中华慈善总会GIPAP项目患者申请表(一期)update20101028
GIPAP再次申请表(CML、ALL)
中华慈善总会格列卫患者援助项目再次申请表（CML/ALL）患者姓名：填表日期：填表说明申请表内容填写要求如下：<1>本表格仅适用于再次申请格列卫患者援助项目患者<2>本表为格列卫患者援助项目确定受助人的依据之一，病人应逐栏用钢笔或签字笔正楷认真填写，字迹清楚，不得涂改；所有需申请人填写的项目必须填写完整，不得空缺（若没有填写“无”）。
本表格个人通讯和信息栏目要填写准确，以便调查核实。
凡填写不符合要求的，中华慈善总会不予以受理。
<3>《申请人疗效评估确认表》须由注册医生亲自填写，注册医生必须签字。
<4> 再次申请表所需照片应为蓝色/白色背景一寸近照。
<5> 联系电话需按表格要求填写，必须提供至少一个座机号码。
如本人联系电话栏为公用电话或亲友电话等，一定要注明。
第一、第二联系人栏不得空缺，以保证与申请人联系的畅通。
<6>再次申请理由陈述需如实填写申请人家庭本年度经济状况变化及固定资产变化。
需邮寄资料包括：∙格列卫病人援助项目患者再次申请表全套（1份）∙患者本人有效期内的二代身份证复印件（1份）（注：未成年人患者父母身份证复印件各1份，患者本人户籍证明1份）∙购买格列卫凭证：<1>格列卫药品不报销：药店购药需提供格列卫发票原件，医院购药需提供收费收据原件和药品清单或处方。
<2>格列卫药品报销：药店购药需提供格列卫发票复印件，医院购药需提供收费收据复印件和药品清单或处方。
基本医疗保险患者确认表，或门诊特定项目申请单，或医疗保险结算单（1份）医疗中心注册医生患者姓名性别身份证号码年龄联系地址电话染色体和／或分子生物学检查结果：该患者已接受格列卫治疗时间：剂量：治疗剂量 :备注：注册医生签字：填表日期：中華慈善總會格列卫患者援助項目申请人疗效评估确认表--（CML、PH+ ALL）以下内容医生填写疾病诊断：□慢性髓性白血病慢性早期（新诊断6个月内未经治疗或仅接受过(HU治疗）□慢性髓性白血病慢性晚期（经干扰素治疗失败）□慢性髓性白血病加速期□慢性髓性白血病急变期□急性淋巴细胞白血病□Ph (＋) 和/或Bcr/Abl (＋)格列卫治疗情况摘要：□400mg □600mg□800mg □其他____mg经评估，格列卫治疗已取得：□CHR□PD□CCR (Ph+ 0%）□PCR (Ph+1-35%)□Minor CR (Ph+36-65%)□Minimal CR (Ph+66%-95%)故推荐格列卫药品的使用为该患者的下一阶段治疗方案。
先天性结构畸形救助项目个人申请表
先天性结构畸形救助项目个人申请表申请人姓名：性别：出生年月日：监护人姓名：与申请人关系：监护人身份证号码：家庭电话：手机：（请务必提供正确的联系方式，以便后续沟通）户籍所在地：省（市、区）市（州）县（市、区）乡（镇）村通讯地址：邮编：申请日期：年月日申请须知1.本申请表由中国出生缺陷干预救助基金会（以下简称基金会）制作并负责解释。
2.项目申请对象为周岁以下（含）、家庭贫困、临床确诊为先天性结构畸形的患儿。
3.本项目仅针对患儿救助申请日期的上一年度月日（含）以后在项目定点医疗机构产生的医疗费用进行补助。
4.本申请表由申请人法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性。
5.为保证治疗效果和项目真实性，申请人须已在项目定点医疗机构接收诊断、手术或相关治疗，并通过项目定点医疗机构进行申请。
6.本申请表的递交并不代表可以获得救助，申请资料一经递交不予退回。
7.先天性结构畸形救助项目对符合救助要求的先天性结构畸形患儿为一次性救助，对已获得一次救助的患儿不受理重复申请。
社会定向捐助的患儿除外。
8.对申请资料中出现的虚假、伪造、隐瞒等行为，一经发现，将不予救助；如已获救助，基金会保留依法追索救助金的权利。
9.申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险，由医患双方自行处理，基金会不承担任何责任。
10.获得救助的申请人监护人有责任和义务配合基金提供必要的文字、照片、影像等宣传资料，并同意使用申请人照片、影像等资料。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申请规定。
申请人或并其监护人（签名或按手印）：年月日申请人基本信息及申请救助理由申请人医疗情况简述申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料评审单位意见。
出生缺陷(遗传代谢病)救助项目个人申请表
出生缺陷（遗传代谢病）救助项目个人申请表申请人姓名：性别：出生年月日：监护人姓名：与申请人关系：监护人身份证号码：是否为第二次补助：□是□否家庭电话：手机：户籍所在地：省（市、区）市县乡（镇）村通讯地址：省（市、区）市县乡（镇）村邮编：申报日期：年月日申报须知1.本申请表由中国出生缺陷干预救助基金会（以下简称基金会）印制并负责解释。
