中华慈善总会药品援助项目患者代领知情同意书
捐赠药品临床用药知情同意书
黄平县人民医院
捐赠药品临床用药知情同意书
尊敬的患者（家属）：
为规范捐赠药品在我院管理，加强捐赠药品在我院储存，使用等各流通环节的监督，确保患者用药安全。
经研究决定，现对捐赠药品进入临床使用做如下知情告知：
1、我院现使用所有捐赠药品，均为新冠疫情特殊时期主管部门，上级医院及社会爱心企业向我院捐赠的药品。
2、药剂科在收到捐赠药品后，严格执行药品验收管理制度；按照药品说明书要求，分类对捐赠药品进行储存管理。
3、我院所有捐赠药品均实行统一管理，免费用于需要救治的患者；但治疗费等相关的费用由患方承担。
4、医务人员将捐赠药品适应症、用法用量、用药可能出现的不良反应和注意事项等预先告知患者及家属，患者及家属在自愿的基础上使用，并签写《特殊临床用药知情同意书》。
5、在用药过程中，医务人员将严格实行三查八对，用药后密切观察患者情况。
6、如用药过程中患者出现不适，院方应秉承人道主义原则，及时对症处理，维护患者健康，病情危急第一时间抢救处理并及时转院。
患方意见：患者或家属签名：______________
告知医师签名：______________
日期：年月日。
患者领药委托书(3篇)
第1篇委托人：（患者姓名）身份证号码：（患者身份证号码）联系电话：（患者联系电话）受托人：（受托人姓名）身份证号码：（受托人身份证号码）联系电话：（受托人联系电话）鉴于委托人（患者姓名）因（疾病名称）住院治疗，现需定期服用以下药物，但由于委托人行动不便或特殊情况，无法亲自前往医院药房领取药物。
为确保委托人（患者姓名）的治疗不受影响，特此委托受托人（受托人姓名）代为领取以下药物。
一、委托事项1. 受托人（受托人姓名）受委托人（患者姓名）的委托，代表其前往医院药房领取以下药物。
2. 受托人（受托人姓名）在领取药物时，应出示委托书及本人身份证件，以证明其受委托人（患者姓名）的授权。
3. 受托人（受托人姓名）在领取药物后，应妥善保管，并按照医嘱使用。
二、委托药物清单1. 药物名称：阿莫西林胶囊用法用量：每次0.5g，每日3次，餐后服用。
数量：100粒2. 药物名称：奥美拉唑肠溶胶囊用法用量：每次20mg，每日1次，餐前30分钟服用。
数量：30粒3. 药物名称：维生素B1片用法用量：每次10mg，每日3次，餐后服用。
数量：100片4. 药物名称：双氯芬酸钠肠溶片用法用量：每次75mg，每日3次，餐后服用。
数量：50片5. 药物名称：盐酸氨溴索口服液用法用量：每次15ml，每日3次，餐后服用。
数量：100ml三、委托期限本委托书自签订之日起生效，有效期为自委托之日起至委托人（患者姓名）出院之日止。
四、其他事项1. 受托人（受托人姓名）在委托期限内，应严格遵守医嘱，妥善保管并使用药物。
2. 如遇特殊情况，受托人（受托人姓名）无法完成委托事项，应及时通知委托人（患者姓名）。
3. 本委托书一式两份，委托人（患者姓名）和受托人（受托人姓名）各持一份，具有同等法律效力。
委托人（患者姓名）签字：受托人（受托人姓名）签字：签订日期：____年____月____日注：本委托书仅供参考，具体内容以实际需求为准。
第2篇委托人：（姓名）性别：（男/女）年龄：（岁）身份证号码：（）联系电话：（）住址：（详细地址）受托人：（姓名）性别：（男/女）年龄：（岁）身份证号码：（）联系电话：（）住址：（详细地址）鉴于委托人因（原因，如：身体原因、工作原因、外出等原因）无法亲自前往医疗机构领取药品，现委托受托人代为领取以下药品，特此出具此委托书。
医院捐赠药品用药知情同意书
XXXX医院
捐赠药品用药知情同意书
尊敬的患者（家属）：
为规范我院捐赠药品的管理和使用环节，确保患者临床用药安全，现对临床使用捐赠药品做如下知情告知：
1、我院现使用所有捐赠药品，由政府健康主管部门、上级医院或社会爱心企业等捐赠，均为经国家批准生产、获得批准文号且符合质量标准的药品。
2、我院在收到捐赠药品后，严格执行药品验收管理制度，并按照药品说明书要求进行规范化管理。
3、我院所有捐赠药品均实行统一管理，免费用于需要救治的患者；但相关的治疗和耗材等费用需由患方承担。
4、医务人员将捐赠药品适应症、用法用量、用药可能出现的不良反应和注意事项等预先告知患者及家属，患者及家属在自愿的基础上使用，并签署本知情同意书。
5、用药过程中，医务人员将严格实行三查九对，用药后密切观察患者情况。
