中华慈善总会恩瑞格患者援助项目共助计划申请患者告知书

合集下载

（仅供参考）格列卫再次申请表-GIST

（仅供参考）格列卫再次申请表-GIST中华慈善总会格列卫患者援助项⽬再次申请表胃肠间质瘤（GIST）患者姓名：填表⽇期：患者申请资料邮寄清单《格列卫患者援助项⽬再次申请表》全套（1 份）患者本⼈有效期内的⼆代⾝份证正反⾯复印件（1份）近半年内影像学检查报告单及服⽤格列卫病历记录复印件（1份）购买格列卫凭证：格列卫药品不报销：购药发票原件及购药清单原件或处⽅签原件格列卫药品报销：原始购药发票复印件加盖报销单位公章，购药清单复印件或处⽅签复印件，医疗保险结算单原件。

特别说明：本表格仅适⽤于再次申请格列卫项⽬患者使⽤。

本表为格列卫患者援助项⽬确定受助⼈的依据之⼀，患者应逐栏⽤钢笔或签字笔正楷认真填写，字迹清楚，不得涂改；所有需申请⼈填写的项⽬必须填写完整，不得空缺（若没有填写“⽆”）。

本表格个⼈通讯和信息栏⽬要填写准确，以便调查核实。

凡填写不符合要求的，中华慈善总会格列卫项⽬办公室不予以受理。

因患者具体情况不同可能会补充其他证明材料，以项⽬办具体通知为准。

1、2、3、4、1、2、3、中华慈善总会格列卫患者援助项⽬患者告知书（请逐条仔细阅读后，在患者知情同意书上签字）亲爱的患者：中华慈善总会格列卫患者援助项⽬是中华慈善总会接受瑞⼠诺华公司捐赠格列卫药品⽽设⽴的慈善项⽬，为帮助申请⼈顺利得到援助，特作如下公告：申请条件及援助模式：1、申请条件医学条件：18周岁以上的患者，患者本⼈知晓⾃⼰患GIST，经本项⽬注册医⽣（项⽬医务志愿者）医学评估符合格列卫在中国的药品适应症，并能从格列卫继续治疗中获益。

经济条件：低保患者以及经济上⽆法持续承担格列卫药品费⽤的中国⼤陆患者。

2、援助模式：对⾃愿申请加⼊项⽬且符合上述申请条件的患者提供援助共助计划：以每格列卫治疗年（12个⽉）为周期，患者提供前3个⽉格列卫药品凭证，经项⽬审批通过后援助后9个⽉格列卫药品。

（注：每个⽉按照30天计算）⼀期计划：对符合病前低保的患者，经项⽬审批通过后进⾏全免援助。

国家中医药管理局医政司关于实施中华慈善总会第十三期 “慈善医疗阳光救助工程”中医卫生项目的通知

国家中医药管理局医政司关于实施中华慈善总会第十三期“慈善医疗阳光救助工程”中医卫生项目的通知文章属性•【制定机关】国家中医药管理局•【公布日期】2019.08.15•【文号】•【施行日期】2019.08.15•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文关于实施中华慈善总会第十三期“慈善医疗阳光救助工程”中医卫生项目的通知我局与中华慈善总会已合作开展十二期“慈善医疗阳光救助工程”，取得良好效果。

根据《“健康中国2030”规划纲要》和《关于实施健康扶贫工程指导意见》等文件精神，为充分发挥慈善组织在现代社会救助中的统筹作用，解决中医医院和基层医疗机构设备落后等问题，助推健康扶贫工程，中华慈善总会联合我局于2019年继续开展第十三期“慈善医疗阳光救助工程”中医卫生项目。

现将有关事项通知如下：一、项目对象各级中医医院（含中西医结合医院和民族医医院）、基层医疗卫生机构。

二、项目帮扶形式（一）双中心建设造血式公益帮扶项目开展胸痛、卒中双中心建设造血式公益帮扶项目。

中华慈善总会“慈善医疗阳光救助工程”办公室（以下简称项目办公室）将为申请双中心建设帮扶的医疗机构协调资金方提供三年贴息资金支持，院方可根据本院实际情况申请资金额度，资金使用期三年，分期偿还本金即可（清单详见附件2）。

