关于外带治疗药物知情同意书

门诊自带药品输液、注射知情同意书

北京市*******社区卫生服务中心自带药品注射/输液治疗知情同意书尊敬的患者及其亲属：您好！按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，且本行业相应的一些医疗实例，我单位善意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我单位用药治疗。

但根据您及您家属的执意要求以及本行业职业道德及职责要求，我单位拟根据您及您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的医疗安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下，请在接受治疗前，务必仔细阅读，如有任何不明之处，敬请及时提出。

1、任何药物都有一定的副作用。

为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服，尽量不采用注射或静脉输液。

2、药品是特殊商品。

有着严格的生产、转运、储存、使用规定。

患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）在无资质单位购买药品；(4)医院、药店不知情的情况下，药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票，但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。

3、注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试，结果呈阴性仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括：注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部硬结、皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。

4、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。

在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。

病人外带药品药物知情同意声明

病人外带药品药物知情同意声明
本声明旨在确保病人在离开医院时外带药品时充分了解相关风
险和责任。

请仔细阅读并在签字前确保您理解以下内容：
1. 外带药品责任：我确认我将承担所有外带药品的责任和后果。

我将妥善保存和使用这些药物，并且完全了解使用不当可能带来不
良影响的风险。

2. 限制范围：我理解有些药物不能被外带，特别是那些易滥用
的药物。

医院将向我提供一份能够外带的药物清单，并且我将只依
照清单上的药物进行外带。

3. 过期药物：我知晓已过期的药物可能无效或产生潜在危险。

因此，我同意只外带未过期的药物。

4. 存放和使用：我将根据医生和药剂师的指示将这些药物存放
在安全且儿童无法接触到的地方。

我将严格按照指示使用这些药物，并在使用过程中保持咨询医生或药剂师的联系。

5. 责任免除：本医院不对我因使用外带药品而引起的任何意外
或损害承担责任。

我同意完全接受个人使用这些药物所产生的责任。

6. 共享信息：我同意医院有权向有关部门共享与我使用外带药
品相关的必要信息，以确保我的用药安全。

7. 知情同意：通过签字，我表明我已充分理解并同意上述内容，并愿意承担与外带药品相关的责任和风险。

[病人姓名]: _______________________
[日期]: _______________________。

病人外带药物药品知情同意书

病人外带药物药品知情同意书
背景
病人在离开医院期间有可能需要外带药物。

为了确保病人理解相关风险和责任并给予知情同意，需将此情况明确写入药品知情同意书。

药品知情同意
根据我方的咨询和讨论，我完全理解并同意以下内容：
1. 我已清楚知晓外带药物的性质和用途。

2. 我明白外带药物存在风险，包括但不限于使用不当可能导致副作用或不良反应。

3. 我将遵循医生或药师对外带药物的说明和建议，确保正确使用。

4. 我明白外带药物的责任由我个人承担，医院和相关医务人员不承担由于外带药物引起的任何后果。

5. 我同意在出现任何不适或副作用时立即联系医生，并遵守医生的进一步指示。

6. 我承担外带药物的安全和保管责任，并自行负责保证药物不流失或被他人滥用。

同意和签署
我确信自己已经理解了上述信息，并同意签署本药品知情同意书。

病人姓名：____________________
签名：________________________
日期：________________________
医生确认
我已详细向病人解释了外带药物的相关信息，并确认其已理解并同意签署本药品知情同意书。

医生姓名：____________________ 签名：________________________ 日期：________________________。

病人外带药剂药品知情同意书

病人外带药剂药品知情同意书
首段：在您接受医疗治疗的过程中，医生可能会建议您在出院后继续服用一些药品。

为了确保您知情并同意外带药剂的使用，我们要求您签署这份药品知情同意书。

内容：
根据医生的医嘱，我们将为您开具以下药品：
1. 药品名称：
- 用法和用量：
- 主要成分：
- 作用和目的：
2. 药品名称：
- 用法和用量：
- 主要成分：
- 作用和目的：
3. 药品名称：
- 用法和用量：
- 主要成分：
- 作用和目的：
签署同意：
我明白并同意在出院后继续使用上述药品，并将遵守医生的使用建议和用法用量。

