肉毒素注局部注射知情同意书

肉毒毒素告知书

同济大学附属同济医院
治疗用肉毒毒素使用知情同意书
姓名：性别：年龄：病室床号：门急诊号/住院号
诊断：时间：
拟定检查、治疗：局部肉毒毒素注射治疗
肉毒毒素是由肉毒杆菌分泌的毒素，它通过抑制运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放（即阻断神经－肌肉的信号传导），导致所注射肌肉的暂时性麻痹。

一般注射后4－6天（14天内）起效，作用持续时间依据个人敏感性而不同（2－3个月）。

采用肉毒毒素治疗并非针对您所患疾病病因，而是为缓解疾病所造成的症状。

该项治疗可能发生的副作用取决于注射部位及分布，可能出现眼皮下垂、视物成双影（眼睛周围注射时），也可能出现发音障碍、吞咽障碍（罕见发生误吸后发生吸入性肺炎）及运动能力下降（多见于颈部及肢体注射后）。

眼睛附近注射时还有可能出现眼球干涩或继发结膜炎。

此外可能出现口干等副作用。

这些副作用临床上很少见，如果发生多为暂时性（持续2－3周）。

注射本身还存在注射部位疼痛、出血、过敏反应、感染、肌肉及临近器官损伤、神经及血管损伤、疤痕形成的可能性。

备注：
您或您的委托代理人如对上述告知情况不理解的，可向医师咨询；充分理解以后，可自主决定是否接受检查、治疗。

请在本文书上写明意见并签名。

患方选择意见：
患方或代理人签名：医师签名：
与患者关系：
年月日年月日。

眼睑痉挛肉毒治疗同意书

武汉爱尔眼科医院A型肉毒素注射治疗眼睑痉挛知情同意书姓名：性别：年龄：职业：住址及电话：诊断：手术名称：根执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或者监护人的签字同意。

现依法告知如下：注射前完善各项检查：查视力，眼压，头颅CT排除头部疾患禁忌症：严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、注射部位感染、妊娠期和哺乳期，明显上睑下垂和眉下垂等。

1 A型肉毒素的疗效通常为3-6个月，若想保持疗效，需再次使用。

2 注射后可以拮抗注射部位肌肉的过度痉挛，疗效是指痉挛症状的减轻或缓解，而非治愈。

3 注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但短期内会消失。

4 注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、轻度头部紧绷感、头痛、恶心等反应。

5 注射后有眉形改变、眉下垂、上睑下垂，表情改变、面部不对称等风险，但会随药力的减弱而消失。

6 其他：三、注意事项1 就医者必须为具有完全行为能力的人。

2 就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。

若有异常，应尽快来院就珍，以便及时处理。

3 就医者如有禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期，就医者在治疗前应如实告诉医师。

若隐瞒病史，由此出现部良后果，由就医方负责。

4 若有需要就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查四、院方承诺1 院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病理资料。

2 院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。

3 院方承诺所用的药物及器械均经过国家和湖北省卫生厅等有关部门的批准，不使用未经政府批准的材料。

五、就医者或其监护人承诺1 就医者承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。

2就医者承诺严格遵守本告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。

3 就医者对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。

肉毒素注射知情同意书

A型肉毒素注射知情同意书姓名：性别：年龄：联系方式：术前诊断：注射部位：注射产品及剂量：注射时间：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告知如下：【注意事项】1.严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、心血管等重要脏器疾病、重症肌无力者、孕妇等禁用本品；2.如果您正在服用药物，应如实告诉医生，以便医生判断；3.未满18岁或无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字；【医疗风险】1.注射后疗效通常为8-12个月，若想保持疗效，需重复使用；2.注射后局部可能会有轻度肿胀、瘀斑，极个别可能会出现局部皮肤红疹，但短期内会消失；3.中上面部除皱注射后可能有眉形改变、眉下垂、暂时性上睑下垂甚至表情改变等风险；咬肌注射后会有肌力减弱和咀嚼费力的感觉，上述情况均会随药力的减弱而逐渐消失；4.氨基糖苷类抗生素能加强肉毒毒素的作用，因此注射后一周内应禁止使用该类抗生素；5.就医者应严格遵照医嘱，若有异常反应，应尽快联系医院，以便及时处理；【院方承诺】1. 尊重患者的隐私权，未经患者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病历资料，不将治疗前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途；2. 院方承诺所使用的药物均经过国家有关部门的批准。

【就医者或其监护人承诺】1.向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果；2.患者或监护人理解并同意医院将治疗前后照片用于科研和学术交流。

（同意□不同意□）注射医生签字：年月日备注：如您已知晓《告知书》的全部内容，请将下段文字亲自抄写一遍：本人已经仔细阅读了《告知书》的全部内容，对于A型肉毒素注射的注意事项、医疗风险等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，本人要实施注射美容。

