中华慈善总会多吉美患者援助项目肝癌患者随访表

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肿瘤科出院随访调查表模板

肿瘤科出院随访调查表模板
出院随访调查表是在患者从医院出院后，为了了解其康复情况和提供进一步的医疗服务而进行的一种调查。

以下是一个简化的肿瘤科出院随访调查表的模板，具体的内容可能根据医院和患者情况而有所不同。

这只是一个基本的参考：
肿瘤科出院随访调查表
患者信息：
-患者姓名：
-性别：
-年龄：
-住院号：
-出院日期：
-联系方式：
肿瘤信息：
-肿瘤类型：
-治疗方式：
-手术日期（如果适用）：
-化疗情况：
-放疗情况：
随访信息：
-随访日期：
-随访方式：（电话/门诊/其他）
-患者主观症状：（疼痛、疲劳、食欲、睡眠等）
-药物使用情况：（包括用药名称、剂量、频率）
-生活质量评估：（1-10分，10分为最佳）
-体重变化：
-医疗反馈：（患者对医疗服务的满意度、建议等）
身体检查：
-一般情况：（体温、血压、心率等）
-肿瘤部位检查：（是否有异常症状、体征等）
复查检查：
-复查项目：（如血常规、肿瘤标志物、影像学检查等）
-复查结果：
康复建议：
-康复锻炼：（如何进行康复锻炼、运动建议等）
-饮食建议：（营养均衡、特殊膳食等）
-心理健康：（是否建议心理咨询、支持服务等）
医生评估和建议：
-医生评估：（对患者目前状况的医生评估）
-随访计划：（下一次随访的时间和方式）
-其他建议：（如有需要的注意事项、提醒等）
这只是一个肿瘤科出院随访调查表的简单模板，具体的内容和格式可以根据医院的实际需求、患者情况以及医疗团队的建议进行调整和修改。

中华慈善总会多吉美患者援助项目

中华慈善总会多吉美患者援助项目2 次P D 继续服药的申请书中华慈善总会:多吉美己于2008 年7 月8 日获得国家药监局的批准用于治疗无法手术或远处转移的肝细胞癌。

同时，拜耳公司与中华慈善总会合作项目---中华慈善总会多吉美患者援助项目肝癌项目也同步实施，旨在帮助广大的中国肝癌患者获得多吉美的治疗，并使得己经在多吉美治疗中获益的肝癌患者继续获得多吉美的治疗。

本人因患肝细胞癌服用多吉美治疗，虽然己经连续两次RECIST 评估为肿瘤进展(P D)，但是，本人现自我感觉良好，无明显毒副反应，希望继续使用多吉美治疗。

特此申请能够继续得到免费的多吉美援助药品，注册医生己向我说明以下情况:目前缺乏在此类晚期肝癌患者中应用甲苯磺酸索拉非尼片的疗效和安全性的足够循征医学证据，我需要遵守和接受或继续遵守和接受中华慈善总会多吉美患者援助项目各项规定和要求:1. 必须继续每月到注册医院和注册医师处随诊，否则将停止援助:2. 必须每二个月复查CT/MRI ，并参照RECIST 标准评价疗效，否则将停止援助:3. 必须每二个月评价病情（包括"ECOG 评分"及"肝功能CHILD PUGH 分级"），可与RECIST 评估同时进行，如果出现疾病进展PD 必须每一个月评价病情（"ECOG评分"及"C HILD PUGH 分级"），否则将停止援助;4. 必须按照中华慈善总会要求亲自到慈善总会的合作药店领取免费援助药品。

