自备药品使用知情同意书

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养老机构自备药品使用知情同意书(最新版)

自备药品使用知情同意书区域/楼层：床号：性别：姓名：年龄：岁尊敬的老年人/相关第三方：药品质量关系到老年人的生命安全，药品生产、流通、储存等环节因素均会影响药品质量。

为了您或您老年人用药安全，我院医护人员会向您详细告知：一、您或您的老年人需使用自备药品，应征得主管医护人员、中心/区负责人同意，并要签署《自备药品使用知情同意书》。

二、凡是药品均可能有副作用：对特殊体质的老年人更为明显，其可引起各种不良后果：1. 输液反应：如寒战、发热、抽搐、呼吸困难等；2. 过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；3. 消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4. 神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5. 心、肺、肝、肾等重要脏器损害；6. 其它一些毒副作用，严重者可导致老年人死亡。

若因使用自备药品而出现上述不良反应及后果，责任由您和您的老年人承担。

三、为了确保老年人用药安全性，建议老年人口服处方药由院方统一管理，否则因此造成的损失，将全部由您和您的老年人承担。

请选择以下处理方法：□全部药物交给部门护士统一管理、配发，须配合部门做好药品登记、使用等交接手续。

□全部药物由老年人自行保管、自服，除服药老人外，其他老人无法接触其药品，所有风险自负。

部分药物由老年人自行保管、自服，除服药老人外，其他老人无法接触其药品，所有风险自负。

四、以下情况我院有权拒绝提供自备药品管理服务，敬请谅解：1. 拒签署本知情同意书的；2. 委托发放的药物非长者就医所配不予接受发放3. 不能说明自备药品合法来源的；4. 不能提供药品的合格证书的；5. 所带药品标签不清或无药品说明书的；6. 需特殊保管的药品如：冷藏，避光等，不能提供符合规范存放条件的；7. 过期或一个月内到有效期的(特殊要求药品除外)；8. 国产药品无国药准字号的；9. 进口药品未标明进口药品注册证号的；10. 放射性药品、青霉素类抗生素、保健药品；11. 药品来源不明的或有药品其他可疑情况的；其他特殊情况。

自备药品使用知情同意书

自备药品使用知情同意书
尊敬的患者朋友：
凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

医生难以辨认药品真假，且对患者自备药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。

依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生的一切不良后果由患者承担，医护人员和医院不承担任何医疗及法律责任。

姓名：性别：年龄：联系电话：
诊断：住址：
药品来源：发票号（附带病历）:。

患者自备药品使用知情同意书

患者签名：
家属签名：与患者的关系：
年月日
上饶市立医院
患者自备药品使用知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
自备
药品
药品名称
剂型
规格
数量
批准文号
批号
有效期
生产企业
使用
理由及用法用量
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医师签名：
科室主任签名：年月日
患者使用自备药品的责任与风险
本人从自身利益角度要求使用自备药品。但任何药物均具有风险，在根据病情，切实按用药操作技术规范使用自备药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并发症：
1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。
2、相关的药物不良反应。
3、其他难以预料的意外和并发症
4、自备药品为假药、劣药等。
上述情况医师均已讲明。经慎重考虑，本人对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。因使用自备药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求并授权医院使用自备药品，签字为证。

自备药品使用知情同意书

自备药品使用知情同意书
尊敬的患者朋友：
凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害； 6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

医生难以辨认药品真假，且对患者自备药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有海南省人民医院和农垦那大医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。

依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生的一切不良后果由患者承担，医护人员和医院不承担任何医疗及法律责任。

姓名：性别：年龄：联系电话：
诊断：住址：
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自备药品，并愿承担所有风险，签字为证。

病人意见：签名：年月日因病人本人无法表达对自备药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。

我同意病人在贵中心输液、注射自备药品，并愿承担所有风险，签字为证。

家属意见：签名：关系：年月日。

自备药品使用知情同意书

自备药品使用知情同意书
尊敬的患者朋友：
凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；
4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；
5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；
6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

医生难以辨认药品真假，且对患者自备药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有xx医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。

依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生的一切不良后果由患者承担，医护人员和医院不承担任何医疗及法律责任。

姓名：性别：年龄：联系电话：诊断：住址：
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自备药品，并愿承担所有风险，签字为证。