就医者（或其法定监护人）签字：年月日欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。

肉毒素注射知情同意书

肉毒素注局部注射知情同意书姓名：性别：年龄：职业：电话：诊断：住址：拟行治疗项目： A型肉毒毒素局部注射治疗注射部位：估计用量：U（单位）治疗目的：缓解肌痉挛，改善症状和功能治疗适应症：目前在神经内科，A性肉毒毒素可用于上运动神经元综合征、痉挛性斜颈、眼肌痉挛、面肌痉挛、Meige综合征、构音障碍、书写痉挛、咬肌痉挛及其他一些疾病的治疗。

根据相关规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或者监护人的签字同意。

现依法告知如下：治疗禁忌症：肢体软瘫、神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力）、严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、发热期或正在使用氨苄类抗生素、妊娠期和哺乳期、有肉毒过敏史等。

本项治疗经多年临床应用及严格的临床实践已证实有较高安全性，但因患者健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在A型肉毒毒素局部注射治疗中，可能出现注射无效，或需要重复注射的情况。

还可能发生以下的副作用：1A型肉毒素的疗效通常为6-8个月，若想保持疗效，需再次使用；2注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但短期内会消失；3注射部位出血、感染；4注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、疼痛、恶心等反应；5注射周围肌群无力（此副作用全部或大部分科逆转）；6过敏、流感样症状；极少数患者出现严重的过敏反应；6其他少见及难以预测的副作用。

出现副作用的治疗对策A型肉毒毒素局部注射治疗一般在4-7天内起效，最快当天起效，缓解肌痉挛的作用维持2-6个月，然后失效。

所以其副作用（局部肌无力症状）一般也可逆。

治疗医师鹰按照医疗操作常规认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免副作用的发生，一旦出现副作用，鹰采取相应治疗措施。

三、注意事项1就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。

若有异常，应尽快来院就珍，以便及时处理。

2就医者如有禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期，就医者在治疗前应如实告诉医师。

A型肉毒毒素知情同意书

2、顾客或监护人理解和接受手术（治疗）前后的摄影，同意院方将相关资料用于教学、学术交流和科研。
就医者签名年月日
监护人签名监护人与就医者关系：年月日
医师签名年月日
二、医疗风险
1.注射后疗效通常为3-6个月，不会使局部皱纹完全消失，若想保持疗效，需再次注射；
2.注射后局部会有轻微肿胀、瘀斑，极个别可能出现局部皮肤红疹，但短期内会消失；
3.注射后可能产生副作用，包括注射部位疼痛、青紫、触痛、紧绷感、轻度恶心、复视、注射区肌力减弱、乏力、表情不自然、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。极少数就医者注射该种药品后数天内出现不同程度的倦怠、无力等情况，上述情况一般在2-4周内消失，对身体无不良影响。请谨遵医嘱护理将会好转，若48小时后症状未改善或加重，请及时与医师联系并返院复查。
A型肉毒毒素注射知情同意书
姓名
性别
年龄
身பைடு நூலகம்证号
术前诊断
手术名称
尊敬的顾客，感谢您选择我院进行上述注射治疗，本院执业医师将会尽最大的努力帮助您实现追求美的愿望。虽然医师尽了最大努力，但由于个人的审美观点及基础条件和个体差异的不同，其手术（治疗）不一定能完全满足顾客的要求。因此，对手术（治疗）效果应当有正确的客观的认识。如果手术效果欠佳时，顾客应理解和与医生配合。以下是治疗的相关事宜的详细告知，请仔细阅读，并认真签署。
一、禁忌症：
对本品有过敏者或严重过敏体质者、严重精神异常、心理障碍、注射部位严重感染等禁用本品；严重心、肝、肾等重要脏器疾病；活动性肺结核、全身性感染、严重血液病、重症肌无力者及孕妇和12岁以下儿童慎用；有发热、急性感染者缓用；有严重高血压、心脑血管疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等应如实告诉医生，以便医生判断。

肉毒毒素注射治疗知情同意书-协和

福建医科大学附属协和医院肉毒毒素注射治疗知情同意书请您仔细阅读这份知情同意书，提出有关疑问，决定是否同意进行肉毒毒素注射治疗。

目前您需要肉毒毒素注射治疗疾病的诊断为，属于肉毒毒素局部注射治疗的适应症。

在没有给予您知情并获得您签署书面同意前，医生不会对您施行注射。

在肉毒毒素注射治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。

1 肉毒毒素局部注射治疗的作用机制、预期效果：肉毒毒素（botulinum toxin）是肉毒梭菌产生的一种神经毒素，可以拮抗注射部位肌肉的过度痉挛。

疗效指的是痉挛症状减轻或缓解，并不是治愈。

大多数情况下起效时间为1-2周，疗效持续3-6月。

2 可能伴随的不适、副作用或风险：1）注射部位疼痛 2）注射部位出血，严重时局部淤青，甚至血肿3）局部感染 4）全身反应：如流感样症状，乏力感，过敏反应。

5）面部浮肿 6）疗效不满意7）注射部位肌肉无力引起的症状：□表情不自然□眼干或流泪□额纹不对称□上睑下垂，闭目不紧，视物模糊□口角歪斜□吞咽困难，严重者可导致误吸□抬头无力□咀嚼无力□其他8）其他3 上述情况与注射个体对肉毒毒素的反应，每次注射肌肉痉挛程度及范围相关，每次注射治疗中均有可能出现，但均是可逆的，全身反应如流感样症状，乏力感，过敏反应一般持续数天，面部浮肿持续1-2周。