6、如用药过程中患者出现不适，院方将秉承人道主义原则，及时对症处理，维护患者健康，病情危急者将第一时间抢救处理。
告知医师签名：______________ 时间：年月日时分
患方意见：
患者/家属签名：_____________ 时间：年月日时分。
代领援助药品授权委托书
致：[受委托人姓名]委托书本人：[委托人姓名]，身份证号码：[委托人身份证号码]，现住：[委托人住址]。
因本人近期身体原因，需长期服用[药品名称]，但该药品属于处方药，故无法自行购买。
经了解，您具备代领该药品的资格和能力，为此，特委托您代为领取上述药品，并代为办理相关手续。
一、委托事项1. 代为领取[药品名称]处方药，并协助办理相关手续。
2. 在领取药品过程中，如遇任何问题，代表我与相关单位、部门进行沟通、协调。
3. 在药品领取成功后，将药品送至我的住址：[委托人住址]。
二、委托期限本委托书有效期自签署之日起至[药品领取完成日期]止。
三、委托人义务1. 提供真实的身份信息及有关病情资料，以便受委托人办理相关手续。
2. 按照约定的时间和地点，接受受委托人送交的药品。
3. 支付受委托人代为办理事务所产生的费用。
四、受委托人义务1. 严格按照委托人的要求，代为办理相关事务。
2. 在办理事务过程中，确保药品的安全、合规。
3. 按照约定的时间、地点，将药品送交委托人。
五、违约责任如任何一方违反本委托书的规定，导致委托事务无法完成，应承担相应的违约责任。
六、争议解决本委托书履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。
七、其他约定1. 本委托书一式两份，双方各执一份。
2. 本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。
委托人：[委托人姓名]身份证号码：[委托人身份证号码]联系电话：[委托人电话]住址：[委托人住址]受委托人：[受委托人姓名]身份证号码：[受委托人身份证号码]联系电话：[受委托人电话]住址：[受委托人住址]签署日期：[签署日期]注：本委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签订正式合同前，请务必征求专业律师的意见。
中华慈善总会恩瑞格患者援助项目 共助计划申请患者告知书
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•
援助方案： 对自愿申请加入项目的患者提供援助，以每恩瑞格治疗年（52 周）为周期，符合援助条件的患
者需自付第 1-13 周的恩瑞格治疗费用，恩瑞格共助计划为患者提供第 14-52 周的恩瑞格药品，前提 是： 1． 符合适应症要求的患者自愿选择申请恩瑞格共助计划，并签署此患者告知书； 2． 患者需致电项目热线（010- 67080136）进行预注册，并将本人签字后的告知书和项目医生填 写的医学评估确认书寄给项目办（邮寄地址见后） ； 3． 患者遵医嘱进行治疗并完成医学评估； 4． 患者须每 3 个月在项目指定医学中心及注册医生处进行相关医学评估， 并将医学评估结果寄 至恩瑞格办公室（邮寄地址见后） ； 5． 在申请援助期间恩瑞格办公室工作人员将致电申请患者，指导患者进行经济评估； 6． 恩瑞格项目管理办公室将不定期对受助患者进行经济审查， 如在审查中发现患者的经济状况 与申请时不符或发生变化，恩瑞格办公室保留对援助方案进行调整的权力； 7． 恩瑞格办公室有权依据患者的医学评估及经济评估批准或终止患者的援助； 如患者被查出填 报虚假之经济收入或违反项目相关规定，恩瑞格办公室将立即终止患者的援助。 8． 患者如需增加剂量， 需将随访表传真至项目办评估， 待项目办审批通过后方可领取增量药品。
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退组机制： 1． 2． 3． 经注册医生评估患者的血清铁蛋白水平已经小于 500μg/L，患者应暂停去铁治疗，将 暂停恩瑞格援助。 服用恩瑞格治疗期间严重不良反应，经积极处理仍未缓解；或由临床医师认为患者不 能耐受，停止恩瑞格援助。 进入恩瑞格援助项目继续治疗的患者需每个月复查，评估病情。不能坚持每个月到指 定医院由注册医生定期随访并向项目部提交相关报告的患者，停止恩瑞格援助，如患 者因用药原因需要暂时停药者，需向项目办提供有暂停医嘱的随访表。 4． 5． 6． 7． 8． 9． 10． 11． 由于任何原因导致的临时停药 （如严重不良反应或出现新的手术治疗机会） 2 个月以上， 重新用药须再次进行医学评估。 患者或者法律监护人/亲属要求停止继续应用恩瑞格治疗，停止恩瑞格援助。 进入新药临床试验或其他援助项目者，停止恩瑞格援助。 患者提交的申请内容不实或隐瞒申报，停止恩瑞格援助。 经查实将赠药用于销售或其他盈利目的或转让他人，停止恩瑞格援助。 恩瑞格已进入患者所属城市的医保目录，停止恩瑞格援助。 治疗过程中，患者死亡，停止恩瑞格援助。 在每年的复查中，发现经济状况不符者，停止恩瑞格援助。
