的公平性。但是不能设计公平、简单的游戏规则。
生活中练习用不同的方式对物品进行分类。
综合
实践
在教师的指导下，通过观察、比较、操作等方法发现简单问题，并尝试解决。但是缺乏实践经验，不会运用数学知识解决问题。
鼓励孩子积极参与课堂学习，适当提问孩子
限制：生活中虽然能自己做一些事情，但是做得不好，餐盘清理不干净。
多鼓励，多教孩子做一些简单的家务，增强自信心。
妈妈
2018年3月1日
认知
优势：认识班主任、任课教师，认识班级同学，记住名字，能分辨同学性别。
限制：与同学交流时，不够自信。
鼓励班上孩子主动与他交朋友
班主任
2018年3月1日
沟通
优势：愿意和老师、同学交往，会使用礼貌用语
照片照片照片姓名姓名姓名性别性别性别民族民族民族汉族汉族汉族出生日期出生日期出生日期200710042007100420071004残疾类别残疾类别残疾类别肢体肢体肢体残疾程度残疾程度残疾程度残疾原因残疾原因残疾原因诊断日期诊断日期诊断日期治疗日期治疗日期治疗日期父亲姓名父亲姓名父亲姓名文化程度文化程度文化程度初中初中初中工作单位工作单位工作单位自由职业自由职业自由职业母亲姓名母亲姓名母亲姓名文化程度文化程度文化程度初中初中初中工作单位工作单位工作单位自由职业自由职业自由职业家庭住址家庭住址家庭住址邮编邮编邮编联系电话联系电话联系电话入学时间入学时间入学时间201409012014090120140901特长特长特长助听器佩戴情况助听器佩戴情况助听器佩戴情况左耳左耳左耳型号型号型号右耳右耳右耳型号型号型号听力听力听力听力听力听力医学诊断医学诊断医学诊断脚跟腱受伤做过手术
随班就读学生档案材料精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版随班就读学生档案材料
学校
班级
姓名
学籍
建档日期
材料目录
1．学生基本信息表
2．有关医学证明
3．随班就读学生登记表
4．个别化教育计划
5．个别教育辅导记录
6．学生考试试卷，作业（语文，数学，英语）
7．学生各类获奖证书复印件
8．家校联系记录
随班就读学生基本信息表
随班就读学生登记表学校
随班就读学生个别化教育计划学校制订者
随班就读学生个别化教育辅导记录
学校
所在班级
学生姓名
任课教师
随班就读学生个别化教育辅导记录
家校联系记录。
控辍保学“一生一案”(随班就读)登记表
市 州
县市区
家庭住址
残疾证号
是否孤儿单亲是Leabharlann 留守儿 童就读学校
是否为建档立卡贫困户
目前状态
就读年级
接受义务教育
形 式
证书发放情况
帮扶教师
联系方式
监 护 人
联系方式
帮扶措施
备注
附件4控辍保学一生一案随班就读登记表姓名性别民族身份证号学籍号市州县市区家庭住址残疾证号是否孤儿单亲是否留守儿童就读学校是否为建档立卡贫困户目前状态就读年级接受义务教育形式证书发放情况帮扶教师联系方式监护人联系方式帮扶措施备注
附件4
控辍保学“一生一案”（随班就读）登记表
姓 名
周耀龙
性 别
民 族
身份证号
随班就读学生基本情况
社区情况：1良好2一般3较差4很差5补充：
监护人：1父、母2祖父母3外祖父母4补充：
致
残
情
况
何时（或何时发现）致残：
致残原因：
致残表现：
诊
断
情
况
测查类型
视残听残智残其他
测查工具
诊断结果
致残程度
其他情况
安置意见
诊断时间
诊断医院
表一
xx小学随班就读学生基本情况（一）
班级年月日填
基
本
情
况
学生姓名
性别
出生年月
家庭住址
父亲姓名
文化程度
工作单位
联系电话
母姓名
文化程度
工作单位
联系电话
家
庭
情
况
父母关系：1同住2分住3分居4离婚5补充：
家庭气氛：1和睦2普通3紧张4补充：
管教方式：1民主2溺爱3放任4粗暴5补充：
经济情况：1富裕2小康3温饱4贫困5补充：
随班就读学生基本情况表[参照]
![随班就读学生基本情况表[参照]](https://img.taocdn.com/s3/m/5b804cb1f424ccbff121dd36a32d7375a417c6fe.png)