2.项目申请对象为18周岁以下（含）、家庭经济困难、临床确诊为遗传代谢性疾病的患儿。
3.本项目仅针对患儿在xxxx年1月1日（含）至今产生的医疗费用进行资助。
获得第一次补助后，可申请第二次补助。
4.本申请表由申请人法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性。
5.申请人申报资料须经项目实施单位审核后报项目管理单位复审，由项目管理单位组织专家评审后将救助名单经省卫生计生委报至中国出生缺陷干预救助基金会。
6.本申请表的递交并不代表可以获得救助，申请资料一经递交不予退回。
7.通过审批确定的救助对象名单在中国出生缺陷干预救助基金会官方网站上公示无异议后，由项目管理单位向申请人监护人寄发《出生缺陷（遗传代谢病）救助项目受助对象回执单》。
请申请人监护人注意查收、领取。
8.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，将不予救助；如已获救助，中国出生缺陷干预救助基金会保留依法追索救助款的权利。
9.申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险，由医患双方自行处理，基金会不承担任何责任。
10.获得救助的申请人监护人有责任和义务为配合基金宣传提供必要的文字、照片、影像等资料，并同意使用申请人照片、影像等资料。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申请规定。
申请人或/并其监护人（签名或按手印）：年月日申请人基本信息及申请救助理由申请人医疗情况简述评审单位意见。
中国出生缺陷干预救助基金会
中国出生缺陷干预救助基金会遗传代谢病患儿救助项目资助申请表申请人姓名：性别：出生年月日：监护人姓名：与申请人关系：监护人身份证号码：家庭电话：手机：户籍所在地：省（市、区）市县乡（镇）村通讯地址：省（市、区）市县乡（镇）村邮编：申报日期：年月日申报须知1.本申请表由中国出生缺陷干预救助基金会（以下简称基金会）印制并负责解释。
2.该项目申请对象为0-14周岁、具有中国国籍的家庭贫困的、患有可临床确诊并有效治疗的遗传代谢性出生缺陷疾病的儿童。
3.本项目仅针对患儿在2015年1月1日（含）之后产生的医疗费用进行资助。
4.本申请表由申请人法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性。
5.申请人申报资料须经户籍所在地县市级项目实施单位审核后逐级报省级项目实施单位复审，省级项目实施单位将相关信息报中国出生缺陷干预救助基金会(个人直接向基金会提交的资助申请将转回至其所在省级出生缺陷干预救助基地进行资料审核)；若所在省只有县市级项目实施单位的，由县市级项目实施单位向基金会报送信息材料；若所在省无项目实施单位的，由申请人法定监护人直接向基金会提交申请资料。
6.本申请表的递交并不代表可以获得救助，申请资料一经递交不予退回。
7.通过审批确定的救助对象名单在中国出生缺陷干预救助基金会官方网站上公示无异议后，由省级项目实施向申请人监护人寄发《资助告知书》。
请申请人监护人注意查收、领取。
8.批准资助的患儿监护人收到书面《资助告知书》后，必须按《资助告知书》要求签署回执并提交相关资助资料，办理资助手续合格后才能获得资助；9.遗传代谢性出生缺陷疾病干预救助项目对遗传代谢病患儿为一次性救助，对已获得一次救助的患儿不受理重复申请。
社会定向捐助的患儿除外。
10.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，将不予救助；如已获救助，中国出生缺陷干预救助基金会保留依法追索救助款的权利。
11.申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险，由医患双方自行处理，基金会不承担任何责任。
中华慈善总会卫爱新生慈善援助项目患者及配偶经济情况登记表
中华慈善总会卫爱新生慈善援助项目患者及配偶经济情况
登记表
摘要：
一、中华慈善总会卫爱新生慈善援助项目简介
二、患者及配偶经济情况登记表的作用和意义
三、患者及配偶经济情况登记表的内容和要求
四、如何填写患者及配偶经济情况登记表
正文：
一、中华慈善总会卫爱新生慈善援助项目简介
中华慈善总会卫爱新生慈善援助项目是我国一项重要的慈善援助项目，旨在帮助患有重大疾病的贫困家庭，为他们提供医疗救助和生活援助，让他们能够得到及时的治疗和关爱。
该项目在社会各界的大力支持下，已经成功帮助了众多贫困患者，带来了新的生机和希望。
二、患者及配偶经济情况登记表的作用和意义
患者及配偶经济情况登记表是中华慈善总会卫爱新生慈善援助项目中的一个重要环节。
这个表格的主要作用是了解患者的经济状况，以便于项目组能够更准确地评估患者的贫困程度，为他们提供更合适的援助方案。
