中华慈善总会多吉美患者援助项目

中华慈善总会多吉美患者援助项目

2 次P D 继续服药的申请书

中华慈善总会:

多吉美己于2008 年7 月8 日获得国家药监局的批准用于治疗无法手术或远处转移的肝细胞癌。同时，拜耳公司与中华慈善总会合作项目---中华慈善总会多吉美患者援助项目肝癌项目也同步实施，旨在帮助广大的中国肝癌患者获得多吉美的治疗，并使得己经在多吉美治疗中获益的肝癌患者继续获得多吉美的治疗。本人因患肝细胞癌服用多吉美治疗，虽然己经连续两次RECIST 评估为肿瘤进展(P D)，但是，本人现自我感觉良好，无明显毒副反应，希望继续使用多吉美治疗。特此申请能够继续得到免费的多吉美援助药品，注册医生己向我说明以下情况:

目前缺乏在此类晚期肝癌患者中应用甲苯磺酸索拉非尼片的疗效和安全性的足够循征医学证据，我需要遵守和接受或继续遵守和接受中华慈善总会多吉美患者援助项目各项规定和要求:

1. 必须继续每月到注册医院和注册医师处随诊，否则将停止援助:

2. 必须每二个月复查CT/MRI ，并参照RECIST 标准评价疗效，否则将停止援助:

3. 必须每二个月评价病情（包括"ECOG 评分"及"肝功能CHILD PUGH 分级"），可

与RECIST 评估同时进行，如果出现疾病进展PD 必须每一个月评价病情（"ECOG评分"及"C HILD PUGH 分级"），否则将停止援助;

4. 必须按照中华慈善总会要求亲自到慈善总会的合作药店领取免费援助药品。肿瘤进展

后继续甲苯磺酸索拉非尼片（多吉美）治疗可能面临己知和未知的风险。我己仔细阅读甲苯磺酸索拉非尼片（多吉美）产品说明书，并在有经验的医生指导下使用，我继续服药可能还会出现以往未曾报道的不良反应。如果出现我会及时通知我的主管医生。

在治疗期间，我将负责除多吉美援助药品以外的所有费用并自愿承担由此带来的医疗风险。我已经了解中华慈善总会多吉美援助项目肝癌项目的各项相关规定，并同意遵守和执行。我清楚注册医生会定期根据我的具体病情对我是否仍适合继续使用多吉美进行审核，在病情发生变化时，注册医生有权不再继续开具援助药品处方。

申请人患者本人签名时间