随班就读学生基本情况表填表人（班主任）：姓名性别出生年月班级随读认定时间家庭地址联系电话家庭主要成员称谓姓名文化程度工作单位联系电话医学诊断情况检测类型视残（）听残（）智残（）其他（）检测工具鉴定结果鉴定单位鉴定时间基本情况分类现有水平（学年初）发展水平（学年末）认知水平语言表达肢体运动生活自理社会交往兴趣爱好异常行为随班就读个性化教学计划（一）学科：年级：起讫时间：基本情况姓名性别出生年月年月日残障类别智力（）听力（）视力（）智力障碍IQ：听力障碍（DB）左耳右耳社会适性：视力障碍左眼右眼学习基础目标（知识技能、过程与方法情感态度价值观）主要特点与问题实施措施（教学方法手段辅导措施、硬件设施等）说明（内容的调整情况、资源教室学习等）评估反馈目标达成度原因分析随班就读个性化教学计划（二）（单元）学科：年级（班）：单元名称教学目标主要困难与问题实施措施评估反馈目标达成度原因分析学校：任课教师：制订时间：个别辅导记录（教育教学）辅导老师：时间辅导内容结果评价注：结果评价可用：ABCDE表示。
A：熟练掌握（95﹪以上）；B：基本掌握（75﹪—95﹪）；C：在提示下基本掌握（60﹪—75﹪）；D：在提示下部分掌握（0—60﹪）；E：不能掌握（0﹪）。
随班就读学生基本情况登记表1
9:25---10:05
数学
教室
能在座位上，但是坐姿不正确，做小动作
点名起来回答问题或者课后提醒
10:05---10:35
大课间活动
操场
能够排队比较整齐安静的从教室走到操场，做操不够认真
提醒他认真做操，积极对待体育锻炼
10:45---11:25
音乐
音乐教室
上课能认真听，并且跟着老师认真唱
平时鼓励孩子多借助一些软件来听故事，鼓励孩子把听过的故事讲出来。
写
话
能组简单的词语，也能正确表达自己心中的想法，能够造句，但是不能完成看图写话。字不会写。
鼓励孩子多表达，在此基础上借助拼音表达完整的句子。
口语
交流
能认真倾听他人说话，上课不接嘴，能听懂他们的询问并作出适当的回应。能听懂绘本故事，能从语气语调中离家教籍对象的情绪变化。能表达生活中的需要，能与人正常交往。
照片照片照片姓名姓名姓名xxxxxxxxx性别性别性别民族民族民族出生日期出生日期出生日期200904032009040320090403残疾类别残疾类别残疾类别视力障碍视力障碍视力障碍残疾程度残疾程度残疾程度一级一级一级残疾原因残疾原因残疾原因遗传遗传遗传诊断日期诊断日期诊断日期201022010220102治疗日期治疗日期治疗日期无法治疗无法治疗无法治疗父亲姓名父亲姓名父亲姓名xxxxxxxxx文化程度文化程度文化程度小学小学小学工作单位工作单位工作单位个体个体个体母亲姓名母亲姓名母亲姓名xxxxxxxxx文化程度文化程度文化程度小学小学小学工作单位工作单位工作单位无业无业无业家庭住址家庭住址家庭住址邮编邮编邮编联系电话联系电话联系电话入学时间入学时间入学时间特长特长特长助听器佩戴情况助听器佩戴情况助听器佩戴情况左耳左耳左耳型号型号型号右耳右耳右耳型号型号型号听力听力听力听力听力听力医学诊断医学诊断医学诊断视力残疾视力残疾视力残疾家庭教育情况与家庭教育情况与家庭教育情况与家长期望家长期望家长期望饮食方面
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
安置类型：
特殊学校（）特殊班（ ）随班就读（√）
辅助教学：
分合班（ ）资源教室（ ）
情况说明：（主要是社会适应能力）
该生社会适应能力很差，生活自理能力有点弱，不能分辨好与坏，劳动能力欠缺。
教
育
鉴
定
思想品德：良好
认知水平（包括各科教学）
语文：仅仅会写一些简单的字，不会读。
数学：最简单的口算题不会做。
英语：会书写一般的字母和单词，不会拼读。
主要困难与问题：上课不能注意听讲，理解能力较差，对知识的基本认知处于低级阶段。
随班就读学生基本情况登记表
高台县随班就读学生基本情况登记表
2017年9月1日
基
本情况
姓
名刘昕
性女
别
出生2005.7
班
级6.6
家庭
地址
即墨市潮海新苑
家庭环境和家教情况：
学习习惯差，学习无人辅导，智力发展缓慢。
致残或特殊情
况
残障类别:：
视残（）；听残（）；智残（√）；肢体（）
精神（）；言语（）；其他（）