我知晓药品可能会引起潜在的副作用或不良反应，并将立即与医生取得联系，如有任何不适或疑问。

此外，我明白我有权对医生外带药剂的建议进行查证和二次意见。

我会遵循其它护理指导，包括正确存储药品、定期检查药品有效期并准时服用药物。

请您仔细阅读以上内容，并在下方签署您的名字表示您对病人外带药剂的知情同意。

---
留白：您的签名：___________________
日期：_________________________。

病人外带输液药品知情同意书

郑州市高新区枫杨社区卫生服务中心
病人外带输液、注射药品知情申请及本中心免责告知书
姓名：＿＿＿＿＿＿性别：＿＿身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
籍贯：＿＿＿＿＿＿现住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿原诊疗单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
药品名称、用法：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
由于药品具有其特殊性，药品必须在规定的条件下运输、储存和使用，病人外带药品到本社区卫生服务中心注射、输液，加大了病人的医疗风险。

可能引发的不良后果无法预料或不能防范。

因此，本中心原则上不同意给病人输、注外带的药品；但病人或监护人强烈要求愿意承担一切法律后果。

依据《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》等有关法律法规的规定，由此发生的一切后果，本中心医护人员不承担任何责任。

医生签名：＿＿＿＿＿＿ 20＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
经过医生告知，已充分理解上述谈话内容的含义由于病情需要，治疗方便，我主动要求将＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿药品带到郑州市高新区枫杨社区卫生服务中心（注射、输液）并愿意自行承担由此产生的风险及不良后果，医护人员不承担医疗及法律责任，签字为证。

病人意见：＿＿＿＿＿＿病人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿监护人意见：＿＿＿＿＿监护人与病人关系：＿＿＿监护人签名：＿＿＿＿＿＿
20＿＿年＿＿月＿＿日
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病人外带输液药品知情同意书

郑州市高新区枫杨社区卫生服务中心
病人外带输液、注射药品知情申请及本中心免责告知书
姓名：＿＿＿＿＿＿性别：＿＿身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
籍贯：＿＿＿＿＿＿现住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿原诊疗单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
药品名称、用法：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
由于药品具有其特殊性，药品必须在规定的条件下运输、储存和使用，病人外带药品到本社区卫生服务中心注射、输液，加大了病人的医疗风险。

可能引发的不良后果无法预料或不能防范。

因此，本中心原则上不同意给病人输、注外带的药品；但病人或监护人强烈要求愿意承担一切法律后果。

依据《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》等有关法律法规的规定，由此发生的一切后果，本中心医护人员不承担任何责任。

医生签名：＿＿＿＿＿＿ 20＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
经过医生告知，已充分理解上述谈话内容的含义由于病情需要，治疗方便，我主动要求将＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿药品带到郑州市高新区枫杨社区卫生服务中心（注射、输液）并愿意自行承担由此产生的风险及不良后果，医护人员不承担医疗及法律责任，签字为证。

病人意见：＿＿＿＿＿＿病人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿监护人意见：＿＿＿＿＿监护人与病人关系：＿＿＿监护人签名：＿＿＿＿＿＿
20＿＿年＿＿月＿＿日
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外购药品使用知情同意书

外购药品使用知情同意书【1】
尊敬的患者：
药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。

药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格。

因此使用患者自带药品有可能会造成严重不良反应，甚至引起患者死亡，为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：
1、必须有本院执业医生的处方；
2、患者病情如确需使用自带药品，必须自愿签写《外购药品使用知情同意书》；
3、患者应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担，不以任何理由向院方主张赔偿；
4、请患者严格按照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物。

科室：患者姓名：年龄：性别：
临床诊断：
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要、治疗方便，我主动要求在医院输注自带药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。

患方签名：日期：年月日。

自带药品注射知情同意书

自带药品注射/输液治疗知情同意书患者及家属同志：按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，我院愿意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我院用药治疗。