肿瘤进展后继续甲苯磺酸索拉非尼片（多吉美）治疗可能面临己知和未知的风险。

我己仔细阅读甲苯磺酸索拉非尼片（多吉美）产品说明书，并在有经验的医生指导下使用，我继续服药可能还会出现以往未曾报道的不良反应。

如果出现我会及时通知我的主管医生。

在治疗期间，我将负责除多吉美援助药品以外的所有费用并自愿承担由此带来的医疗风险。

我已经了解中华慈善总会多吉美援助项目肝癌项目的各项相关规定，并同意遵守和执行。

1-5期患者随访记录表

附件2 CKD 1-5期患者随访记录表社区CKD患者随访登记表（确诊CKD1-5期患者填写）信息登记时间：20☐☐年☐☐月☐☐日管理医院：_____________病人基本信息（可多选）病人姓名__________________ 性别☐男☐女出生年月☐☐☐☐年☐☐月☐☐日民族☐汉☐回☐满☐其它职业 ______________工作性质□全职□半日□失业□退休□个体医疗支付□公费医疗□社会保险□商业保险□自费□其他（新农村合作医疗）家庭状况□与子女合住□独居□丧偶联系电话： (a).（区号） ____-（电话号码）__________ /(b).手机__________ email_____________病史记录1. 病人属于下列何种高危人群（可多选）1）易患人群：□年龄≥65岁的老年人□有肾脏病家族史患者□肥胖-代谢综合征患者2）始动人群：□糖尿病患者□高血压患者□高尿酸血症□高脂血症□自身免疫性疾病患者□泌尿系结石、尿路梗阻患者□乙型或丙型肝炎病毒感染患者3）已患人群：□慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎患者□遗传性肾脏病□泌尿系统肿瘤患者4）曾患人群：□有急性肾炎、急性肾衰史的患者□有应用肾毒性药物史□药物中毒史患者□其它填表说明：1．电解质紊乱：A高钾与低钾、B低钙与高钙、C高磷与低磷2．心血管系统、呼吸系统：A高血压、B气短、呼吸困难、C心悸；3．血液系统：A皮肤口唇苍白；4．消化系统：A食欲不振、厌食、恶心、呕吐；B 口中有氨味，口腔粘膜炎症；C 胃炎、溃疡、消化道出血；5．神经系统：A易疲乏、注意力不集中、记忆力减退、B 精神错乱、幻觉、C 嗜睡、意识障碍、D 抽搐；6．尿量改变：A少尿、B无尿、C 多尿、D 夜间尿量增加；7．皮肤系统：A瘙痒、B干燥，C尿素霜4. 接受过何种糖尿病/高血压/慢性肾病CKD的治疗CKD患者的常规检查登记。

对肝癌患者术后生存状况进行随访,其中6例患者的随访结果如下表所示

对肝癌患者术后生存状况进行随访，其中6例患者的随访结
果如下表所示:
6例肝癌患者手术后的随访记录
患者编号观察记录开始日期观察记录终止日期结局
1 2004年2月2006年10月死于肝癌
2 2003年3月2006年9月肝癌转移死亡
3 2003年4月2007年1月研究终止仍存活
4 2001年1月2006年5月失访
5 2001年8月2006年3月死于食物中毒
6 2004年9月2005年6月死于肝癌复发在随访结果中，生存时间属于截尾的患者编号是
A. 1,2,5
B. 1,3,6
C. 2,4,6
D. 3,4,5
E. 4,5,6
标准答案:D 解析:由于某种原因未能观察到终点事件的
发生，无法得知研究对象的确切生存时间，这种现象称为截尾。

截尾的主要原因有以下三种:①失访:指与研究对象失去
联系;②退出:由于非研究因素而退出研究;③终止:由于研究
时限已到而终止观察，但研究对象仍然存活。

随访结果中仅3,4,5号患者的生存时间属于截尾，故选项D正确。

原发性肝癌肝移植随访表格

原发性肝癌肝移植随访表格随访登记表姓名：性别：年龄：住院病历号：移植日期：年月日通信地址：邮政编码：联系电话：主管医师：随访医生：我们的联系地址：北京大学人民医院肝胆外科中心邮政编码：100044 电话：-3500,3503传真号：68318386首先祝贺您在经历了漫长的住院时间后，终于能顺利地出院了，从此以后一个健康的肝脏将陪伴您度过美好的时光，肝脏具有很多的功能，您要小心爱护，除了与普通肝移植患者相同的治疗方案以外，您还应该特别注意，就是切除的肿瘤有可能潜伏一段时间后会再次出现，这恐怕是威胁您健康的最大敌人，肝移植术后化疗的目的在于能够控制可能存在的微小转移灶的生长，杀灭血液中散在的肿瘤细胞，提高治愈率，延长无瘤生存时间，所以您一定要严格按照此表所建议的内容复诊和接受化疗等辅助治疗，安然度过肿瘤复发的危险期，成为抗肿瘤的明星，与您的家人共同分享天伦之乐。

一般您在住院期间常常要接受第1次化疗，开始时间根据您术后恢复情况而定，您的主管医师会告诉您接受化疗药物的剂量和用法，请您记录清楚。

常用化疗方案（化疗药物及剂量）表阿霉素mg 健择mg顺铂mg 草酸铂mg5-氟尿嘧啶mg其他化疗药物辅助治疗药物化疗副作用其他开始时间年月日结束时间年月日化疗期间可能出现的副作用有以下几种，常见的有白细胞减少，肝、肾功能异常，胃肠道反应如食欲减退，恶心、呕吐、腹泻，还可能出现发热、全身无力、脱发、心律失常等，不过一般不会严重影响您的健康。

在您出院以后，请您一定记住下次就诊的时间，记住定期化验，定期化疗，与您的主管医师和随访医师保持联系，让我们共同维护您的健康。

一、术后第2周的检查项目术后第2周，您一般还在住院，检查项目包括抽血化验：血常规、生化20项、电解质、凝血全项、甲胎球蛋白(AFP)、CEA、CA19-9等，还有影像学检查：胸部X光片、腹部B超、腹部CT等，您的主管医师会根据您的病情酌情增减。