（二）“影像体检中心”建设造血式公益帮扶项目在中医系统帮建一批（30家左右）“影像体检中心”。

配备具备体检功能模式的低场核磁体检设备，开展重大疾病的预防和早期筛查（项目办协助提供公益培训基地，供受援机构免费参观学习）。

项目办为申请影像体检中心建设帮扶的公立医院协调资金方提供三年贴息资金支持，院方可根据本院实际情况申请，资金使用期三年，分期偿还本金即可；并为申请成立影像体检中心的每家公立医院协调捐助方提供3年每年200万元的公益帮扶资金额度，用于特定群体磁共振检查部位补贴。

具体每个检查部位补贴额度需根据当地收费标准协商。

GIPAP-共助计划患者申请表

填表说明申请表内容填写要求如下：<1> 本表为格列卫病人援助项目确定受助人的依据之一，病人应逐栏用钢笔或签字笔正楷认真填写，字迹清楚，不得涂改；所有需申请人填写的项目必须填写完整，不得空缺（若没有填写“无”）。

凡填写不符合要求的，中华慈善总会不予以受理。

<2> 本表格个人通讯和信息栏目要填写准确，以便调查核实。

<3> 本表所需照片应为蓝色背景一寸证件照，且需由街道办事处或乡政府在照片上加盖压缝章。

<4> 联系电话需按表格要求填写，必须提供至少一个座机号码。

如本人联系电话栏为公用电话或亲友电话等，一定要注明。

第一、第二联系人栏不得空缺，以保证与申请人联系的畅通。

<5>需由当地街道办事处或乡政府填写意见一栏，必须如实填写意见并签字、盖章。

<6> 家庭经济状况栏目一定要据实填写，如有任何不实之处，中华慈善总会将取消其申请资格。

<7> 需邮寄资料包括：●格列卫病人援助项目患者经济评估申请表（1份）●中华慈善总会医学评估确认书（1份）●患者本人有效期内的身份证复印件（1份）（注：未成年人患者父母身份证复印件各1份，患者本人户籍证明1份）●患者家庭户口本复印件1份，●购买格列卫发票原件，医院购格列卫需提供收费收据原件和药品清单或医生处方复印件●基本医疗保险手册（卡）复印件（1份）●格列卫全球患者援助项目患者知情同意书●中华慈善总会格列卫患者援助项目受助患者担保书中华慈善总会格列卫病人援助项目患者经济评估申请表（共助计划）患者姓名：填表日期：申请声明本人知晓、同意、并承诺配合中华慈善总会对本人就如下申报内容所作的调查及核实。