中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目申请
中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者告知书（2016年1月版）亲爱的患者：中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目是中华慈善总会接受英国阿斯利康公司捐赠的易瑞沙药品而设立的慈善项目，由中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目办公室进行独立审核及管理（以下简称“项目办”）。
现将项目相关事宜作如下通告：援助对象：患者知晓自己患复治的原发性肺癌，经医学评估确认为符合易瑞沙适应症，经过5个月易瑞沙持续治疗获得明确疗效且没有严重不良反应，经济上无法支付继续服用易瑞沙费用的中国大陆患者。
因为援助数量有限，满足上述条件并不等于一定能得到援助。
患者医学条件：●经病理学或细胞学证实的符合易瑞沙适应症的原发性ⅢB或者Ⅳ期的非小细胞肺癌。
●易瑞沙治疗之前必须经影像学检查，确认存在病灶。
●一线适应症患者，EGFR基因检测结果必须为阳性的（组织标本或血液标本检测均可接受）；二线适应症患者服用易瑞沙前必须接受过至少一次抗肿瘤的化学治疗。
●准备申请本项目的患者，服用易瑞沙期间不得再进行其他抗肿瘤的化学治疗，且没有其他与易瑞沙治疗相抵触的临床状况。
●有足够的临床证据证实患者能够从易瑞沙治疗中获益且无严重不良反应。
（获益是指肿瘤病灶按照RECIST评价标准没有进展；无严重不良反应是指未发生因易瑞沙治疗引起的不可逆转或者不可耐受的伤害）●患者体力状态KPS>60分，能够亲自前往发药点领取援助药品。
患者经济条件：经相关机构证实的长期服药的经济贫困患者。
项目申请规定：●满足上述医学和经济条件的患者，自愿申请本项目，并确保提交的全部资料真实准确。
●患者亲自到项目注册医生处进行医学检查及评估，确认符合医学条件，并且经过5个月易瑞沙持续治疗，由注册医生在《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目医学条件确认表》上签字盖章确认。
（项目注册医生是具有执业医师资格，自愿义务加入慈善项目的医务志愿者。
主要承担的慈善项目职责是为申请患者进行医学评估；为已经获得项目援助的入组患者开具项目专用处方；为复查随访的患者进行医学评估；同意接收病情稳定的已经获得项目援助的异地或外院入组患者。
领取援助药物委托书
领取援助药物委托书甲方）：_____________________身份证号：__________________________联系电话：__________________________地址：_____________________________受托人（乙方）：_____________________身份证号：__________________________联系电话：__________________________地址：_____________________________鉴于甲方因特殊原因无法亲自领取由政府或相关机构提供的援助药物，特此委托乙方代为领取。
一、委托事项：1. 代为领取由政府或相关机构提供的援助药物。
2. 负责将药物安全、准确地送达甲方指定地点。
3. 确保药物在领取和运输过程中的完整性和安全性。
二、委托期限：自本委托书签订之日起至药物领取并送达甲方指定地点之日止。
三、委托权限：1. 乙方有权代表甲方与药物发放机构进行沟通、确认领取事宜。
2. 乙方有权在甲方授权范围内，签署与领取药物相关的文件和协议。
四、委托费用：甲方同意支付乙方领取药物的合理费用，具体金额根据实际发生的费用确定。
五、责任与义务：1. 乙方应保证在领取药物过程中遵守相关法律法规，不得有任何违法行为。