同时，这个表格也是项目组对援助效果进行跟踪和评估的重要依据。
三、患者及配偶经济情况登记表的内容和要求
患者及配偶经济情况登记表主要包括以下内容：患者的基本信息、患者的家庭经济状况、患者的医疗费用情况、患者的家庭负债情况等。
在填写这个表
格时，需要准确、真实、完整地提供相关信息，以便于项目组进行评估和援助。
四、如何填写患者及配偶经济情况登记表
在填写患者及配偶经济情况登记表时，需要注意以下几点：首先，要准确填写患者的基本信息，包括姓名、身份证号、联系方式等；其次，要真实反映患者的家庭经济状况，包括家庭收入、家庭财产、家庭负债等；再次，要详细列出患者的医疗费用情况，包括已经花费的医疗费用、预计需要花费的医疗费用等；最后，要注意保护患者的隐私，不要在表格中透露患者的敏感信息。
中华慈善申请表格
竭诚为您提供优质文档/双击可除中华慈善申请表格篇一：gipap患者首次申请表(cml、all)诺利宁患者援助项目首次申请表慢性髓性白血病（cml）急性淋巴细胞白血病（ph+all）患者姓名:填表日期:诺利宁患者援助项目申请人医学条件确认表--（cml、ph+all）备注：1．此表必须由注册医生亲自填写，不得空缺，不得涂改。
2．首次申请的患者，此表有效期自填表日期起3个月。
再次申请的患者，此表有效期自填表日期起6个月。
患者个人履历患者签字：_____________________签字日期：_____________________中华慈善总会格列卫患者援助项目患者本人经济情况登记表篇二：中华慈善中华慈善总会全可利慈善援助项目赠药患者联系卡唯一号：患者领药记录﹡随访后请接收到全可利项目办随访审核通知后继续发药篇三：《中华人民共和国慈善法》(20xx)中华人民共和国慈善法（20xx）第一章总则第一条为了发展慈善事业，弘扬慈善文化，规范慈善行为，保护慈善组织、捐赠人、志愿者、受益人等合法权益，促进社会进步，制定本法。
第二条自然人、法人或者其他组织开展慈善活动以及与慈善有关的活动，适用本法。
其他法律有特别规定的，依照其规定。
第三条本法所称慈善活动，是指自然人、法人或者其他组织以捐赠财产或者提供志愿服务等方式，自愿开展的下列非营利活动：（一）扶贫济困、扶助老幼病残等困难群体；（二）救助自然灾害等突发事件造成的损害；（三）促进教育、科学、文化、卫生、体育等事业的发展；（四）防治污染和其他公害，保护和改善环境；（五）符合社会公共利益的其他活动。
第四条自然人、法人或者其他组织开展慈善活动，应当遵循合法、自愿、诚信、非营利的原则，不得违背社会公德，不得损害社会公共利益和他人合法权益。
第五条国家鼓励和支持自然人、法人或者其他组织依法开展慈善活动。
第六条国务院民政部门主管全国慈善工作，县级以上地方各级人民政府民政部门主管本行政区域慈善工作。
GIPAP-共助计划患者申请表
填表说明申请表内容填写要求如下：<1> 本表为格列卫病人援助项目确定受助人的依据之一，病人应逐栏用钢笔或签字笔正楷认真填写，字迹清楚，不得涂改；所有需申请人填写的项目必须填写完整，不得空缺（若没有填写“无”）。
凡填写不符合要求的，中华慈善总会不予以受理。
<2> 本表格个人通讯和信息栏目要填写准确，以便调查核实。
<3> 本表所需照片应为蓝色背景一寸证件照，且需由街道办事处或乡政府在照片上加盖压缝章。
<4> 联系电话需按表格要求填写，必须提供至少一个座机号码。
如本人联系电话栏为公用电话或亲友电话等，一定要注明。
第一、第二联系人栏不得空缺， 以保证与申请人联系的畅通。
<5>需由当地街道办事处或乡政府填写意见一栏，必须如实填写意见并签字、盖章。
<6> 家庭经济状况栏目一定要据实填写，如有任何不实之处，中华慈善总会将取消其申请资格。
<7> 需邮寄资料包括：●格列卫病人援助项目患者经济评估申请表 （1份）●中华慈善总会医学评估确认书（1份）●患者本人有效期内的身份证复印件（1份）（注：未成年人患者父母身份证复印件各1份，患者本人户籍证明1份）●患者家庭户口本复印件1份，●购买格列卫发票原件，医院购格列卫需提供收费收据原件和药品清单或医生处方复印件●基本医疗保险手册（卡）复印件 （1份）●格列卫全球患者援助项目患者知情同意书●中华慈善总会格列卫患者援助项目受助患者担保书中 华 慈 善 总 会 格列卫病人援助项目患者经济评估申请表（共助计划）患者姓名：填表日期：申请声明本人知晓、同意、并承诺配合中华慈善总会对本人就如下申报内容所作的调查及核实。
且本人已知晓任何有关以下内容的不实或隐瞒申报，将导致本人就该援助项目的申请得不到批准的后果。
如接受援助后，经查实，有任何申报不实或隐瞒，将取消援助。
在每年不定期抽查中如发现经济状况不符者，也将取消援助。
慈善总会贫困尿毒症患者亲体肾移植慈善救助项目申报审批表
慈善总会贫困尿毒症患者 亲体肾移植慈善救助项目申报审批表
患者姓名 身份证号 家庭住址 联系人 捐肾者姓名 身份证号 是否低保对象 诊断及病情 医保类型 入院日期 出院日期Biblioteka 性别年龄籍贯照