但根据您及您家属的执意强烈要求以及本行业职业道德及职责要求，将您或您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下：1、任何药物都有一定的副作用。

2、药品是特殊商品。

有着严格的生产、转运、储存、使用规定。

患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等(1)在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。

3、注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、严重时可危及生命，因非本院药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。

4、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。

在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。

在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。

5、输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。

未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担后果。

在此请确认:我已仔细阅读上文(或由家属/医护人员向我宣读)并理解其含义,能够达到其各项要求。

外院带药输液知情同意书

XXX诊所（卫生室）医院
外院带药输液知情同意书
静脉输液存在着很大的危险，如输液反应、药物不良反应、过敏反应、甚至意外等。

外院带来的药品我们不主张在本卫生服务站输液，如果您坚决要求在本卫生服务站输液，为确保双方的权益，特告知以下事项：
１、你必须出示原治疗医院的病历及注射卡（医生手写的、有医生签名的）。

２、如果你的药品携带、保存不当，可能会造成严重的不良反应(过敏、休克、甚至可能危及生命等)，我们会尽职尽责救治并积及将你转到上级医院，但不承担任何医疗责任与意外风险。

３、你是外院诊治的患者，本卫生服务站医护人员对你的病情不了解，在输液中或输液后，如有病情加重或出现不良后果，我们会尽职尽责救治并积及将你转到上级医院，但不承担任何医疗责任与意外风险。

４、对待患者我们一视同仁，认真履行医护人员的职责，严格按规程操作。

以上情况，医师或护士已和我讲明，经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对外院带药输液引起的风险表示充分理解，愿意承担由外院带药输液而致医疗意外及并发症，并全权负责签字并同意输液。

患者或委托人签名：与患者关系：
医师或护士签名：谈话时间：年月日。

病人外带药剂药品知情确认书

病人外带药剂药品知情确认书
本文档用于确认病人外带药剂的知情情况，以确保病人了解并同意自己所接受的药物治疗。

请在开始外带药剂前，仔细阅读以下内容并签署确认。

病人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院日期：
- 住院科室：
外带药剂信息
- 药物名称：
- 用药剂量：
- 用药频率：
- 用药期限：
- 外带药剂目的：
药品知情确认
我已经仔细阅读了上述外带药剂信息，并对以下事项进行了确认：
1. 我已经向医生提供了准确的个人病史和用药过敏情况。

2. 我了解该药物的名称、剂量、频率和使用期限，并将按要求
正确使用药物。

3. 我了解该药物的可能的风险和副作用，包括但不限于过敏反应、药物相互作用等，并将及时报告任何异常症状。

4. 我了解外带药剂的目的，并将按照医生的指示正确使用药物
并监控效果。

5. 我了解外带药剂的储存条件和使用注意事项，并将妥善保管
药物并遵守规定的使用方法。

6. 我明白外带药剂的提供是基于我的个人需要，我有权拒绝或
要求停止使用该药物。

我在明确了解以上内容的情况下，自愿同意接受外带药剂治疗。

请在下方签署并写下日期：
病人签名：_________________ 日期：_________________。

患者自带药品使用知情同意书

重庆济安医院患者自带药品使用知情同意书尊敬的患者：药品作为特殊商品，其质量关系到患者的安全，药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。

医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。

因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应、不良反应等严重后果，造成患者的人身损害。

为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：一、患者病情如确需使用，而本院又不能提供，患者愿意自带的，必须自愿签写【自带药品使用知情同意书】。

二、若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由全权患方承担；但如果治疗过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中实行三查七对，用药中、后严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由全权患方承担。

三、患者必须严格按照【药品说明书】存放要求，妥善保管好自己的药物，医院对药品存放问题有异议的，可拒绝处理。

四、以下情况我院拒绝使用，敬请谅解。

1、拒绝签署【患者自带药品使用知情同意书】的；2、不能说明自带药品合法来源和提供购买发票的（正规医院处方和发票）；3、不能提供药品的合格证书的；4、所带药品标签不清或无药品说明书的；5、需特殊保管的药品如：冷藏，闭光等，不能提供符合规范存放条件的；6、过期或一个月内到效期的；7、国产药品无国药准字号的；8、进口药品未标明进口药品注册证号的；9、可疑、来路不明的。