病人意见：签名：年月日
因病人本人无法表达对自备药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。

我同意病人在贵中心输液、注射自备药品，并愿承担所有风险，签字为证。

家属意见：签名：关系：年月日。

病人自带药品输液同意书

病人自带药品输液/注射知情同意书尊敬的患者：感谢您对我院的信任。

鉴于您希望在我院使用自带药品进行输液或注射治疗，我们特此向您说明有关事宜，请您认真阅读以下内容，并做出知情同意的决定。

一、药品来源及质量说明1. 您所提供的药品，必须确保来源于正规药店或医疗机构，并提供相应的购药凭证。

2. 药品包装必须完整无损，标签清晰，有效期内，且无受潮、霉变等质量问题。

3. 我院无法对自带药品的质量进行全面检测，因此药品的安全性和有效性由您自行负责。

二、药品使用风险告知1. 自带药品可能存在未知的不良反应、过敏等风险，包括但不限于皮疹、发热、呼吸困难等，严重时可能危及生命。

2. 药品的剂量、用法和禁忌等必须严格遵循医嘱和说明书，否则可能导致治疗无效或不良后果。

三、输液/注射操作流程1. 在使用自带药品前，我院医护人员将进行必要的核对和检查，确保药品与医嘱相符。

2. 输液/注射过程中，医护人员将严格按照操作规程进行，确保操作安全、规范。

四、可能出现的反应在输液/注射过程中，您可能会出现包括但不限于局部红肿、疼痛、瘙痒等不良反应。

若出现任何不适，请及时告知医护人员。

五、病人自主决策声明本人已充分了解上述内容，自愿选择使用自带药品进行输液/注射治疗，并承担由此产生的所有风险和后果。

六、拒绝治疗后果提示若您拒绝使用我院提供的药品或拒绝接受我院医护人员的治疗建议，可能会影响治疗效果或导致病情恶化，相关后果由您自行承担。

七、医疗机构免责说明1. 我院仅提供输液/注射服务，对于自带药品的质量、安全性及有效性不承担任何责任。

2. 在操作过程中，若因患者自身原因（如隐瞒病史、不遵医嘱等）导致的不良后果，我院不承担责任。

请您在仔细阅读上述内容后，签署本知情同意书。

您的签字表示您已充分了解并接受上述内容，自愿选择在我院进行自带药品的输液/注射治疗。

患者签名：____________ 日期：____________家属（如有）签名：____________ 日期：____________医护人员签名：____________ 日期：____________医院盖章：____________注：本知情同意书一式两份，患者和医院各保留一份。

自费药品使用知情同意书

经治医生：填表时间：年月日
【患者（或受托人）陈述】
1.医生已向我详细告知：患者病情以及使用自费项目的理由、方法、注意事项等；
2.医生已向我详细告知：下列药品、材料或诊疗项目不在本次医保报销范围之内，需由患者（或受托人）主动作出选择，在决定使用的项目后面签字确认，并承担相应的费用；
3.我已授权医生根据病情决定自费项目的使用量，金额以医院收费系统计价为准；
4.我对医生的告知内容能完全理解、知情同意并签字确认。
同意人签字（手印）：与患者关系：日期：年月日
自费药品名称
价格
是否同意使用
患者（或受托人）签字
签字日期
xx医院基本医疗保险患者自费使用药品的知情同意书
姓名
性别
年龄
住院号
身份证号
参保类型
【医பைடு நூலகம்告知】
尊敬的患者（或受托人）：
经医患双方进行沟通，医生已将病情及自费项目逐一进行说明，根据医疗保险等政策规定，下列药品、材料或诊疗项目不在本次医保报销范围之内，需由患者（或受托人）主动作出选择，在决定自费使用的项目后面签字认可，并由患者（或受托人）承担相应的费用。

住院患者自备药品知情同意书

住院患者自备药品知情同意书1 / 1*** 医院住院患者自备药品使用责任书 / 知情赞同书姓名性别年纪科室床号住院号诊疗药品名称规格批号/ 效期数目生产厂家自备药品信息使用理由医师署名：年月日患者使用自备药品的责任与风险药品作为特别商品，其质量关系到患者的生命安全。

药质量量的保证在于药品的外包装、保留温、湿度等特定的仓储条件，而且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。

医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、根源能否合法；储藏能否适当及质量能否合格。

所以使用患者自带药品有可能会造成过敏反响、不良反响等严重结果，造成患者的人身伤害。

为保证患者用药安全，现做出以下知情见告：1. 患者病情如确需使用自带药品，一定自发签写《住院患者自备药品使用责任书 / 知情赞同书》。

2. 若因应用该药出现不良反响及不良结果，责任由患方肩负。

3. 请患者严格依据《药品说明书》寄存要求，妥当保留好自己的药物。

4. 以下状况我院拒绝使用，敬请体谅：①拒接签订《住院患者自备药品使用责任书 / 知情赞同书》；②不可以供给购置发票及药质量检报告的；③所带药品标签不清或无药品说明书的；④需特别保留的药品如：冷藏，避光等，不可以供给切合规范寄存条件的；⑤过期药品；⑥适应症与诊疗不符合的。

5. 凡是药品均拥有副作用 : 对特别体质的病人则更加显然 , 其不良反响可惹起各样不良结果 : ①输液反响 ; ②过敏反响 ; ③消化道症状 ; ④神经精神症状 ; ⑤心、肺、肝、肾等重要脏器伤害 ; ⑥其余一些毒副作用，严重者可致使病人死亡。