注射部位肌肉无力副作用，多数情况下1-2周最严重，3-8周逐渐消退，但偏侧面肌痉挛持续的口角歪斜是疾病本身发展的结果，并非药物所致。

4.对不能接受肉毒毒素注射治疗的患者，可选择其他方法包括手术治疗（偏侧面肌痉挛），口服药物治疗等。

5.我们是福建医科大学的附属医院，承担教学任务，在您接受检查和治疗过程中可能会有学习人员进行观摩，也可能拍摄不注明您身份的照片和音像资料作为医疗和教学之用。

6.在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会给您解释上述内容。

您以下的签名表示：①您已阅读并理解、同意前面所述的内容；②您的医生对以上提出的情况向您作了充分的解释；③您已经得到了肉毒毒素局部治疗的相关信息；④您授权并同意医生为您施行上述肉毒毒素局部治疗签名（□患者本人□患方家属□父母□监护人□委托代理人）年月日时谈话医生时间。

A型肉毒毒素局部注射知情同意书.pdf

A 型肉毒毒素局部注射知情同意书姓名：性别：年龄：科室：住院号：临床诊断：拟行治疗项目：A型肉毒毒素局部注射治疗同意使用的A型肉毒毒素商品名：注射部位：上肢：下肢：其他：估计用量：U（单位）治疗目的：缓解痉挛状态，改善症状和功能。

适应症：A型肉毒毒素主要应用于局部肌张力异常增加的治疗，可用于上运动神经元综合征、痉挛性斜颈、眼睑痉挛、面肌痉挛、构音障碍、咬肌痉挛以及其他一些疾病的治疗。

禁忌症：肢体软瘫、神经肌肉接头传递障碍性疾病，（如重症肌无力）、妊娠及哺乳期，发热期或正使用氨基类抗生素，有肉毒素过敏史等。

本项治疗经国内外多年的临床应用及严格的临床实践已证实有较高安全性并被广泛应用，只要你和医务人员配合，一般均能顺利完成。

但因患者健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在A型肉毒毒素局部注射过程中及注射后，可能出现以下副作用：1、注射区域酸胀不适，局部麻木感、疼痛（可短期缓解）；2、注射部位局部出血、感染；3、注射周围肌群无力，可影响呼吸和吞咽（此副作用全部或大部分可逆转）；4、过敏，流流感样症状；极少数患者出现严重过敏性反应；5、肉毒毒素注射治疗无效；6、其他少见及难以预测的副作用。

出现副作用的治疗对策：A 型肉毒毒素局部注射治疗一般在4—7 天内起效，缓解痉挛状态的作用维持3—6 月。

其副作用（局部肌无力症状）一般随药效消失而逆转。

治疗医生应按医疗操作常规认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免副作用的发生，一旦出现负作用，应采取相对的治疗措施。

患者必须利用疗效维持期，进行有效的综合康复治疗，以达到最佳治疗效果。

治疗同意书医生已将治疗的目的及可能发生的情况向我们作了详细说明，我们已经充分理解其含义，同意施行A型肉毒毒素局部注射治疗。

同意人签名：医师签名：同意人与患者关系：同意人身份证号：日期：日期：。

肉毒毒素注射知情同意书

附件一：肉毒毒素局部注射知情同意书省/市：医院：姓名：性别：年龄科别：住院号/门诊号：临床诊断：拟行检查／治疗项目：A型肉毒毒素局部注射治疗同意使用A型肉毒毒素商品名：注射部位：上肢下肢估计用量： U （单位）治疗目的：缓解肌痉挛，改善症状和功能治疗适应证：目前在康复领域，A型肉毒毒素可用于上运动神经元综合征、痉挛性斜颈、眼睑痉挛、面肌痉挛、Meige综合症、构音障碍、书写痉挛、咬肌痉挛以及其它一些疾病的治疗。

治疗禁忌证：肢体软瘫、神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力）、妊娠及哺乳期，发热期或正使用氨基类抗生素，有肉毒毒素过敏史等。

本项治疗经多年的临床应用及严格的临床实践已证实有较高安全性，但因患者健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在A型肉毒毒素局部注射治疗中，可能出现注射无效，或需要重复注射的情况。