且本人已知晓任何有关以下内容的不实或隐瞒申报，将导致本人就该援助项目的申请得不到批准的后果。

如接受援助后，经查实，有任何申报不实或隐瞒，将取消援助。

在每年不定期抽查中如发现经济状况不符者，也将取消援助。

2024年医疗援助计划申请信样本

2024年医疗援助计划申请信样本尊敬的医疗援助计划申请委员会：我谨代表贫困地区的居民，致以亲切的问候和崇高的敬意。

我写信是为了提交我所在地贫困居民的医疗援助计划申请，并希望能够在2024年得到您的帮助和支持。

首先，我向各位委员会成员简要介绍一下我们所在地贫困状况。

我们的地区位于一个经济欠发达的农村地带，居民主要以农民和低收入家庭为主。

由于经济条件的限制，我们无法支付高额的医疗费用，使得许多不幸患病的居民无法得到及时的治疗和救助。

随着时间的推移，我们意识到解决此问题的紧迫性。

因此，我们希望能够借助您的医疗援助计划，为我们的居民提供必要的医疗援助。

在此，我向您提出以下几点请求：首先，我们希望能够得到贵委员会的资金支持，以便改善我们地区医疗设施的现状。

我们的医院设备陈旧，医疗技术水平有限。

许多患者需要前往城市的大医院进行治疗，但这对于我们来说是非常困难的，因为我们无法支付巨额的交通和住宿费用。

我们请求贵委员会提供资金用于更新医疗设施、培训医务人员，并购买必要的医疗设备，以便提供更好的医疗服务。

其次，我们希望能够得到专业医疗团队的援助和支持。

由于我们地区医疗资源匮乏，许多疑难病例无法得到正确的诊断和治疗。

因此，我们请求贵委员会派遣一支专业的医疗团队前来协助，对我们的患者进行诊断和治疗。

这将极大地提高我们居民的医疗水平，并为他们提供必要的帮助和支持。

最后，为了提高我们居民的医疗意识和健康素养，我请求贵委员会在医疗援助计划中增加健康教育的内容。

通过开展健康宣传活动、进行医疗知识培训等形式，我们的居民将能够更好地了解疾病防治的重要性，并学习一些简单的健康管理措施。

这对于改善我们居民的整体健康状况将起到积极的推动作用。

在信的最后，我再次表达我们的诚挚希望，希望贵委员会能够审慎考虑我们的申请，并且能够在2024年给予我们支持和援助。

我们相信，在贵委员会的帮助下，我们地区的医疗状况将得到显著的改善，我们居民的生活质量也将得到大幅提升。

瑞德新生援助项目步骤

瑞德新生援助项目步骤
“瑞丽新生—患者援助项目”由中国初级卫生保健基金会发起，百济神州公司向中国初级卫生保健基金会无偿提供援助药品——来那度胺胶囊（瑞复美®）。

项目旨在帮助用于与地塞米松合用，治疗此前未经治疗且不适合接受移植的多发性骨髓瘤（以下称“NDMM”）成年患者或者曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤（以下称“RRMM”）的成年患者为其提供药品援助，使其获得规范化治疗，提高治疗的可及性，减轻家庭与社会负担，提高生活质量，延长生命。

低收入患者（NDMM、 RRMM）
第1周期申请：经过3盒来那度胺胶囊（瑞复美®）治疗后，所有资料经基金会审核通过，最多为其援助3盒来那度胺胶囊（瑞复美®）。

具体援助盒数依据患者具体情况及临床检查结果由项目医生进行判定。

后续周期申请：经过2盒来那度胺胶囊（瑞复美®）治疗后，所有资料经基金会审核通过，最多为其援助2盒来那度胺胶囊（瑞复美®）。

具体援助盒数依据患者具体情况及临床检查结果由项目医生进行判定。

注：完成上述2个周期援助后，经医学评估仍需接受来那度胺胶囊（瑞复美®）治疗的患者，可继续申请后续周期援助。

低保患者（NDMM）
所有资料经基金会审核通过，最多为其援助12盒来那度胺胶囊（瑞复美®）。

具体援助盒数依据患者具体情况及临床检查结果由项目
医生进行判定。

项目办对受助患者定期进行抽查，核对个人信息和申请材料，如果拒绝接受核查或经核查发现任何医学条件和经济条件不符将立即停止援助。

疾病公益援助申请书模板(3篇)

第1篇尊敬的援助机构：您好！我是（申请人姓名），现年（年龄）岁，性别（男/女），身份证号码：（身份证号码），住址：（住址）。

因（疾病名称）疾病困扰，家庭经济困难，特向贵机构申请疾病公益援助。

现将有关情况汇报如下：一、疾病情况1. 疾病名称：（疾病名称）2. 确诊时间：（确诊时间）3. 现阶段治疗情况：（简要说明目前治疗方案、疗效等）二、家庭经济状况1. 家庭成员：（家庭成员姓名、年龄、职业等）2. 家庭收入来源：（主要收入来源、收入水平等）3. 家庭支出：（主要支出项目、支出水平等）4. 疾病治疗费用：（已花费及预计还需花费的治疗费用）三、申请援助原因1. 疾病治疗费用高昂，家庭经济难以承受。

2. 患者病情严重，需要长期治疗，治疗费用将持续增加。

3. 家庭其他成员及患者本人生活困难，无法承担高昂的治疗费用。

四、援助需求1. 贵机构能否提供一定的经济援助，以减轻家庭经济负担？2. 贵机构能否提供相关疾病的治疗信息、康复指导等帮助？3. 贵机构能否协助患者联系其他社会救助机构，以获取更多援助？五、承诺事项1. 如获得援助，本人将严格按照贵机构的要求使用援助资金，确保用于疾病治疗。

2. 本人将积极配合治疗，争取早日康复。

3. 如有其他相关需求，本人将及时与贵机构联系。

在此，恳请贵机构对本人申请给予关注和支持。

如本人符合援助条件，敬请尽快给予回复。

在此预祝贵机构工作顺利，为更多患者提供帮助！申请人：（申请人签名）联系电话：（联系电话）电子邮件：（电子邮件）申请日期：（申请日期）附件：1. 申请人身份证复印件2. 医疗诊断证明3. 家庭经济状况证明4. 其他相关证明材料此致敬礼！申请人：（申请人签名）申请日期：（申请日期）第2篇尊敬的公益组织领导：您好！我谨以此申请书，向您们表达我对于疾病公益援助的迫切需求。