性别 是否
联系电话 年龄
家庭住址 低保证号
片 与患者关系
□城镇医保
□新农合 手术日期 医生签字
□无医保
家庭情况
村（居）民委员会意见
县（市、区）慈善总会意见
经办人签名：
盖章
经办人签名：
盖章
年月日
项目定点医院审核意见
省慈善总会意见
年月日
经办人签名：
盖章
经办人签名：
年月日
盖章 年月日
申请捐赠资助登记表
填表日期：年月日
患者姓名
性别
出生日期
照片
联系电话
职业
民族
家庭住址
邮编Байду номын сангаас
患者收入情况
患病时间
家属姓名
关系
年龄
职业
工作单位（如在农村从事何种劳动）及收入状况
＊主治医院名称
＊诊断疾病名称
＊主治医生姓名
＊计划手术日期
＊手术专家意见（此处专家必须填写并签字，否则无效）
申请捐赠原因：
患者现居住地街道或（村委会）意见
公章
患者现居地民政部门或慈善总会意见
公章
备注：1表格必须填写完整
2无主管部门公章不予处理
3带＊号处患者不需填写，院方填写
4基于公共关系方面的原因，病人信息如有其它用途，将通知患者
GIPAP共助计划告知书-update20110511
中华慈善总会格列卫患者援助项目（GIPAP）共助计划申请患者告知书患者朋友：您好！中华慈善总会格列卫患者援助项目是中华慈善总会接受诺华制药公司捐赠格列卫药品而设立的慈善项目，我们十分高兴为广大患者服务，为使您更清楚程序和要求，以便顺利得到援助，现作如下通告：1. 为了使您的申请得以顺利进行，请以中华慈善总会格列卫患者援助项目管理办公室（以下简称为“项目办”）发出的正式信息为准，不要听信其他渠道的传言，我办不为误听其他渠道传言而产生的后果承担责任。
如有不清楚的地方，请致电中华慈善总会格列卫患者援助项目热线（010-6708 4770）进行咨询，以准确、详实的了解项目申请流程及相关要求, 如患者未按程序要求及时联系我办并办理相关手续而延误申请，责任由患者自负。
2. 格列卫援助药品是经国家药监局批准，国家海关免税进口的高额慈善物资，格列卫援助项目将受到国家审计部门的重点审计，故申请格列卫项目援助及获得批准的患者须严格按照项目规定的程序办理申请和领取援助。
本项目只对能够严格按照项目规定程序申请和领取药品的患者提供援助，因个人原因不能按照程序要求申请和领取药品的患者将自行承担因此而产生的后果。
作为一项慈善捐助，中华慈善总会对患者的病情不承担责任和义务。
3. 申请患者需通过医学评估及中华慈善总会经济调查，合格后将接受相应申请计划的援助药品；并非所有申请患者都可获得援助，本着慈善援助的性质，只有经济条件低于一定水平的患者才能获得援助，该标准由中华慈善总会根据国家当年的国民平均水平制定和调整。
4. 项目办将不定期对受助患者进行经济审查，如在审查中发现患者的经济状况与申请时不符或发生变化，将取消援助计划。
GIPAP共助计划介绍•援助对象：1. 经指定医疗中心医学评估为符合格列卫注册适应症的患者；即为慢性髓性白血病（CML，年龄要求3周岁或以上）、PH阳性的急性淋巴细胞白血病（PH+ALL，年龄要求满18周岁或以上）或恶性胃肠道间质肿瘤（GIST，年龄要求满18周岁或以上）以及隆凸性皮肤纤维肉瘤（DFSP, 年龄要求满18周岁或以上）；2. 没有参加医疗保险，或已参加了医疗保险（包括但不局限于国家基本医疗保险、公费医疗、商业医疗保险、军队系统医疗保险、企、事业机关团体的医疗保险等），但因当地未签定格列卫患者援助项目二期计划协议或已经签定了二期计划协议但尚未实施，因而不能报销格列卫治疗费用的患者；3. 经项目办经济评估通过的患者。
大疾病慈善医疗救助申请表(样表)
(审计专用，注意留存)城乡大病救助“爱心工程”和重特大疾病慈善医疗救助申请表（样表）患者姓名：申请人姓名：与患者关系：邮编：联系电话：联系地址：就诊医院：申请日期：年月日申请须知一、本表由患者本人或监护人（直系亲属）作为申请人如实填写，由患者所在旗县（市、区）民政局、慈善总会留存并完善，以备核查。
二、救助对象1、城乡低保对象、农村“五保”供养对象、重度残疾人、孤儿；2、低收入家庭（指家庭成员人均收入在当地最低生活保障标准两倍以内（含两倍））患23种疾病患者；3、其他特殊困难家庭，指因自然灾害或其他突发事件、患重大疾病等造成生活特别困难的家庭。
三、救助病种（一）对城乡低保对象、农村牧区五保对象、城镇“三无”人员、孤儿不设病种限制。
（二）对城乡低收入家庭重病患者和当地政府规定的其他特殊困难人员实施医疗救助，必须是患23种疾病重大疾病患者。
救助的23种疾病为：儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、妇女乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重度精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、唇腭裂、甲亢、农村牧区儿童苯丙酮尿毒症包括四氢生物蝶呤缺乏症、农村牧区儿童尿道下裂症、农村牧区产科急危重症。