上述状况医师均已讲明。

经谨慎考虑，自己对使用自备药品可能出现的风险表示充足的理解，自己相信医护人员将全力以赴救治，并踊跃配合医师治疗，按规定缴纳全部花费。

因使用自备药品引起的上述状况自己放弃经过行政、司法等门路来主张权益。

自己要求并受权医院使用自备药品署名为证。

患者署名：家眷署名：与患者的关系：年月日备注：为保证患者安全，预防医疗纠葛，自备药品原则上不赞同在本院使用。

患者自购药品使用知情同意书

（1）输液反应：如寒战、发热、抽蓄、呼吸困难等；
（2）过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；
（3）消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；
（4）神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；
（5）心、肺、肝、肾等重要脏器损害；
（6）其它一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
如果在使用过程中出现任何不良情况，医院将积极治疗，病情危急时会积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由患方承担。
由于药品质量关系到您的生命安全。药品质量的保证除药品本身质量外，还与药品的包装、运输、储存的温湿度条件、特殊要求的储存条件等因素有关，医务人员很难凭肉眼判断您自购药品的真伪、来源是否合法、储存条件是否符合药品说明书的规定及质量是否合格。在使用您自购的药品时还有可能会出现过敏反应、不良反应等严重后果，造成您的人身损害。为保证您用药安全，现做出如下知情告知：
患者自购药品使用知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
病历号
诊断
尊敬的患者：
按照国家相关法律法规规定，药品作为特殊商品，原则上医院只能使用院内采购的药品。目前由于我院无法提供您病情治疗所需要的药品，您坚持要求使用您院外自购的如下药品：
自带药品名称：规格：剂型：批号：
有效期：数量：药品来源：
使用原因：使用方法：
医师签名：___________时间：年月日时分
科主任签名：_________ 时间：年月日时分
患方意见
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要、治疗方便，我坚持要求在XXX医院使用自购药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果。
患方签字：与患者关
1．如患者的病情确需使用上述自购药品，自愿签写《自购药品使用知情同意书》；

患者自带药品外用治疗知情同意协议书

患者自带药品外用治疗知情同意协议书引言本《患者自带药品外用治疗知情同意协议书》（以下简称“协议书”）是根据相关法律法规和医疗伦理要求，由患者自愿参与药品外用治疗所需药品自带的行为制定。

为保障患者知情权和自主选择权，确保医疗安全，并明确双方的权利和义务，特制定此协议。

协议内容1.患者愿意自行携带药品用于外用治疗，请遵守医生或医疗机构的建议和规定，并配合提供药品的准确信息。

2.医生或医疗机构有权审核患者所自带药品的真实性和合法性，并根据患者的具体情况，判断是否适合使用自带药品进行外用治疗。

3.患者应在医生或医疗机构的指导下正确使用自带药品进行外用治疗，并遵循医生或医疗机构的使用要求和注意事项。

4.患者在治疗过程中如出现异常情况或不良反应，应及时告知医生或医疗机构，并接受相应的处理和调整治疗方案。

5.医生或医疗机构有权在治疗过程中进行必要的监测和评估，包括但不限于患者的治疗效果和安全性情况，并可根据实际情况调整治疗方案。

6.患者理解并自愿承担使用自带药品进行外用治疗所可能存在的风险，包括但不限于患者自身过敏反应、药物相互作用等，因此，患者在使用前需详细告知医生或医疗机构自带药品的成分、剂量和使用史等相关信息。

7.协议有效期为自签署之日起至治疗结束，除非双方一致同意提前解除。

其他约定1.本协议未尽事宜，可由双方协商解决。

2.双方如发生争议，可通过友好协商解决，协商不成的，任何一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

为确保双方权益，请患者仔细阅读并在确认无疑问后签署本协议。

患者（签名）：____________________日期：____________________医生/医疗机构代表（签名）：____________________日期：____________________。

患者自备药品使用知情同意书(1)

患者自备药品使用知情同意书
姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：
一、医方声明：
1、本院在查验自备药品时，因条件所限只能对其外观、批号、有效期、厂家、来源的合法性进行核查；但对其因运输、保存、环境或自身原因所致的药品质变无法进行核查及判断，患者须自己承担其存在风险及可能发生的不良使用后果。

2、若因使用该药出现不良后果，一切责任由患方承担。

但如果输液过程中出现意外，医方应秉承人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药后严密观察患者变化，病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。

3、请患者按照《药品说明书》要求，妥善保管自己的药物。

4、以下情况拒绝使用，敬请谅解：
（1）无药品购买发票证明书和药品说明书者。

（2）拒绝签署《患者使用自备药品知情同意书》者。

（3）所带药品标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号，进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等。

