北京大学人民医院知情同意书

眼科

1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书

患儿监护人或家长知情选择

我作为患儿监护人或家长医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术

后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次

手术的相关问题。

我作为患儿监护人或家长同意在术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式

做出调整。

我作为患儿监护人或家长理解我的手术需要多位医生共同进行。

我作为患儿监护人或家长并未得到手术百分之百成功的许诺。

我作为患儿监护人或家长授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处

置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患儿监护人或家长签名与患儿关系签名日期年月日

2、白内障人工晶体手术知情同意书

1) 2)

3)

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发

症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发

症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书

1)

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发

症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书

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2

3

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我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症

和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细

胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

6、黄斑裂孔修复术知情同意书

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发

症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发

症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

8、角膜手术知情同意书

北京大学人民医院

角膜手术知情同意书

患儿姓名性别年龄病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的眼患有角膜疾病，需要在

□表面麻醉□球后/球周阻滞□神经安定镇痛□全麻下进行：

□穿透性角膜移植□板层角膜移植□角膜内皮移植

□深板层角膜移植□羊膜移植/覆盖□角膜切开

□胬肉切除□角膜缘干细胞移植□板层角膜移植

□结膜瓣覆盖□部分角膜/结膜切除□角膜磨镶术

□其它

角膜即人们常说的“黑眼珠”，实际上它是透明的，外伤、

感染、先天异常、肿瘤等多种因素可致角膜混浊，外观及视力

将受到影响。角膜混浊后药物治疗大多无效，为了重新恢复视

力，往往需要将混浊的角膜去除，这时就需要进行角膜移植手

术。另外，角膜感染经药物治疗无效或角膜感染可能导致角膜穿孔或已经穿孔时，为控制感染或恢复眼球的完整性就必须进行角膜手术，否则眼球将因感染或眼内物脱出而丧失。手术的主要目的：

□清除病灶□改善视力□改善外观□恢复眼球结构的完整性□切除肿物□控制感染□为进一步治疗提供基础

具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策

以下是此次角膜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。