还可能发生以下的副作用：1、注射区域酸胀不适，局部麻木感、疼痛（可短期缓解）；2、注射部位局部出血、感染；3、注射周围肌群无力（此副作用全部或大部分可逆转）；4、过敏，流感样症状；极少数患者出现严重的过敏性反应5、其它少见及难以预测的副作用。

出现副作用的治疗对策：A型肉毒毒素局部注射治疗一般在4—7天内起效，最快当天起效，缓解肌痉挛的作用维持2—6月，然后失效。

所以其副作用（局部肌无力症状）一般也可逆。

治疗医生应按医疗操作常规认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免副作用的发生，一旦出现副作用，应采取相应治疗措施。

患者必须利用疗效维持期，进行有效的综合康复治疗，以达到治疗最佳效果。

治疗同意书医生已将治疗的目的及可能发生的情况向我们作了详细说明，我们已经充分理解其含义，同意施行A型肉毒毒素治疗。

同意人签名：医师签名同意人与患者关系：日期：日期：。

CON58 肉毒素注射治疗知情同意书

XX医院肉毒素治疗知情意书1这是一份有关肉毒素治疗的告知书。

目的是告诉您有关肉毒素治疗的相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行肉毒素注射治疗。

2由于已知或未知的原因，肉毒素治疗可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡。

因此，医生不能对肉毒素治疗结果作出任何的保证。

您有权知道该治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行肉毒素治疗。

在治疗前的任何时间，您都有权接受或拒绝本手术/操作。

3您的治疗康复医生是：4 根据医生评估，Ashworth：级，V AS：分，ROM评估:5 拟施行的治疗方案：A型合计条肌肉6本次肉毒素剂量单位。

首次注射日期：7 肉毒素折射治疗后可能出现以下情况：皮肤过敏，产生皮疹；严重的过敏反应危及生命，死亡；短暂的周围肌群无力；注射部位感染；无效；10天后起效等。

8基于上述肉毒素治疗过程中可能出现的风险，我们将严格按照医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大程度的保护您的安全，使整个治疗过程顺利完成。

9为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及做出决定前，主管康复医生会给您解释上述内容，如果您有其他的疑问，请及时告知主管康复医生，您以下的签字表示：（1）您已经阅读全文并理解前面所述的内容；（2）您的主管康复医生已经向您作了充分的解释；（3）您已经获得了有关肉毒素治疗的相关信息；（4）您授权并同意医生给您实施上述治疗。

签名（□患者本人□患方家属□父母□监护人□委托代理人）谈话医生签名日期。

肉毒素知情同意书

A型肉毒毒素（Botox）注射术前知情同意书姓名：性别：年龄：治疗项目：尊敬的顾客朋友：您好！欢迎来到青尺医疗美容医院。

请您认真阅读有关A型肉毒毒素（Botox）的治疗资料，以便使您正确理解其中含义，做出是否接受本项治疗的决定。

A型肉毒毒素（Botox）是一种利用基因技术生产的高科技生物制剂，可以抑制神经介质的传导，使注射部位的肌肉麻痹松弛，起到消除皱纹及体表塑形的目的。

治疗简单安全，效果显著，不影响工作。

适用于眉间纹、额头纹、鱼尾纹、颈阔肌纹、鼻背纹、全颜面皮肤提升及体表形态的调整（如瘦脸、瘦腿）等。

注射后1-7天显效，7-14天达到最大效果。

经一次注射，效果可以维持半年左右。

A型肉毒毒素（Botox）注射后可能会出现暂时不适，如局部肿胀、瘀斑、表情不自然，畏光、流泪、睁眼无力、额部紧绷感等情况，一般在2-4周逐渐消退。

A型肉毒毒素（Botox）为生物制剂，极少数人可能出现过敏反应，注射后请勿马上回家，应留院观察20分钟，经医生同意后方可离开。

注射后24小时内应保持注射区域干燥卫生，勿洗浴、化妆。

注射后一周内禁止面部按摩、皮肤护理、避免蒸桑拿或热敷。

注射后一周内请勿饮酒及进食辛辣刺激食物。

注射后一周请勿暴露在强烈阳光或射线下。

咬肌注射后应避免进食硬渣食物。

小腿注射后应避免腿部剧烈运动。

人体各部位或器官的两侧是不完全对称的，注射可以改善动力性皱纹、肌肉肥大等，但不能保证两侧完全对称。

注射后一周内请勿使用氨基糖甙类抗生素（如庆大霉素、链霉素等）。

治疗前后需照相，相片归青尺医院保存，我院保证不会泄露顾客信息和隐私，但医师有权选择用于学术交流及资料利用。

禁忌症：有以下情况者不能进行A型肉毒毒素（Botox）注射治疗1、重症肌无力者2、患有神经肌肉疾病者3、过敏体质4、妊娠及哺乳期5、在一周内有饮酒史（包括啤酒）6、两周内服用过阿司匹林或其他解热镇痛药者7、使用氨基糖甙类抗生素（如庆大霉素、链霉素等）者8、精神不正常，自控能力差者9、不能减少面部表情肌频繁活动的人（如演员等）其他：您对上述表述是否理解：是□否□您是否能够遵守上文中的要求：是□否□您是否同意进行本次治疗：是□否□顾客签字：医师签字：年月日年月日。