在此，我衷心感谢您们在百忙之中抽出宝贵时间阅读我的申请，希望您们能够给予我这个困难家庭一份关爱和援助。

中华慈善总会药品援助项目患者代领知情同意书

中华慈善总会药品援助项目　申请项目：多吉美患者援助项目患者姓名：患者身份证号码：申请代领，保证提交的代领资料真实完整，对于本人所委托代领人的身份和行为完全负责，自愿接受中华慈善总会的调查核实。

如出现代领人违规操作的行为，我将自愿承担法律责任：1、不能再次申请代领，2、代领不被批准，3、本人被取消受助资格。

因本人或代领人任何言行对中华慈善总会以及合作方造成损失，本人将承担相应责任，并自愿遵守中华慈善总会以下规定：一、自愿按流程申请由患者本人委托的亲属代领援助药品，患者对代领人身份及行为负责。

如因代领人的行为导致患者断药或未得到援助药品，后果均由患者本人承担。

二、患者本人需妥善保管登录账号及密码，如因账号密码泄露、被盗导致的援助药品被冒领，后果由患者本人承担。

三、承诺所委托的代领人只为患者本人代领一种援助药品，不同时为其他患者代领药品。

四、承诺代领申请成功后，按时携带各项目要求的资料领药，如因材料不全或者不符合项目要求则放弃领取援助药品。

五、承诺代领申请成功后，不临时变更代领人，并保证在长期代领过程中不随意频繁更换代领人。

如因临时变更代领人或随意频繁更换代领人导致申请审批时间延长或未获批准从而发生断药等情形其后果由患者本人承担。

六、保证所领取援助药品只用于患者本人，不会转售或转赠他人，如出现上述行为，中华慈善总会一经发现立即取消受助资格并视具体情况追究相应民事、刑事责任。

七、代领人将药品领取后，即视为患者本人已经领取了援助药品，如有丢失或损坏情况，都由患者本人承担相应责任。

中华慈善总会不予补发援助药品。

八、患者本人或代领人如有任何违反项目援助规定、干扰项目办公室和发药点及注册医生正常工作的情况，将立即被取消受助资格。

九、愿意配合项目办公室进行不定期的各项抽查及回访。

本人已完全知晓并充分理解了本知情同意书的全部内容及含义。

患者签字并按手印：注：如患者本人书写不便，可由他人代替签患者姓名，患者本人按手印。

许你安然-白求恩·安显公益捐助项目患者知情同意书

1、项目申请条件
· 医学条件：
1、患者经指定项目医院医生评估，确认为符合安显®适应症，即：
1）本品与地塞米松合用，治疗此前未经治疗且不适合接受移植的多发性骨髓瘤的成年患者
2）本品与地塞米松合用，治疗曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤指定项目医生评估,确诊为淋巴瘤患者，且适用于安显®治疗。
· 其它条件：
1）本项目援助对象为持有中华人民共和国居民身份证/军官证的成年患者。
2）本项目援助对象必须为低保或低收入患者：低保是指区/县级民政局认可并领取低保金满一年的城镇低保/农村特困患者。低收入是指家庭低收入，项目办公室根据患者家庭的收入与支出、当地的消费水平进行综合性评估，包括因病致贫、因病返贫的家庭。 3）患者自费使用的安显®药品必须是通过正规流通渠道购买且发票日期必须为2019年2月10日之后。 2、项目援助类型低收入患者：
1、多发性骨髓瘤患者： 1）使用安显®药品治疗的患者，已自行购买使用三个周期的安显®治疗，经项目医院医生评估，需继续使用安显®药品治疗，且无不可耐受的毒副反应，经项目办公室审核通过，为其援助一个周期的援助药品。已进入医保的患者不予援助。 2)平安组合：针对联合千平®药品治疗且已自行购买使用三个周期的安显®治疗，经项目医院医生评估，需继续使用安显®药品治疗，且无不可耐受的毒副反应，按照平安组合方案的附件要求提供原件和相关电子版文件，经项目办公室审核通过，为其援助一个周期的援助药品。 2、淋巴瘤患者：已自行购买使用三个周期的安显®治疗，经项目医院医生评估，需继续使用安显®药品治疗，且无不可耐受的毒副反应，经项目办公室审核通过，为其援助一个周期的援助药品。低保患者：
3、安显®治疗可能产生的不良反应
援助热线：4008199960 资料邮寄地址:(只接收顺丰快递)北京市朝阳区景华南街1号旺座中心“许你安然-白求恩·安显®公益捐助项目”办公室