二、患方声明：
医方已将上述内容详细告知，本人亦已熟悉并充分了解。

本人坚持要求接受自带药品注射服务，并自愿承担其存在的必然风险及有可能发生的不良后果，签字为据。

患者或家属签名：与患者关系：年月日医生签名：年月日。

自备药品使用知情同意书

自备药品使用知情同意书尊敬的患者朋友。

药品具有副作用，而对于某些特殊体质的病人，这些副作用可能更加明显。

不良反应可能会导致输液反应、过敏反应、消化道症状、神经精神症状、心、肺、肝、肾等重要脏器损害，甚至可能导致死亡。

因此，医生难以辨认药品真假，难以全面认识患者自备药品的毒副作用，也无法预料或防范可能引发的不良后果。

出于这个原因，本院原则上不接受给病人输液、注射自带的药品。

但是，考虑到方便病人治疗，对于持有XXX和农垦那大医院的病历、注射单（治疗单）及购药者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。

但是，根据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》的相关条款，由此发生的一切不良后果由患者承担，医护人员和医院不承担任何医疗及法律责任。

为了确保您的知情同意，我们提供了一份自备药品使用知情同意书。

请您填写以下信息并签字确认，以便我们为您提供更好的服务。

姓名：性别：年龄：联系诊断：住址：药品来源：号（附带病历）：药规：数批：有效期：厂家：使用品名称：格量号：方法：医生签名：年月日经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自备药品，并愿承担所有风险，签字为证。

病人意见：签名：年月日如果病人本人无法表达对自备药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。

我同意病人在贵中心输液、注射自备药品，并愿承担所有风险，签字为证。

14、使用自购药品知情同意书

威海市中医院
山东中医药大学附属医院
使用自购药品知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
自购
药品
药品名称
规格
数量
效期
备注
使用
理由
医师签名：
年月日
患
者
使
用自购药源自品的责任
与
风
险
本人从自身利益角度要求使用自购药品。但任何药物均具有风险，在根据病情，切实
按用药操作技术规范使用自购药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并
发症：
1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼
吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等；
2、相关的药物不良反应；
3、其他难以预料的意外、并发症、传染病等；
4、自购药品为假药、劣药等；
5、其它未知的意外及并发症等。
上述情况医师均已讲明。经慎重考虑，本人对使用自购药品可能出现的风险表示充分
的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。
因使用自购药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求
并授权医院使用自购药品，签字为证。
患者签名：
家属签名：与患者的关系：
年月日
（此版本为16开大小，应入病历）

自费药品知情同意书模板

自费药品知情同意书模板
自费药品知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您接受治疗期间，我们推荐了一些有助于治疗的自费药品。

为了加强沟通，明确双方责任，维护您的健康权益，我们向您提
供自费药品知情同意书，请您认真阅读、理解并签字确认。

1.药品名称：
2.药品作用及适应症：
3.用法用量：
4.药品有效期：
5.可能的不良反应及处理方法：
6.使用禁忌和注意事项：
7.药品费用：
8.保密协议：
9.同意声明：
我已经仔细阅读上述条款，并已经充分了解药品的作用、适应症、用法用量、不良反应和使用禁忌及注意事项。

在明确自费药品使用可
能带来的风险后，我自愿选择在医生的建议下使用该药品。

我将严格按照医嘱使用该药品，并承担因使用该药品可能带来的风险和责任。

患者签字：日期：
医生签字：日期：
以上是自费药品知情同意书，我们希望通过与您的充分沟通，我们可以达成更好的合作，为您的健康保驾护航。

如果您有任何疑问或者不明确的地方，请随时与我们联系。

再次感谢您的信任和支持！。

患者自费药物知情同意书

患者自费药物知情同意书
本同意书是患者在自愿决定使用自费药物时，为了确保其对药物的了解以及权益的保障而签署的协议。

请在签字前仔细阅读以下内容。

药物信息
1. 药物名称：
2. 药物分类：
3. 用途：
4. 使用方法：
5. 副作用：
6. 注意事项：
知情说明
1. 自费药物的安全性和有效性可能无法得到官方机构的验证和确认。

2. 患者自费购买的药物可能存在风险以及不确定性。

3. 使用自费药物时，患者应严格按照医生的指导和建议进行使用。

4. 自费药物的效果因人而异，无法保证其对患者的疗效。

5. 在使用自费药物期间，患者应密切关注身体异常反应，并及时就医求助。

6. 患者应承担使用自费药物可能引发的潜在风险和责任。

知情同意
我已阅读并理解了以上药物信息和知情说明，并自愿决定使用自费药物。

我确认在使用自费药物期间，将自行承担可能出现的风险和责任。

我同意在使用自费药物时，遵守医生的指导，并及时就医求助。

患者签名： ______________________
签署日期： ______________________。