肉毒素注射知情同意书

肉毒素注局部注射知情同意书姓名：性别：年龄：职业：电话：诊断：住址：拟行治疗项目： A型肉毒毒素局部注射治疗注射部位：估计用量：U（单位）治疗目的：缓解肌痉挛，改善症状和功能治疗适应症：目前在神经内科，A性肉毒毒素可用于上运动神经元综合征、痉挛性斜颈、眼肌痉挛、面肌痉挛、Meige综合征、构音障碍、书写痉挛、咬肌痉挛及其他一些疾病的治疗。

根据相关规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或者监护人的签字同意。

现依法告知如下：治疗禁忌症：肢体软瘫、神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力）、严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、发热期或正在使用氨苄类抗生素、妊娠期和哺乳期、有肉毒过敏史等。

本项治疗经多年临床应用及严格的临床实践已证实有较高安全性，但因患者健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在A型肉毒毒素局部注射治疗中，可能出现注射无效，或需要重复注射的情况。

还可能发生以下的副作用：1A型肉毒素的疗效通常为6-8个月，若想保持疗效，需再次使用；2注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但短期内会消失；3注射部位出血、感染；4注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、疼痛、恶心等反应；5注射周围肌群无力（此副作用全部或大部分科逆转）；6过敏、流感样症状；极少数患者出现严重的过敏反应；6其他少见及难以预测的副作用。

出现副作用的治疗对策A型肉毒毒素局部注射治疗一般在4-7天内起效，最快当天起效，缓解肌痉挛的作用维持2-6个月，然后失效。

所以其副作用（局部肌无力症状）一般也可逆。

治疗医师鹰按照医疗操作常规认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免副作用的发生，一旦出现副作用，鹰采取相应治疗措施。

三、注意事项1就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。

若有异常，应尽快来院就珍，以便及时处理。

2就医者如有禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期，就医者在治疗前应如实告诉医师。

A型肉毒素治疗知情同意书注射知情同意书

4、神经肌肉疾病，如重症肌无力，Lambret-Eaten综合征，运动神经等患者禁用本品。
5、孕妇禁用本品。
6、出血：注射如刺破较大血管，可能需要长时间压迫甚至终止治疗。
7、感染：治疗区可因操作导致皮肤创伤，创面感染引起愈合性瘢痕；正常皮肤也可因注射物感染需切开引流而形成皮肤瘢痕。
8、可能出现局部皮肤的红斑、水泡、色素沉重或色素脱失等。
9、可能出现局部凹凸不平。
10、注射本品持续时间3个月到半年左右。
11、注射前后均需照相，以做患者术前术后对比资料，照片保密。
患者意见：
经告知，我已对上述治疗知情同意书中各项内容有了全面了解，并就治疗相关问题进行充分讨论。
同意治疗。（签字）患者：家属：与患者关系：
年月日
医师签字：年月日
A型肉毒素治疗知情同意书
患者姓名
性别
Hale Waihona Puke 年龄联系电话身份证号码
诊断
产品名称
注射部位
剂量
日期
尊敬的患者及家属：
注射用A型肉毒素治疗是指不采用手术刀的医疗治疗项目，但仍是一种创伤性的治疗手段，无论治疗大小，客观上都存在一定风险。由于治疗内容、治疗性质、特点以及受试者个体差异等多种因素影响，围绕治疗过程均可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于：
1、注射用A型肉毒素过敏，需采取相应治疗。患者在注射后应留院内短期观察半个小时以上。
2、凡有发热，急性传染病者缓用；心、肝、肺疾患、活动性肺结核、血液病患者和12岁以下患者慎用本品。
3、注射A型肉毒素期间，禁用氨基酸糖苷类抗菌素（如庆大霉素等），另外禁用胆碱酯酶拮抗剂，琥珀酶胆碱、箭毒样去极化拮抗剂、硫酸酶，奎尼丁、钙离子通道阻滞剂，林可霉素、多粘菌素等药物。