四、救助标准救助对象因患上述疾病住院治疗而产生的大额医疗费用，扣除现行医疗保障制度及接受其他社会救助后，负担仍比较重，确实自付困难需要救助者，通过大病救助“爱心工程”或自治区重特大疾病慈善医疗救助，根据患病情况按50%-80%的比例救助，具体比例视其支出数额和困难程度由旗县市(区)结合实际确定。
医疗机构是指卫生部门确定的定点医疗机构。
使用说明为了更好地方便您的理解和使用，发挥本文档的价值，请在使用本文档之前仔细阅读以下说明：本资料突出重点，注重实效。
贴近实战，注重品质。
适合各个成绩层次的学生查漏补缺，学习效果翻倍。
本文档为word格式，您可以放心修改使用。
中华慈善总会药品援助项目患者代领知情同意书
中华慈善总会药品援助项目 申请项目： 多吉美患者援助项目患者姓名：患者身份证号码 ：申请代领，保证提交的代领资料真实完整，对于本人所委托代领人的身份和行为完全负责，自愿接受中华慈善总会的调查核实。
如出现代领人违规操作的行为，我将自愿承担法律责任：1、不能再次申请代领，2、代领不被批准，3、本人被取消受助资格。
因本人或代领人任何言行对中华慈善总会以及合作方造成损失，本人将承担相应责任，并自愿遵守中华慈善总会以下规定：一、自愿按流程申请由患者本人委托的亲属代领援助药品，患者对代领人身份及行为负责。
如因代领人的行为导致患者断药或未得到援助药品，后果均由患者本人承担。
二、患者本人需妥善保管登录账号及密码，如因账号密码泄露、被盗导致的援助药品被冒领，后果由患者本人承担。
三、承诺所委托的代领人只为患者本人代领一种援助药品，不同时为其他患者代领药品。
四、承诺代领申请成功后，按时携带各项目要求的资料领药，如因材料不全或者不符合项目要求则放弃领取援助药品。
五、承诺代领申请成功后，不临时变更代领人，并保证在长期代领过程中不随意频繁更换代领人。
如因临时变更代领人或随意频繁更换代领人导致申请审批时间延长或未获批准从而发生断药等情形其后果由患者本人承担。
六、保证所领取援助药品只用于患者本人，不会转售或转赠他人，如出现上述行为，中华慈善总会一经发现立即取消受助资 格并视具体情况追究相应民事、刑事责任。
七、代领人将药品领取后，即视为患者本人已经领取了援助药品，如有丢失或损坏情况，都由患者本人承担相应责任。
中华慈善总会不予补发援助药品。
八、患者本人或代领人如有任何违反项目援助规定、干扰项目办公室和发药点及注册医生正常工作的情况，将立即被取消受助资格。
九、愿意配合项目办公室进行不定期的各项抽查及回访。
本人已完全知晓并充分理解了本知情同意书的全部内容及含义。
患者签字并按手印：注：如患者本人书写不便，可由他人代替签患者姓名，患者本人按手印。
GIPAP患者首次申请表(CML、ALL)精要
诺利宁患者援助项目首次申请表慢性髓性白血病（CML）急性淋巴细胞白血病（PH+ALL）患者姓名:填表日期:诺利宁患者援助项目申请人医学条件确认表--（CML、PH+ALL）备注：1．此表必须由注册医生亲自填写，不得空缺，不得涂改。
2．首次申请的患者，此表有效期自填表日期起3 个月。
再次申请的患者，此表有效期自填表日期起6 个月。
患者姓名患者个人履历患者签字：_____________________签字日期：_____________________中华慈善总会格列卫患者援助项目患者本人经济情况登记表患者申请理由陈述备注：1、此表不得空缺，不得涂改。
2、工作情况包括：固定工作、临时工作、个体经营或务农等情况，请详细填写；个体经营请提供营业执照复印件及近半年的完税证明。
3、证明部门盖章；需现所在单位盖章，无工作单位的需所在街道或乡镇政府盖章，经办人签字。
中华慈善总会格列卫患者援助项目患者直系家属经济情况登记表-患者父母备注：1、此表不得空缺，不得涂改。
2、工作情况包括：固定工作、临时工作、个体经营或务农等情况，请详细填写；个体经营请提供营业执照复印件及近半年的完税证明。
3、证明部门盖章；需现所在单位盖章，无工作单位的需所在街道或乡镇政府盖章，经办人签字。
中华慈善总会格列卫患者援助项目患者直系家属经济情况登记表-配偶及子女1、此表不得空缺，不得涂改。
2、如有多个子女，此表格不够填写,可自行复印。
3、证明部门盖章；需现所在单位盖章，无工作单位的需所在街道或乡镇政府盖章，经办人签字。
中华慈善总会格列卫患者援助项目家庭资产申报表中华慈善总会格列卫患者援助项目申请声明本人已认真阅读《中华慈善总会格列卫患者援助项目患者告知书》，知晓、同意、并承诺配合中华慈善总会对本人的申报内容所做的调查及核实。
同时本人已知晓任何不实或隐瞒申报将导致本人的申请得不到批准。
本人遵守项目所有规定，能够亲自到所选择的注册医疗中心处进行随诊、开具处方；本人每月亲自到指定药品发放处领取援助药品，不多领、不要求家属代领药。
地中海贫血救助项目个人申请表