重病募捐倡议书范本（三篇）

重病募捐倡议书范本尊敬的各位爱心人士：大家好！我们是来自XX基金会的志愿者小组，今天在这里向广大爱心人士发出紧急募捐倡议书，希望您能伸出援手，关爱那些正面临重病折磨的人们。

生活中，无时无刻不在存在着一些疾病的困扰，有些是较为常见的感冒、发烧等，而另一些则是罕见的罕见病或重疾，其中包括肿瘤、白血病、癌症等。

这些疾病不仅给患者本人带来巨大痛苦和困惑，也给他们的家庭带来重负和心理压力，甚至有些家庭因此陷入经济困境。

然而，我们深知，没有谁的生命是被医疗费用所衡量的。

当一个人的生命面临危险时，这样的负担不能成为束缚他们获得救治和康复的理由。

因此，我们希望通过组织这次募捐活动，为那些重病患者提供经济上的支持，帮助他们渡过难关，重建新的生活。

作为一家公益组织，我们深知每一份爱心对于患者们来说是多么重要。

每一次的募捐活动都是希望的种子，每一次的捐赠都是对希望的延续。

您的一次捐助，即使是再小的一份帮助，都可以使患者们的生命得到新的活力，给他们带去希望和温暖。

我们将所募得的善款用于向重病患者提供医疗费用、手术费用、康复费用等方面的支持，帮助他们获得最佳的治疗方案。

同时，我们也将密切关注各个患者的康复情况，并积极协助他们解决康复过程中的困难和问题。

举个例子，小明是一个14岁的男孩，患有急性骨髓性白血病。

在他的年纪应该无忧无虑的玩耍学习的时候，他却需要长期服药和接受放疗，在医院度过了他生命中的大部分时间。

由于长期治疗需要耗费大量的费用，小明的家庭不堪重负，父母为了支付医疗费用不得不倾家荡产。

我们知道，小明不是一个案例，这样的例子在社会各个角落都有存在。

为了使这些患者能够早日康复，给他们带去笑容，我们诚挚地请求您的捐助。

无论是多少金额的捐赠，都将对这些患者的生命产生巨大的意义。

同时，我们也呼吁您将这份爱心传递给身边的亲朋好友，让更多的人加入到我们的捐助队伍中来。

相信只要我们共同努力，将每一份关爱凝聚起来，一定能够给那些重病患者带去希望和力量。

中华慈善总会达希纳患者援助项目(TIPAP)

中华慈善总会达希纳患者援助项目（TIPAP）共助计划申请患者告知书患者朋友：您好！中华慈善总会达希纳患者援助项目是中华慈善总会接受诺华制药公司捐赠达希纳药品而设立的慈善项目，我们十分高兴为广大患者服务，为使您更清楚程序和要求，以便顺利得到援助，现作如下通告：1. 为了使您的申请得以顺利进行，请以中华慈善总会达希纳患者援助项目管理办公室（以下简称为“项目办”）发出的正式信息为准，不要听信其他渠道的传言，我办不为误听其他渠道传言而产生的后果承担责任。

如有不清楚的地方，请致电中华慈善总会达希纳患者援助项目热线（010-6711 9500）进行咨询，以准确、详实的了解项目申请流程及相关要求, 如患者未按程序要求及时联系我办并办理相关手续而延误申请，责任由患者自负。

2. 达希纳援助药品是经国家药监局批准，国家海关免税进口的高额慈善物资，达希纳援助项目将受到国家审计部门的重点审计，故申请达希纳项目援助及获得批准的患者须严格按照项目规定的程序办理申请和领取援助。

本项目只对能够严格按照项目规定程序申请和领取药品的患者提供援助，因个人原因不能按照程序要求申请和领取药品的患者将自行承担因此而产生的后果。

作为一项慈善捐助，中华慈善总会对患者的病情不承担责任和义务。

3. 项目办将每年对受助患者进行经济审查，如在审查中发现患者的经济状况发生变化，将取消援助计划。

TIPAP 共助计划介绍援助对象：1. 经指定医疗中心医学评估为符合达希纳注册适应症的患者；适用于对既往治疗（包括格列卫治疗）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病慢性期或加速期成人患者（18 周岁以上），GIST 患者暂时不在援助范围之内；2. 不具备申请TIPAP 一期计划资格，经项目办经济评估通过的经济相对困难患者（家庭年总收入低于15 万元/年）；3. 该计划患者需考虑个人经济承受能力，自愿申请。