二、术后第1月的复查项目此时您可能已经出院或仍在住院，并可能已经完成了第1次化疗，检查项目包括：血常规、生化20项、甲胎球蛋白(AFP)、CEA、CA19-9、胸部X光片、腹部B超、腹部CT等，如果您已出院，这时您应该在门诊完成以上检查并及时将检查结果附在门诊病例之中，与随访医师保持联系。

癌痛患者随访记录卡

癌痛患者随访记录卡疼痛编号:姓名：性别：年龄：住院号：住址：电话：随访时间：年月日随访疼痛评分：随访用药情况：目前疼痛情况： 1、无 2、有（次/天，爆发疼痛评分；缓解次数：次/天，解救用药为：）目前不良反应情况： 1、恶心 2、呕吐 3、便秘 4、嗜睡 5、尿潴留 6、其它出院至今疼痛控制总体情况：1、很满意 2、满意 3、一般 4、不满意 5、很不满意不满意的患者不满意的原因：随访时间：年月日随访疼痛评分：随访用药情况：目前疼痛情况： 1、无 2、有（次/天，爆发疼痛评分；缓解次数：次/天，解救用药为：）目前不良反应情况： 1、恶心 2、呕吐 3、便秘 4、嗜睡 5、尿潴留 6、其它出院至今疼痛控制总体情况：1、很满意 2、满意 3、一般 4、不满意 5、很不满意不满意的患者不满意的原因：随访时间：年月日随访疼痛评分：随访用药情况：目前疼痛情况： 1、无 2、有（次/天，爆发疼痛评分；缓解次数：次/天，解救用药为：）目前不良反应情况： 1、恶心 2、呕吐 3、便秘 4、嗜睡 5、尿潴留 6、其它出院至今疼痛控制总体情况：1、很满意 2、满意 3、一般 4、不满意 5、很不满意不满意的患者不满意的原因：随访时间：年月日随访疼痛评分：随访用药情况：目前疼痛情况： 1、无 2、有（次/天，爆发疼痛评分；缓解次数：次/天，解救用药为：）目前不良反应情况： 1、恶心 2、呕吐 3、便秘 4、嗜睡 5、尿潴留 6、其它出院至今疼痛控制总体情况：1、很满意 2、满意 3、一般 4、不满意 5、很不满意不满意的患者不满意的原因：随访时间：年月日随访疼痛评分：随访用药情况：目前疼痛情况： 1、无 2、有（次/天，爆发疼痛评分；缓解次数：次/天，解救用药为：）目前不良反应情况： 1、恶心 2、呕吐 3、便秘 4、嗜睡 5、尿潴留 6、其它出院至今疼痛控制总体情况：1、很满意 2、满意 3、一般 4、不满意 5、很不满意不满意的患者不满意的原因：随访时间：年月日随访疼痛评分：随访用药情况：目前疼痛情况： 1、无 2、有（次/天，爆发疼痛评分；缓解次数：次/天，解救用药为：）目前不良反应情况： 1、恶心 2、呕吐 3、便秘 4、嗜睡 5、尿潴留 6、其它出院至今疼痛控制总体情况：1、很满意 2、满意 3、一般 4、不满意 5、很不满意不满意的患者不满意的原因：随访时间：年月日随访疼痛评分：随访用药情况：目前疼痛情况： 1、无 2、有（次/天，爆发疼痛评分；缓解次数：次/天，解救用药为：）目前不良反应情况： 1、恶心 2、呕吐 3、便秘 4、嗜睡 5、尿潴留 6、其它出院至今疼痛控制总体情况：1、很满意 2、满意 3、一般 4、不满意 5、很不满意不满意的患者不满意的原因：。

中华慈善总会卫爱新生慈善援助项目患者及配偶经济情况登记表

中华慈善总会卫爱新生慈善援助项目患者及配偶经济情况登记表
（最新版）
目录
1.慈善援助项目的背景和目的
2.登记表的内容和要求
3.对患者及配偶经济情况的评估标准
4.援助项目的具体援助措施
5.援助项目的意义和影响
正文
一、慈善援助项目的背景和目的
中华慈善总会卫爱新生慈善援助项目是一项为了帮助经济困难的患者及配偶提供经济援助的项目。