地中海贫血救助项目个人申请表申请人姓名：性别：出生年月日：监护人姓名：与申请人关系：监护人身份证号码：家庭电话：手机：（请务必提供正确的联系方式，以便后续沟通）户籍所在地：省（市、区）市（州）县（市、区）乡（镇）村通讯地址：邮编：申请日期：年月日申请须知1.本申请表由中国出生缺陷干预救助基金会（以下简称基金会）印制并负责解释。
2.该项目申请对象为14周岁以下（含）、具有中国国籍、家庭贫困的、临床诊断为地中海贫血的患儿。
3.本项目仅针对患儿在2018年1月1日（含）至2019年12月31日产生的医疗费用进行资助。
4.本申请表由申请人法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性。
5.申请人申报资料须经户籍所在地项目实施机构审核后报项目管理机构复审，由项目管理机构组织专家评审后，将救助名单经当地省级卫生计生委报至基金会。
6.本申请表的递交并不代表可以获得救助，申请资料一经递交不予退回。
7.通过审批确定的救助对象名单在基金会官方网站上公示无异议后，由项目管理机构向申请人监护人寄发《地中海贫血救助项目受助对象回执单》。
请申请人监护人注意查收、领取。
8.批准资助的患儿监护人收到书面《地中海贫血救助项目受助对象回执单》后，必须按《地中海贫血救助项目受助对象回执单》要求签署回执并提交相关资助资料，办理资助手续合格后才能获得资助。
9.地中海贫血救助项目对符合救助条件的地贫患儿每年度救助一次，同一地贫患儿在试点期间的不同年度可以重复申请。
社会定向捐助的患儿除外。
10.对申请资料中出现的虚假、伪造、隐瞒等行为，一经发现，将不予救助；如已获救助，基金会保留依法追索救助款的权利。
11.申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险，由医患双方自行处理，基金会不承担任何责任。
12.获得救助的申请人监护人有责任和义务配合基金提供必要的文字、照片、影像等宣传资料，并同意使用申请人照片、影像等资料。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申请规定。
中华慈善总会
联系电话
性别
患者子女工作情况 （请勾选）
四、患者出组标准
申请患者出现以下任何一种情况时，将拒绝受理其援助申请，已批准入组的视为其自动退出项目： 1. 从开始服药起，如患者任何一次影像学经mRECIST/RECIST1.1评价为进展（PD），将进入三个月的进一步观
察期，三个月后影像学评价进展（PD）确认。（注：评估基线为服用多吉美前） 2. 不能按项目规定每月评价病情（包括ECOG评分及肝功能Child-Pugh分级），每三个月复查CT或MRI者。 3. 服用多吉美治疗期间出现3-4级严重不良反应或ECOG评分＞2，将进入三个月的进一步观察期，3-4级严重
公章。（1份） 3. 首次确诊病历原件（复印件需加盖医院公章）。（1份）
中华慈善总会多吉美患者援助项目办公室 2017年1月
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中华慈善总会多吉美患者援助项目 患者经济状况调查表
患者姓名 年龄
疾病确诊时间 邮寄地址
身份证号码
常用手机号码
年
月
患者家庭 上年度总收入
请粘贴患者本人
近一年内1寸
元
证件照片
2. 请患者认真阅读本表格每页下方的填表说明，并按要求填写内容、准备相关资料。 3. 因患者具体情况不同可能会补充其他证明材料，以项目办通知为准。 4. 请务必保持表格中填写的常用手机号码畅通，项目办将通过此号码与患者联系以及推送申请相关重要信息
通知。
需要邮寄的资料（所有材料请勿粘贴，并全部使用A4纸打印或复印）： 服药2个月后邮寄以下资料：
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中华慈善总会多吉美患者援助项目 患者成年子女经济情况登记表
患者子女姓名
联系电话
性别
患者子女工作情况 （请勾选）
中华慈善总会达希纳患者援助项目(TIPAP)
中华慈善总会达希纳患者援助项目（TIPAP）共助计划申请患者告知书患者朋友：您好！中华慈善总会达希纳患者援助项目是中华慈善总会接受诺华制药公司捐赠达希纳药品而设立的慈善项目，我们十分高兴为广大患者服务，为使您更清楚程序和要求，以便顺利得到援助，现作如下通告：1. 为了使您的申请得以顺利进行，请以中华慈善总会达希纳患者援助项目管理办公室（以下简称为“项目办”）发出的正式信息为准，不要听信其他渠道的传言，我办不为误听其他渠道传言而产生的后果承担责任。
如有不清楚的地方，请致电中华慈善总会达希纳患者援助项目热线（010-6711 9500）进行咨询，以准确、详实的了解项目申请流程及相关要求, 如患者未按程序要求及时联系我办并办理相关手续而延误申请，责任由患者自负。
2. 达希纳援助药品是经国家药监局批准，国家海关免税进口的高额慈善物资，达希纳援助项目将受到国家审计部门的重点审计，故申请达希纳项目援助及获得批准的患者须严格按照项目规定的程序办理申请和领取援助。