患者保留援助方案：对自愿申请加入项目的患者提供援助，以每达希纳治疗年（12 盒）为周期，符合援助条件的患者需自付第1-3 盒的达希纳治疗费用，TIPAP 项目为患者提供第4-12 盒的达希纳药品。

患者知情同意书

信息录入到药品援助方的药品不良事件数据库并按照相关法律规定上报给相关法规部门。
2. 本项目作为公益援助项目，患者为自愿参加。中国初级卫生保健基金会对每位申请患者的病情、治疗以及援助药品所可能发生的所有不良
▪ 低收入指家庭低收入，项目办公室根据患者家庭的收入与支出、当地的消费水平进行综合性评估，包括因病致贫、因病返贫的家庭(家庭
的医疗支出占家庭可支付能力的比重等于或超过40%)。
援助热线：400-0328-861 周一至周五 9：30-17：30 邮寄地址：北京市100020信箱29分箱生命捷力-多发性硬化症患者援助项目办公室（只接受EMS特快专递）
止援助。
法律声明
1. 对于您的个人信息及医学资料（" 患者信息和资料 "），我们将严格保密，不会用于任何商业用途，仅用于项目的管理、执行和审计。患者
信息和资料将由主办方或项目委托执行方保留，除卫生监管部门审查监督和相关审计外，不会披露给其他第三方。涉及到用药不良事件时，
在符合适用的法律法规的前提下，相关患者信息和资料会披露给药品援助方的药品不良反应监管部门，其可能会就此进行跟进和随访，将该
▪ 患者既往使用的特立氟胺片必须是经国家药品监督局批准的药品，必须是中国大陆销售，且发票为2018年9月1日之后的。
▪ 患者根据医生处方自愿接受特立氟胺片治疗，自愿申请并签署患者知情同意书，同时按照项目规定如实提交申请材料者。
患者申请及领取援助药品流程
1) 首次申请：患者根据项目要求准备申请资料并由EMS邮寄至项目办公室。
解释，帮助您做出决定是否参加此项目。
项目背景
秉承中国初级卫生保健基金会一贯宗旨，为了减轻患者经济负担，提高患者的生存机率和生活质量，对符合特立氟胺片适应症患者予以援

中华慈善总会

联系电话
性别
患者子女工作情况（请勾选）
四、患者出组标准
申请患者出现以下任何一种情况时，将拒绝受理其援助申请，已批准入组的视为其自动退出项目： 1. 从开始服药起，如患者任何一次影像学经mRECIST/RECIST1.1评价为进展（PD），将进入三个月的进一步观
察期，三个月后影像学评价进展（PD）确认。（注：评估基线为服用多吉美前） 2. 不能按项目规定每月评价病情（包括ECOG评分及肝功能Child-Pugh分级），每三个月复查CT或MRI者。 3. 服用多吉美治疗期间出现3-4级严重不良反应或ECOG评分＞2，将进入三个月的进一步观察期，3-4级严重
公章。（1份） 3. 首次确诊病历原件（复印件需加盖医院公章）。（1份）
中华慈善总会多吉美患者援助项目办公室 2017年1月
3/10
中华慈善总会多吉美患者援助项目患者经济状况调查表
患者姓名年龄
疾病确诊时间邮寄地址
身份证号码
常用手机号码
年
月
患者家庭上年度总收入
请粘贴患者本人
近一年内1寸
元
证件照片
2. 请患者认真阅读本表格每页下方的填表说明，并按要求填写内容、准备相关资料。 3. 因患者具体情况不同可能会补充其他证明材料，以项目办通知为准。 4. 请务必保持表格中填写的常用手机号码畅通，项目办将通过此号码与患者联系以及推送申请相关重要信息
通知。
需要邮寄的资料（所有材料请勿粘贴，并全部使用A4纸打印或复印）：服药2个月后邮寄以下资料：
7/10
中华慈善总会多吉美患者援助项目患者成年子女经济情况登记表
患者子女姓名
联系电话
性别
患者子女工作情况（请勾选）

2024年为重大疾病患者募捐倡议书模版(3篇)