2. 乙方应保证药物在领取和运输过程中的安全，如有损坏或丢失，乙方应负责赔偿。
3. 甲方应提供领取药物所需的全部信息和文件，并保证其真实性。
六、违约责任：如任何一方违反本委托书的约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
七、其他约定：____________________________________________________________本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方签字：_________________ 日期：____年____月____日乙方签字：_________________ 日期：____年____月____日（注：以上内容仅供参考，具体条款应根据实际情况制定，并由专业法律顾问审核。
患者知情同意书
信息录入到药品援助方的药品不良事件数据库并按照相关法律规定上报给相关法规部门。
2. 本项目作为公益援助项目，患者为自愿参加。中国初级卫生保健基金会对每位申请患者的病情、治疗以及援助药品所可能发生的所有不良
▪ 低收入指家庭低收入，项目办公室根据患者家庭的收入与支出、当地的消费水平进行综合性评估，包括因病致贫、因病返贫的家庭(家庭
的医疗支出占家庭可支付能力的比重等于或超过40%)。
援助热线：400-0328-861 周一至周五 9：30-17：30 邮寄地址：北京市100020信箱29分箱 生命捷力-多发性硬化症患者援助项目办公室（只接受EMS特快专递）
止援助。
法律声明
1. 对于您的个人信息及医学资料（" 患者信息和资料 "），我们将严格保密，不会用于任何商业用途，仅用于项目的管理、执行和审计。患者
信息和资料将由主办方或项目委托执行方保留，除卫生监管部门审查监督和相关审计外，不会披露给其他第三方。涉及到用药不良事件时，
在符合适用的法律法规的前提下，相关患者信息和资料会披露给药品援助方的药品不良反应监管部门，其可能会就此进行跟进和随访，将该
▪ 患者既往使用的特立氟胺片必须是经国家药品监督局批准的药品，必须是中国大陆销售，且发票为2018年9月1日之后的。
▪ 患者根据医生处方自愿接受特立氟胺片治疗，自愿申请并签署患者知情同意书，同时按照项目规定如实提交申请材料者。
患者申请及领取援助药品流程
1) 首次申请：患者根据项目要求准备申请资料并由EMS邮寄至项目办公室。
解释，帮助您做出决定是否参加此项目。
项目背景
秉承中国初级卫生保健基金会一贯宗旨，为了减轻患者经济负担，提高患者的生存机率和生活质量，对符合特立氟胺片适应症患者予以援
中华慈善总会
联系电话
性别
患者子女工作情况 （请勾选）
四、患者出组标准
申请患者出现以下任何一种情况时，将拒绝受理其援助申请，已批准入组的视为其自动退出项目： 1. 从开始服药起，如患者任何一次影像学经mRECIST/RECIST1.1评价为进展（PD），将进入三个月的进一步观
察期，三个月后影像学评价进展（PD）确认。（注：评估基线为服用多吉美前） 2. 不能按项目规定每月评价病情（包括ECOG评分及肝功能Child-Pugh分级），每三个月复查CT或MRI者。 3. 服用多吉美治疗期间出现3-4级严重不良反应或ECOG评分＞2，将进入三个月的进一步观察期，3-4级严重
公章。（1份） 3. 首次确诊病历原件（复印件需加盖医院公章）。（1份）
中华慈善总会多吉美患者援助项目办公室 2017年1月
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中华慈善总会多吉美患者援助项目 患者经济状况调查表
患者姓名 年龄
疾病确诊时间 邮寄地址
身份证号码
常用手机号码
年
月
患者家庭 上年度总收入
请粘贴患者本人
近一年内1寸
元
证件照片
2. 请患者认真阅读本表格每页下方的填表说明，并按要求填写内容、准备相关资料。 3. 因患者具体情况不同可能会补充其他证明材料，以项目办通知为准。 4. 请务必保持表格中填写的常用手机号码畅通，项目办将通过此号码与患者联系以及推送申请相关重要信息
通知。
需要邮寄的资料（所有材料请勿粘贴，并全部使用A4纸打印或复印）： 服药2个月后邮寄以下资料：
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中华慈善总会多吉美患者援助项目 患者成年子女经济情况登记表