(微整)美容针剂知情同意书

(微整)美容针剂知情同意书本文件旨在确保您充分了解使用美容针剂的风险和效果，以便做出明智的决定。

请在签署本同意书之前仔细阅读以下内容。

1. 针剂概述美容针剂是一种非手术性的美容治疗方法，通过注射特定药物或物质来改善您的外观。

常见的美容针剂包括肉毒杆菌素（Botox）和填充剂（如透明质酸）。

2. 可能的效果使用美容针剂可能会获得以下效果：- 减轻皱纹：肉毒杆菌素可以减少面部表情引起的皱纹。

- 恢复面部线条：填充剂可以填补肌肤下的凹陷区域，使您的面部线条更加平滑和年轻。

请注意，效果会因个人情况和治疗方法等因素而有所不同。

3. 可能的风险和不良反应尽管美容针剂被视为相对安全的治疗方法，但仍有一些风险和不良反应可能发生。

这些包括但不限于：- 疼痛或不适：注射时可能会出现短暂的轻微疼痛或不适感。

- 红肿或淤血：注射后的局部反应可能包括红肿、淤血或轻微肿胀。

- 感染：任何注射性治疗都存在潜在的感染风险。

- 过敏反应：某些个体可能对注射的药物或物质产生过敏反应，例如发痒、皮疹或过敏性休克。

- 不对称：治疗后，可能会出现表情不对称或面部不对称的情况。

这些可能的风险和不良反应并不详尽，其他未列出的情况也可能发生。

4. 预防措施和后续注意事项为了减少可能的风险和不良反应，请您遵循以下预防措施和后续注意事项：- 在治疗前告知医生您的病史、过敏史和正在使用的药物。

- 遵循医生的指导并按照治疗计划进行治疗。

- 在注射区域附近避免按摩或触摸，以防感染。

- 严格按照医生的建议进行治疗后的护理。

5. 个人选择和同意我已经仔细阅读了本知情同意书，并对美容针剂的效果、可能的风险和不良反应以及预防措施和后续注意事项有了充分的了解。

我了解治疗效果因个人情况而异，并承诺遵守医生的建议和治疗计划。

我自愿选择接受美容针剂治疗，并同意自行承担治疗的风险和后果。

如果我在治疗过程中遇到任何问题或疑虑，我将及时与医生沟通并寻求帮助。

签名：_________________ 日期：_________________。

A型肉毒素和透明质酸注射前后告知暨知情同意书

A型肉毒素和透明质酸注射前后告知暨知情同意书根据医疗美容服务管理办法规定，职业医生对患者实施治疗前，必须向患者或监护人告知治疗的相关事项，并取得患者和监护人的签字同意，现告知如下：一、禁忌症严重精神异常、心理障碍、心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全、严重过敏体质、全身性或注射部位感染、严重血液病、使用抗凝药物等。

A型肉毒毒素：禁用于重肌无力、周围运动神经疾病患者等；对于妊娠期和哺乳期妇女和婴儿的安全性尚无定论，固不推荐使用；使用氨基糖甙类抗生素、胆碱酯酶拮抗剂(新斯的明)、琥珀酰胆碱(司可林)、箭毒样除极拮抗剂、硫酸镁、奎尼丁、钙离子通道拮抗剂、林可霉素、多粘菌素等药物的患者应慎重使用A型肉毒毒素。

透明质酸等填充剂：谨慎使用于已注射其他“永久性填充物”的部位二、医疗风险(一)A型肉毒毒素：衡力口保妥适口产地：中国口美国口1、A型肉毒毒素的疗效通常为4～6个月，若想保持疗效，需再次使用；2、治疗皱纹的注射后，局部皱纹虽有减少，但皱纹不会全部消失，更不会永久保持疗效；3、注射后会有轻度肿胀，红疹、麻木、瘀斑；偶有头部紧绷感、头痛、恶心等反应；偶有过敏的反应；4、注射后有暂时性眉型改变、表情改变、面部不对称、上睑下垂等风险，但会随药力的减弱而消失；咬肌注射时因可能刺伤腮腺，有局部暂时性肿胀的风险。

也可能出现面颊消瘦和短时期的咀嚼无力；5、小腿腓肠肌注射后有局部不平整、凹陷、肌力下降等风险；6、在用于面瘫的治疗中，肉毒素通过减弱面肌的过大收缩力来达到两侧面部表情平衡的目的。

由于肉毒素的弥散作用以及靶肌肉对药物的反应各不相同，有造成肌力减弱，而产生暂时性不适的风险，如眼睑下垂、外翻、口角下垂等。

(二)透明质酸：产品：海薇口润百颜口法思丽口伊婉C口伊婉C升级口伊婉v口伊婉v升级口瑞蓝口艾莉薇口乔雅登口其他产地：中国口中国台湾口韩国口瑞典口美国口其他1、注射后局部短期可能有红肿、淤血、疼痛、不平整等症状；偶有过敏、感染等风险；2、注射后的维持作用时间与多因素有关，通常为6～8个月，要想长期维持效果，需要再次使用；3、注射后6小时内应避免挤压和清洗注射部位；局部肿胀和发红消退之前，不宜暴露在寒冷(0℃以下的环境请带口罩)和高温(如过度日晒、蒸气浴)的环境中，不要热敷；一周内不应饮酒和禁止皮肤护理(例如注射部位的面部按摩、面膜护理)；4周内不宜进行激光、化学剥脱等影响皮肤的治疗；4、偶有注射时填充剂误入血管內导致血管栓塞，造成失明、局部皮肤软组织坏死、偏瘫等严重情况；附：玻璃酸酶1、玻璃酸酶用于消除透明质酸可有水肿、淤血、清除不彻底等风险，也有产生过敏反应的风险。