2024年为重大疾病患者募捐倡议书模版社会各界爱心人士：春回大地，万象更新，在我们感受生活美好的时候，不知想到了没有，还有这样一些渴望得到帮助的人们：他们正在遭受白内障致盲，白血病、肾功能衰竭、癌症等等重大疾病的威胁，他们因病致贫，贫又致病，肆虐的疾病，沉重的医药负担，使他们和他们的家庭生活在痛苦和茫然之中。

在党和政府的关心下，在社会各界的热心帮助下，虽然有不少重大疾病患者已度过难关，走出了困境，但是，还有许多重大疾病患者仍然在生死线上苦苦挣扎。

为了治病，他们有的变卖了家产，有的债台高筑，却依然无力独自战胜病魔。

作为红十字工作人员，由于工作性质，经常要面对身患重大疾病的求助者，面对他们一双双渴望的眼睛，无助的神情，虽然我们尽可能的提供了救助，但只是杯水车薪。

我们从心底感到，红十字会作为党和政府人道主义领域的助手，要充分发挥作用，就要大力弘扬“人道、博爱、奉献”的精神，就要动员全社会共同参与，“我为人人，人人为我”，让我们怀着对今天幸福生活感恩的心情加入到捐助的行列中吧，人人都来奉献一份爱心，也许那些身患重大疾病的患者就有了希望。

为此，在“5?8”世界红十字日到来之际，我们倡议在州直范围内开展募捐善款活动，活动的主题是“关注健康，关注重大疾病患者”。

所募款项全部纳入州红十字会专项资金，用于因身患重大疾病需要救助的人群及其他人道主义的救助。

扶危济困是我们中华民族的传统美德，愿这种传统美德在我州进一步发扬光大，伸出你的手，伸出我的手，让涓涓之水汇成爱河，让更多需要救助的人获得救助，愿生命之树常青!本次募捐结束后，州红十字会将通过新闻媒体或其他方式对捐赠情况和捐款使用情况向社会公布。