五、凡是药品均可能有副作用：对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果：1、输液反应:如寒战、发热、抽搐、呼吸困难等；2、过敏反应:如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；3、呼吸道症状:如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状:如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要器官损害；6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

科室患者姓名年龄性别临床诊断经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

外院带药知情同意书

外院带药知情同意书
太仓长征医院
《外院带药知情同意书》
尊敬的患者：
您好！根据您的需要，我院将为您从医院带回的药物外包装□破损、□完好□是、□否在有效期内进行□静脉输液、□肌肉注射、□静脉注射等治疗，现将有关事项向您说明如下：
一、请你出示相关医院的门诊病历。

(门诊病历卡号或发票号： )
二、静脉输液等治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括：输液反应、过敏反应、局部刺激、渗液、出血或感染、药品本身的副作用、其他不可预知的不良反应等。

三、如果您在输液或注射过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液或注射。

四、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。

在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。

五、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。

六、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。

七、医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，医院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。

注：特殊药物需注明药名批号生产厂家
患者本人或代理人签字：医生/护士签名：
年月日年月日
（本知情同意书由医院保存一月）。

外院带药使用知情同意书

望城凯帝医院
外院带药使用知情同意书
科别：住院号：
姓名：性别：年龄：岁
诊断：
您要求使用院外购买药品：
由于我院医务人员无法监控您所带药品的储存过程，不能对外观无异常药品的内在质量进行判断，在治疗过程中有可能发生药物过敏反应、加重病情、甚至危及您的生命等危险。

因此，建议您，应在原诊疗的医疗机构进行治疗，如您坚持在本院治疗，由此引起的不良后果，由您自行承担。

医师讲明本院不承担外院所开药物或自购药物可能引起的一系列药物反应所造成的后果及法律责任。

我院经治医生已履行了告知义务，本人已了解上述情况，自愿承担药物的一切不良反应及后果。

患者或家属签字：
谈话医师：
日期：。

外配药物使用知情告知书

外配药物使用知情告知书
各位病友:
非常感谢您对我院的信任而来我院治疗,您自带的在外院所配的药物在我院使用,可能存在下列的不安全因素：
1、患者所带来注射药品来源良莠不齐，部分患者是在所谓的“名医”或个人专科门诊就诊，所开药品来源渠道是否正规无从知道，还有部分药品是医院自配的，其药理特性无法了解。

2、由于医生所开医嘱潦草，有时药品名称无法看清，剂量容易出错，分辨不清时又无法找相关医生确认。

3、一旦发生不良反应时，代注射医院医生由于不了解病情，给抢救治疗带来困难。

因此，为了您的就诊安全，也为了避免给医院带来不安全因素，我院规定一般情况下不使用外配药品。

如果患者坚持要求我院代为注射，必须遵守以下协议：
1、患者必须自己为外带药品的质量负责，同时须提供首诊医疗单位的门诊病历、注射说明或处方、发票和药物，我院除常规的查对外，不负责药品质量的甄别。

2、如在代注射过程中出现不良反应，医院将尽力救治，但对不良反应及医疗后果医院不承担责任。

外配注射药品名称：
患者意见：患者签名：
医护人员签名：
尤溪中心卫生院
年月日。

外购药品使用知情同意书【范本模板】

外购药品使用知情同意书
尊敬的患者：
药品作为特殊商品,其质量关系到患者的生命安全。

药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件,并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格。

因此使用患者自带药品有可能会造成严重不良反应，甚至引起患者死亡，为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：
1、必须有本院执业医生的处方；
2、患者病情如确需使用自带药品，必须自愿签写《外购药品使用知情同意书》；
3、患者应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担，不以任何理由向院方主张赔偿；
4、请患者严格按照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物.
科室：患者姓名：年龄: 性别：
临床诊断：
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要、治疗方便，我主动要求在医院输注自带药品,并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。

患方签名: 日期：年月日。