5A型肉毒素注射除皱同意书

医疗美容知情同意书
（A型肉毒素注射）
姓名性别年龄身份证号码
住址省市区（县）
联系电话邮政编码
家属或关系人性别年龄身份证号码
住址省市区（县）
联系电话邮政编码
医疗机构名称
营业执照号码主诊医师
医师资格（护士执业）证书号码
诊断
手术编号手术名称手术日期年月日
一、术前须知：
1、自控能力差，情绪不稳定。

（□是、□否）
2、不能减少面部表情肌频繁活动。

（□是、□否）
3、患有神经肌肉疾病的如重症肌无力或多发性硬化症。

（□是、□否）
4、患有眼睑下垂。

（□是、□否）
5、过敏性体质。

（□是、□否）
6、妊娠、哺乳。

（□是、□否）
7、患有严重心肝肾。

（□是、□否）
8、身体非常瘦弱。

（□是、□否）
9、12岁以下儿童。

（□是、□否）
10、近2周内使用以下药物：氨基酸甙类抗生素（庆大毒素、卡那霉素、新霉素、链霉素、
喹宁、钙离子传导阻滞剂（心痛定）、阿斯匹林。

（是否）（□是、□否）
本人已认真阅读了以上内容并与我的医生讲座了这些条款，我感觉对手术过程和可能的副作用有了清楚的了解，本人了解以上情况并要求临床试用。

患者签字：
主诊医师签字：
关系人签字：日期：年月日
使用药物：
药名：注册商标：
生产厂：许可证号：
生产批次：有效期限：。

肉毒素术前同意书

A 型肉毒毒素注射治疗皮肤皱纹咬肌肥大等知情同意书姓名________________ 性别____________ 年龄_______ 档案号码_______________________ 诊断_______________________________手术名称___________________________________________ 根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告知如下：一、禁忌症对治疗效果有不切实际幻想、对本品有过敏者或严重过敏体质者、严重精神异常、心理障碍、注射部位严重感染等禁用本品；严重心、肝、肾等重要脏器疾病，活动性肺结核、全身性感染、严重血液病、重症肌无力者及孕妇和12 岁以下的儿童慎用；有发热、急性传染病者缓用；有严重高血压、心脑血管疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等并应如实告诉医生，以便医生判断。

二、医疗风险1．注射后局部会有轻度肿胀、瘀斑，但短期内会消失；2．注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、轻度头部紧绷感、头痛、恶心等反应；3．注射后有眉形改变、眉下垂、表情改变、而部不对称、暂时性上睑下垂等风险，肌肉内注射后会有肌力减弱和费力的感觉，但会随药力的减弱而逐渐消失；4．氨基糖甙类抗生素能加强肉毒毒素的作用，使用肉毒毒素期间应禁止使用该类抗生素。

5．其他:三、注意事项1.就医者须年满18岁具有完全行为能力，未满18岁或限制行为能力的者应由其监护人陪同就医和签字。

2.就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。

若有异常应尽快来院就诊，以便及时处理。

3.就医者如有禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物(尤其是阿司匹林、激素等)就医者或其监护人术前应如实告诉医师。

若有隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。

4.就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查；女性部分手术应避开月经期。

A型肉毒毒素注射治疗皮肤皱纹等知情同意书

A型肉毒毒素注射治疗皮肤皱纹等知情同意书美容就医者姓名：手术名称：病历号：手术日期：既往史：既往（有、无）心、肺、肝、肾病史，（有、无）高血压病史，（有、无）手术史，（有、无）皮肤及药物过敏史，（有、无）糖尿病史，（有、无）血液病史，（有、无）免疫系统疾病史，（有、无）精神病史。

月经生育史：初潮时间，末次月经时间：年月日，（有、无）月经不调及痛经史，孕，产。

体格检查：体温：℃，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压：/mmHg 心脏：（有、无）心脏杂音，心律（是、否）整齐。

心率：次/分。

肺脏：（有、无）干性或湿性罗音，呼吸音（是、否）清晰。

肝脏：（有、无）肿大。

脾脏：（有、无）肿大。

体表：（有、无）出血点、瘀点、瘀斑。

专科情况：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告之如下：一禁忌证严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。