__红十字会__年_月_日2024年为重大疾病患者募捐倡议书模版（2）社会各界爱心人士：健康的身体是快乐的源泉，钟爱的事业是生命的意义。

如今，我们正享受健康和上班带来的心情愉悦和精神满足时，洪泽县化工集团鸿运公司的普通包装工陈霞却正在与病魔进行着生死搏斗。

肿瘤慈善援助申请书模板

尊敬的中华慈善总会：您好！我谨代表患者XXX及其家人，向您提交这份肿瘤慈善援助申请书，希望能得到您的关注和支持。

患者XXX，男/女，年龄XX岁，家庭住址：XX省XX市XX县（区）XX街道XX号。

患者于XX年确诊为XX肿瘤，自患病以来，患者及家人承受着巨大的身心痛苦。

在漫长的治疗过程中，我们深知恶性肿瘤给患者带来的不仅仅是身体上的痛苦，更是经济上的压力。

为了给患者提供更好的治疗条件，我们希望能得到您的援助。

一、病情介绍患者自确诊以来，已经接受了多种治疗方式，包括手术、化疗、放疗等。

尽管治疗取得了一定的效果，但病情仍然反复，且患者身体状况日益恶化。

根据最新检查结果，患者病情已进展至晚期，亟需进一步的治疗。

二、治疗情况目前，患者正在接受XX肿瘤靶向治疗药物的治疗，该药物虽然疗效显著，但费用高昂，对家庭经济造成巨大压力。

尽管我们已经尽力筹集治疗费用，但仍存在较大的经济缺口。

三、家庭情况患者为家庭的经济支柱，患病后，家庭收入来源大幅减少。

患者父母年事已高，无固定收入；患者子女尚且年幼，需要照顾。

家庭负担沉重，难以承担高昂的治疗费用。

四、申请援助理由1. 患者家庭经济困难，无法承担后续治疗费用。

2. 患者病情严重，需要持续的药物治疗和关注。

3. 患者及家人具有强烈的治疗意愿，期待康复重返社会。

4. 援助资金将用于患者的药物治疗、检查费用及生活支出。

五、援助请求我们诚恳地请求中华慈善总会能给予患者XXX肿瘤慈善援助，帮助患者度过难关。

我们将珍惜每一次援助机会，积极为患者争取更好的治疗效果。

同时，我们也希望能得到您的关注和指导，为患者的治疗提供更多支持。

最后，再次感谢您在百忙之中阅读这份申请书，希望能得到您的关注和支持。

无论援助结果如何，我们都衷心感谢您的关爱。

此致敬礼！患者家属：联系电话：申请日期：XX年XX月XX日。

中华慈善总会为开展多吉美患者援助项目,从执业医生中聘请慈善

中华慈善总会为开展多吉美患者援助项目，从执业医生中聘请慈善志愿者，经批准后担任项目注册医生，为慈善项目服务。

项目注册医生职责如下：1、具备执业医生资格，自愿担任慈善医务志愿者，严格按执业医生的规定为病人作医学评估、开具处方和随访。

2、注册医生应严格遵守项目的规定和要求，做好项目的医学评估和随访工作。

3、处方是领取援助药品的重要依据，也是国家相关部门审计的重点。

要求注册医生认真严肃的做好这一工作，同时根据职业医生法规定，医生面诊后方能开据处方。

4、注册医生应与中华慈善总会项目办公室及各省市慈善会项目办保持联系，项目的规定和实施严格按项目办公室的要求执行，以援助项目办公室的信息为准。

不要以其他渠道的信息影响项目的正确执行。

5、作为注册医生，与患者直接接触，希望能教育患者认真遵守慈善项目的各项规定和自己对项目的承诺。

患者在买药时是一种商业行为，在慈善援助阶段，有些患者要求我们像销售一样为他们服务，一定要明确慈善援助不是买药赠药行为，作为社会财务、慈善物资，它的发放有着严格的规定。

所以要求患者必须亲自每月到注册医生处作随访并开处方，患者亲自持处方领取援助药品。

个别患者因自身困难，不能亲自领药，只能暂缓援助或退出项目。

本人已知晓中华慈善总会多吉美患者援助项目的相关规定，本人同意并且承诺严格遵守中华慈善总会多吉美患者援助项目的注册医生职责的相关规定，自愿按照以公平、公正的态度来帮助患者。

申请医生签名：日期：1、由申请医生填写《中华慈善总会多吉美患者援助项目注册医院医生审批表》、《中华慈善总会多吉美项目注册医生申请须知》，两份材料可在多吉美网站下载/。

2、请将以下四份材料原件寄至：北京市6202信箱，中华慈善总会多吉美项目办公室，邮编：100062（1）医生简历（2）执业医师资格证书复印件（3）《中华慈善总会多吉美患者援助项目注册医院医生审批表》（4）《中华慈善总会多吉美项目注册医生申请须知》3、2012年上半年注册医生申请日期：2012.01.16至2012.02.29。

公益救助重病人申请书模板

尊敬的公益组织负责人：您好！我谨代表我家向您提交这份公益救助重病人申请，希望能够得到您的关注和支持。

我名叫XXX，今年XX岁，家庭住址位于XX省XX市XX区XX街道。

我此次申请公益救助的主要原因是我的家人身患重病，急需救治。

我的家人名叫XXX，今年XX 岁，是我们家的经济支柱。

原本我们生活幸福美满，然而，一场突如其来的疾病改变了一切。

自去年以来，我家人感觉身体不适，经过多次就医检查，最终被确诊为XX病。

这是一种严重威胁人类生命的疾病，需要长期治疗和大量的医疗费用。

面对高额的医疗费用，我们全家深感无力。

在过去的治疗过程中，我们已经花费了大量的积蓄，现在家中的经济状况已经陷入了困境。

我们知道，公益组织的存在就是为了帮助那些需要帮助的人。

我们相信，您的组织和广大爱心人士一定会伸出援手，给予我们支持。

我们急需您的帮助，以减轻我们的经济负担，让我家人能够得到及时的治疗，重获健康。

我们家庭生活简朴，一直秉持着勤劳、朴实的生活态度。

我家人在工作中认真负责，乐于助人，深受同事和邻居的好评。

此次疾病的发生，对于我们全家来说是一次沉重的打击。

但我们并没有放弃，我们积极寻求治疗，希望能够战胜病魔。

在此，我们诚挚地请求您的帮助。

我们愿意接受您的公益救助，并承诺在未来的日子里，一旦我们有能力和机会，也会积极投身公益事业，帮助那些需要帮助的人。

我们将永远铭记您和您组织的恩情，将这份爱心传递下去。

最后，请允许我代表全家向您和您的组织表示最诚挚的感谢。

我们相信，在您的帮助下，我们一定能够度过这个困难时期，重拾幸福的生活。

此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX家庭住址：XX省XX市XX区XX街道申请日期：XXXX年XX月XX日。