患者子女姓名
联系电话
性别
患者子女工作情况 （请勾选）
代领赠药委托书范本
代领赠药委托书范本尊敬的XXX先生/女士：我，XXX（委托人姓名），居住在XXX（地址），因特殊情况，无法亲自前往XXX （医院或药店名称）领取赠药，特此委托您代为领取，并代为转交给我。
一、委托事项1. 代领赠药：您需代我前往XXX（医院或药店名称）领取赠药，并将药品交给我。
2. 代为转交：如我无法亲自领取赠药，您需将药品代为转交给我，并将药品交付给我指定的收件人。
二、授权范围1. 您有权在遵守赠药规定的前提下，代我办理领取赠药的相关手续。
2. 您有权在赠药有效期内，代我决定药品的用途和用量。
3. 您有权在赠药过程中，代我处理与赠药相关的其他事宜。
三、委托期限本委托书的有效期为自签署之日起至赠药领取完毕之日止。
四、注意事项1. 请您在领取赠药时，携带本委托书、您的有效身份证件以及赠药所需的其它相关文件。
2. 请您在领取赠药后，及时将药品交给我或我指定的收件人。
3. 请您在代为转交药品时，确保药品的完整性和安全性。
4. 请您在代为处理与赠药相关的事宜时，严格遵守我国法律法规和赠药规定。
五、法律责任1. 您在代为办理领取赠药手续时，如发生违法行为，由您自行承担法律责任。
2. 您在代为转交药品时，如发生药品损毁、丢失等情况，由您自行承担法律责任。
3. 您在代为处理与赠药相关的事宜时，如发生损害我合法权益的行为，由您自行承担法律责任。
六、其他事项1. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。
2. 本委托书自签署之日起生效，如需终止或解除委托，双方可协商办理。
3. 本委托书未尽事宜，可由双方另行协商补充。
特此委托！委托人（签名）：____________联系电话：____________受托人（签名）：____________联系电话：____________签署日期：____________（注：以上内容仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签署前，请务必仔细阅读并理解本委托书的所有条款。
）。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
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中华慈善总会药品援助项目
申请项目： 多吉美患者援助项目
患者姓名：
患者身份
证号码 ：
申请代领，保证提交的代领资料真实完整，对于本人所委托代领人的身份和行为完全负责，自愿接受中华慈善总会的调查核实。
如出现代领人违规操作的行为，我将自愿承担法律责任：1、不能再次申请代领，2、代领不被批准，3、本人被取消受助资格。
因本人或代领人任何言行对中华慈善总会以及合作方造成损失，本人将承担相应责任，并自愿遵守中华慈善总会以下规定：
一、自愿按流程申请由患者本人委托的亲属代领援助药品，患者对代领人身份及行为负责。
如因代领人的行为导致患者断药或未得到援助药品，后果均由患者本人承担。
二、患者本人需妥善保管登录账号及密码，如因账号密码泄露、被盗导致的援助药品被冒领，后果由患者本人承担。
三、承诺所委托的代领人只为患者本人代领一种援助药品，
不同时为其他患者代领药品。
四、承诺代领申请成功后，按时携带各项目要求的资料领药，如因材料不全或者不符合项目要求则放弃领取援助药品。
五、承诺代领申请成功后，不临时变更代领人，并保证在长期代领过程中不随意频繁更换代领人。
如因临时变更代领人或随意频繁更换代领人导致申请审批时间延长或未获批准从而发生断药等情形其后果由患者本人承担。
六、保证所领取援助药品只用于患者本人，不会转售或转赠他人，如出现上述行为，中华慈善总会一经发现立即取消受助资 格并视具体情况追究相应民事、刑事责任。
七、代领人将药品领取后，即视为患者本人已经领取了援助药品，如有丢失或损坏情况，都由患者本人承担相应责任。
中华慈善总会不予补发援助药品。
八、患者本人或代领人如有任何违反项目援助规定、干扰项目办公室和发药点及注册医生正常工作的情况，将立即被取消受助资格。
九、愿意配合项目办公室进行不定期的各项抽查及回访。
本人已完全知晓并充分理解了本知情同意书的全部内容及含义。
患者签字并按手印：
注：如患者本人书写不便，可由他人代替签患者姓名，患者本人按手印。
申请日期： 年 月 日。