二医疗风险1 A型肉毒毒素的疗效通常为3~6个月，若想保持疗效，需再次使用。

2 注射后局部皱纹会明显减少，但并不会使局部皱纹全部消失，更不会永久保持疗效。

3 注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但短期内会消失。

4 注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、轻度头部紧绷感、头痛、恶心等反应。

5 注射后有眉形改变、眉下垂、表情改变、面部不对称等风险，但会随药力的减弱而消失。

三注意事项1 就医者必须为具有完全行为能力的人。

2 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。

若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。

3 就医者如有禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期，就医者在治疗前应如实告诉医师。

若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。

4若有需要就医者应当根据病情要接受必要的术前检查。

四院方承诺1 院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。

A型肉毒素注射治疗知情同意书

A型肉毒素注射治疗知情同意书尊敬的女士/先生：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，职业医师对受治者实施治疗前，必须向受治者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得受治者本人或监护人的签字同意，现依法告知如下：一、禁忌症：对本产品过敏者或严重体质过敏者、严重精神异常，心理障碍、注射部位严重感染禁用本品；严重心、肝、肾等重要脏器疾病、活动性肺结核、全身性感染、严重血液病、重症肌无力者、孕妇及哺乳期慎用；有发热、急性传染病者慎用；有严重高血压、心脑血管疾病、使用抗凝药物及大剂量激素等应如实告知医生。

二、可能存在的风险：1.接受微整形注射者，注射前后2周内不能使用阿司匹林、维生素E、B受体阻滞药或庆大霉素、卡纳霉素等氨基糖苷类药物。

2.注射的疗效通常为6-12个月，若想保持疗效，需再次使用。

3.注射后局部皱纹会明显减少，并不会使局部皱纹全部消失，更不会永久保持疗效。

4.注射后局部会轻度肿胀，或轻度瘀斑，但短期内会消失。

5.注射肉毒素后少数人可能产生过敏反应，局部出现皮疹、麻木，轻度头部紧绷感、头痛、恶心等反应，严重者可危及生命。

6.注射肉毒素后，少数人可能会出现短期的周围肌群无力，如出现复视、上睑下垂、眉形改变、眉下垂、表情改变、面部不对称等风险，但会随药力的减弱而消失。

7.注射部位感染。

8.就医者治疗前后需要照相，相片作为医院病案资料，但不用于商业广告。

9.无效。

10.其它三、注意事项：1.受治者必须为具有完全行为能力的人。

2.肉毒素注瘦脸后避免吃坚果类食物及长时间咀嚼口香糖。

3.除皱效果约为3--7天显效，半个月达到最佳效果；瘦脸效果约两周后渐现，2个月达到最佳效果。

4.注射前后2周内不能使用阿司匹林、维生素E、B受体阻滞药或庆大霉素、卡纳霉素等氨基糖苷类药物。

5.注射肉毒后4小时内，身体保持直立状态；24小时内不要剧烈运动，不要去按摩注射部位。

6.注射肉毒素后1周内不要做皮肤护理、桑拿、禁烟酒及辛辣刺激性食物。

肉毒素注射知情同意书

肉毒素注射知情同意书致求美者：您已经被告知您的皮肤状况和建议采取的治疗及其相关潜在获益和风险。

希望本文不会引起您的恐慌和不安，其目的只是希望尽可能全面的让您了解以便您可以对所建议的治疗接受与否做出抉择。

我__________________________________ （姓名、年龄、性别、身份证号），目前住址和联系电话 _____________________________________________已经同意在 ________【医院】由________ 医生（医生姓名）使用（保妥适/衡力）来改善我的_______________________。

将肉毒毒素注射入需要治疗的肌肉会减弱肌肉的力量从而有助于防止面部的表情纹。

医学实践本身不是一种精密科学，因此不能保证一定达到预期的治疗效果。

我理解可能需要数次就诊完成整个治疗。

我已经知道当小剂量的肉毒毒素注射入一块肌肉将减弱其力量。

起效时间约为4~7天。

疗效通常持续4个月，可以或长或短。

我明白当注射起效后，被注射的肌肉的功能会受到影响（例如如果控制皱眉的肌肉被注射，我将不能皱眉），但几个月后是可逆的，这时可能需要再次治疗。

风险和不良反应：不良反应和并发症并不常见且通常很轻微。

偶尔注射后会发生头痛、轻度肿胀和/或瘀血。

注射后几周内临近肌肉的肌力可能被减弱，可能会暂时引起眼睑或眉毛下垂/上扬。

这可能会持续2~3周。

我已经被告知该治疗所涉及的相关风险、预期的治疗效果、可选择的其它治疗方式以及可以不做任何治疗。

注射后一段时间请不要揉搓注射部位。

注射后应该保持直立体位（坐、立）4个小时以避免如枕头或其它物体对面部的压力。

我并没有得到注射百分之百达到预期治疗效果的承诺。

怀孕等医学健康状况：1、是否有任何过敏症、自身免疫疾病、正在服用任何药物或中草药制剂、有无怀孕或其他神经疾病，如有请一定告知我们。

2、本次之前有无使用各类肉毒毒素相关产品，如有，请告知我们详细时间、地点、型号和剂量。

肉毒素注局部注射知情同意书

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