本项目只对能够严格按照项目规定程序申请和领取药品的患者提供援助，因个人原因不能按照程序要求申请和领取药品的患者将自行承担因此而产生的后果。
作为一项慈善捐助，中华慈善总会对患者的病情不承担责任和义务。
3. 项目办将每年对受助患者进行经济审查，如在审查中发现患者的经济状况发生变化，将取消援助计划。
TIPAP 共助计划介绍援助对象：1. 经指定医疗中心医学评估为符合达希纳注册适应症的患者；适用于对既往治疗（包括格列卫治疗）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病慢性期或加速期成人患者（18 周岁以上），GIST 患者暂时不在援助范围之内；2. 不具备申请TIPAP 一期计划资格，经项目办经济评估通过的经济相对困难患者（家庭年总收入低于15 万元/年）；3. 该计划患者需考虑个人经济承受能力，自愿申请。
患者保留援助方案：对自愿申请加入项目的患者提供援助，以每达希纳治疗年（12 盒）为周期，符合援助条件的患者需自付第1-3 盒的达希纳治疗费用，TIPAP 项目为患者提供第4-12 盒的达希纳药品。
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填表说明
一、申请表内容填写要求如下：
1.本表为格列卫病人援助项目确定受助人的依据之一，病人应逐栏用钢笔或签字笔正楷
认真填写，字迹清楚，不得涂改，不得空缺（若没有填写“无”）。
凡填写不符合要求的，中华慈善总会不予以受理。
2.本表格个人通讯和信息栏目要填写准确，以便调查核实。
3.本表所需照片应为蓝色背景一寸证件照，且需民政部门在照片上加盖压缝章。
4.联系电话需按表格要求填写，必须提供至少一个座机号码。
如果本人联系电话栏为公
用电话或亲友电话等，一定要注明。
第一、第二联系人栏不得空缺，以保证与申请人联系的畅通。
5.家庭经济情况栏目一定要据实填写，不得空缺，个人收入应含低保或特困救济金，如
有不实之处，中华慈善总会将拒绝其申请。
6.当地民政局意见栏目，由申请人自己前往所属民政局（区，县级）办理，民政局意见
栏目中要写明申请人确为享受城市低保户或农村特困户，需加盖民政局公章，及经办人签字。
7.患者直系家属含父母，配偶，子女情况，个人收入必须填写，并有相关单位证明盖章。
二、邮寄资料
1.中华慈善总会格列卫患者援助项目患者经济评估申请表原件（1份）；
2.中华慈善总会格列卫患者援助项目受助患者担保书原件（1份）；
3.格列卫全球患者援助项目患者知情同意书原件（1份）；
4.身份证复印件，需加盖当地派出所户籍章或出具户籍证明（2份）；
5.蓝色背景一寸证件照1张
中华慈善总会
格列卫病人援助项目
患者经济评估申请表
（一期计划）
患者姓名：
填表日期：
申请声明
本人知晓、同意、并承诺配合中华慈善总会对本人就如下申报内容所作的调查及核实。
且本人已知晓任何有关以下内容的不实或隐瞒申报，将导致本人就该援助项目的申请得不到批准的后果。
如接受援助后，经查实，有任何申报不实或隐瞒，将取消援助。
在每年不定期抽查中如发现经济状况不符者，也将取消援助。
中华慈善总会将追回援助药品，并保留追究法律责任的权利。
患者必须在户口所在省注册医疗中心申请援助，每月须本人亲自到选择的注册医疗中心处进行复诊、开具处方，本人亲自到指定药品发放处领取援助药品，不可代领药。
注册医疗中心一经选定不可再更改。
申请人签字：
(需由患者本人签字)
填表日期：
申请人申请理由个人陈述
填表说明：本栏目由申请人自行陈述申请理由。
申请人提出的有充分证明的理由将有助于您申请该项目的援助。
申请人个人履历
填表说明：
本栏目填写申请人学历及详细工作履历，注明单位名称，工作时间，职务（工作履历包括固定工作、临时工作、个体经营或务农等情况），需现所在单位人事部门盖章，无工作单位的需所在街道办事处或乡政府盖章。
中华慈善总会格列卫病人援助项目申请人经济状况调查表
患者本人经济情况登记表
备注：
1、此援助项目为高额慈善援助，将受到国家有关部门的审计，请如实填写。
如有不实或隐瞒，情节严重者将负法律责任。
2、工作单位性质包括：政府部门、国企、合资企业、独资企业、私企及其他
3、工作情况包括：固定工作、临时工作、个体经营或务农等情况，请详细填写；个体经营请提供营业执照复印件及近半年的完税证明
4、证明部门盖章：需现所在单位人事部门盖章，无工作单位的需所在街道或乡政府盖章，经办人签字。
患者直系家属经济情况登记表
备注：
1、此援助项目为高额慈善援助，将受到国家有关部门的审计，请如实填写。
如有不实或隐瞒，情节严重者将负法律责任。
2、直系亲属包括父母、配偶、子女。
3、工作情况包括：固定工作、临时工作、个体经营或务农等情况，请详细填写；个体经营请提供营业执照复印件及近半年的完税证明。
4、证明部门盖章：需现所在单位人事部门盖章，无工作单位的需所在街道或乡政府盖章，经办人签字。
5、此表格如填写不够,可自行复印。
家庭资产自我申报表
患者知情同意书，2010年10月27日版
格列卫全球患者援助项目
患者知情同意书
简介
格列卫全球患者援助项目（以下简称GIPAP ）是由诺华公司推出的援助项目。
格列卫是用来治疗慢性髓性白血病
（CML ）、PH 阳性的急性淋巴细胞白血病（PH+ALL ）、恶性胃肠道间质肿瘤（GIST ）的药物以及隆凸性皮肤纤维肉瘤（DFSP, 年龄要求满18周岁或以上）。
诺华公司向中华慈善总会捐赠格列卫药品，由中华慈善总会向符合如下条件的患者提供援助药品： - 中国居民
- 被诊断为患有慢性髓性白血病（CML ，年龄要求3周岁或以上）、PH 阳性的急性淋巴细胞白血病（PH+ALL ，年龄要求满18周岁或以上）或恶性胃肠道间质肿瘤（GIST ，年龄要求满18周岁或以上）以及隆凸性皮肤纤维肉瘤（DFSP, 年龄要求满18周岁或以上） - 无能力再支付格列卫药品
- 已签署GIPAP 患者知情同意书
GIPAP 的唯一宗旨是为那些需要格列卫但无法负担治疗费用的患者无偿提供格列卫。
它的捐赠范围仅为格列卫药品而不包括其它形式的治疗或实验室检验等。
GIPAP 为符合项目入选条件的患者提供免费格列卫药品，它不是临床试验。
中华慈善总会
中华慈善总会是一个致力于患者援助的非赢利性组织。
中华慈善总会特设格列卫患者援助项目管理办公室负责项目的实施、协调和管理工作，确保满足项目入选条件的患者得到格列卫药品。
中华慈善总会的职责包括：
- 负责GIPAP 在中国的运行和管理
- 接收并审核GIPAP 入组申请，对患者进行经济评估及再评估 - 为申请患者提供追踪服务
相关申请信息
为评估您是否可以入组GIPAP ，中华慈善总会将审核您的个人信息，如医学诊断和经济状况；项目办有权依据患者的医学评估及经济评估批准或终止患者的援助；如患者被查出填报虚假之经济评估或违反项目相关规定，项目办有权立即终止患者的援助
卫生部门要求医生向诺华公司提供有关副反应报告。
如果您在服用格列卫过程中出现副反应，您的医生会将此信息通告诺华公司。
您的个人隐私及身份将受到保护。
您的个人信息将仅以个人代码标示。
如您终止治疗，无论任何原因，您或您的家庭成员都需将未曾使用的药品及未曾上交的空包装全部退还给格列卫患者援助项目管理办公室指定的发药单位。
GIPAP 患者的责任和义务
有关GIPAP 的任何问题，您都可以咨询格列卫患者援助项目管理办公室。
您需提供完整无误的经济状况信息，该信息将被评估以确定您是否符合GIPAP 入选条件从而得到格列卫药品。
如果您的经济状况发生改变，您需尽快通知格列卫患者援助项目管理办公室。
如果您的联系方式发生改变，您需尽快通知格列卫患者援助项目管理办公室，如在援助过程中发现患者联系方式失效，格列卫患者援助项目管理办公室将立即停止对该患者的援助。
在接受GIPAP 援助期间，患者应按项目规定遵医嘱定期进行医学检查。
捐赠的格列卫药品不可以转卖或赠予第三方，一经发现停止供应。
您需将空药盒（包装盒及铝塑板）退还给格列卫患者援助项目管理办公室指定的发药单位。
患者知情同意书，2010年10月27日版格列卫全球患者援助项目 患者知情同意书
（签字页）
注册医生姓名：__________________ 医疗中心名称：_________________________
申请患者姓名：__________________
本人特此声明，本人已认真阅读格列卫全球患者援助项目患者知情同意书。
作为申请加入该援助项目的患者和家属，我及其家属同意履行GIPAP规定的责任和义务。
患者签字：日期:
患者家属签字：日期：
与患者的关系：
儿童或无能力为自己做出医疗决定的患者：
（可由法律监护人<父母或法定人员>代签）
我声明，我谨代表 ________________，我已完全知晓GIPAP的相关规定。
签字：日期:
中华慈善总会格列卫患者援助项目
受助患者担保书
中华慈善总会格列卫患者援助项目管理办公室：
受助人单位（或街道、乡政府）愿为中华慈善总会格列卫患者援助项目受助人担保人。
担保人已全文认真阅读了中华慈善总会格列卫患者援助项目《患者告知书》、《患者知情同意书》，完全知晓《患者告知书》、《患者知情同意书》中所涉及的受助人必须遵守的义务和承担的责任。
同时，担保人已明确地被告知中华慈善总会格列卫患者援助项目的援助药品为公益慈善物资，将受到国家相关政府部门的严格审计和监管。
担保人保证受助人严格遵守中华慈善总会格列卫患者援助项目的规定接受援助药品，只用于受助人本人遵医嘱治疗疾病服用，不将获赠的药品非法转卖或赠予他人。
保证受助人因任何原因停止服用援助药品时，患者或家属将剩余药品及用过的空包装（空盒、空铝塑板）及时退还中华慈善总会格列卫患者援助项目管理办公室。
担保人将在被保人受助期间，承担教育、监管的责任，如发生被担保人违反规定，中华慈善总会将永久取消被担保人接受该项目援助的资格。
担保单位负责人签字：担保单位盖章
签字人职务：
联系电话：签字盖章日期：
2011年6月1日版。