该项目旨在帮助那些因为疾病而陷入经济困境的家庭，让他们能够得到及时的医疗救助，减轻他们的经济负担，帮助他们度过难关。

二、登记表的内容和要求
为了确保援助项目的公正和公平，所有的申请者都需要填写“中华慈善总会卫爱新生慈善援助项目患者及配偶经济情况登记表”。

这个登记表主要包括以下内容：患者的基本信息、患者的经济情况、患者的医疗费用以及患者的配偶的经济情况等。

所有的信息都需要详细和准确，以便于慈善总会对申请者的经济情况进行评估。

三、对患者及配偶经济情况的评估标准
在收到申请者的登记表后，中华慈善总会会对申请者的经济情况进行详细的评估。

评估的标准主要包括申请者的家庭收入、申请者的医疗费用以及申请者的家庭负债情况等。

只有当申请者的经济情况符合援助项目的要求时，申请者才能得到援助。

四、援助项目的具体援助措施
一旦申请者得到援助，中华慈善总会将会提供一系列的援助措施，包括医疗费用的减免、生活费用的补贴等。

这些援助措施将会有效地减轻申请者的经济负担，让他们能够更好地应对疾病带来的挑战。

五、援助项目的意义和影响
中华慈善总会卫爱新生慈善援助项目的实施，不仅有助于解决经济困难的患者及配偶的医疗问题，也有助于弘扬人道主义精神，促进社会和谐稳定。

出院后的肿瘤病人追踪表

出院后的肿瘤病人追踪表
目的
该追踪表旨在帮助医院对出院后的肿瘤病人进行有效的管理和
跟踪，确保他们能够按时接受治疗和检查，提高治疗效果和生存率。

表格内容
该追踪表包括以下内容：
1. 患者基本信息：姓名、性别、年龄、联系方式等；
2. 肿瘤类型和分期：记录患者的肿瘤类型、分期和病理类型等
重要信息；
3. 出院医嘱和治疗计划：记录患者出院时的医嘱和治疗计划，
包括手术、放疗、化疗等；
4. 随访记录：记录患者的随访日期、随访方式、身体状况、治
疗情况等；
5. 不良反应和并发症记录：记录患者在治疗过程中出现的不良
反应和并发症等；
6. 其他注意事项：记录患者的其他需要注意的事项，比如注意事项、营养指导、心理支持等。

填写方式
每次患者来院随访时，医生应根据表格内容进行记录，并及时更新患者的治疗计划和随访计划。

在患者治疗过程中，医生还应及时记录患者的不良反应和并发症等，并采取相应的措施进行处理。

注意事项
1. 该追踪表仅供参考，医生应根据实际情况进行调整；
2. 医生应保证填写内容的真实性和准确性；
3. 医生应注意保护患者的隐私权，避免泄露个人信息。

结束语
该追踪表是肿瘤病人管理工作中的重要组成部分，医生应认真填写和使用，以确保患者能够得到及时、有效的治疗和管理。

癌症患者随访登记表【范本模板】

癌症患者随访登记表【范本模板】介绍癌症患者随访登记表是用于记录和管理癌症患者随访信息的重要工具。

本文档提供了一个范本模板，供医务人员使用。

登记表内容1. 患者基本信息患者基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 身份证号码：- 联系- 住址：- 就诊医院：- 就诊科室：2. 诊断信息诊断信息- 病种：- 诊断日期：- 诊断医生：3. 治疗信息治疗信息- 手术：- 手术日期：- 手术医生：- 化疗：- 化疗开始日期：- 化疗结束日期：- 化疗方案：- 放疗：- 放疗开始日期：- 放疗结束日期：- 放疗方案：4. 随访信息随访信息- 随访日期：- 随访医生：- 主要症状：- 生活质量评分：- 病情变化：- 近期查体结果：- 近期化验结果：- 药物使用情况：- 不良反应及处理：- 随访建议：使用方法1. 将患者的基本信息填写在相应的栏目中。

2. 填写诊断信息，包括病种、诊断日期和诊断医生。

3. 填写治疗信息，包括手术、化疗和放疗的相关信息。

4. 每次进行随访时，填写随访日期、随访医生和相应的随访内容。

5. 随访期间的病情变化、体检结果、化验结果、药物使用情况和不良反应都需要及时记录。

6. 最后，在随访建议栏目中填写医生对患者的建议和治疗方向。

注意事项- 登记表需要保持准确和完整，细节对于患者管理和治疗非常重要。

- 登记表应当随时进行更新和维护，确保最新的患者信息得以记录。

- 敏感信息需要严格保密，确保患者隐私权的保护。

以上是癌症患者随访登记表的范本模板，希望能对你有所帮助。

根据实际情况进行适当的调整和个性化修改，以满足医疗机构的需求。

中华慈善总会多吉美患者援助项目申请流程及补充说明

中华慈善总会多吉美患者援助项目申请流程及补充说明中华慈善总会多吉美患者援助项目申请流程
中华慈善总会多吉美患者援助项目申请的补充说明
1、贴在“申请人经济收入状况调查表”的1寸照片需民政部门或街道办事处或所在单位(对在职人员)加盖压缝章。

此外还需要2张相同的1寸免冠近照，共需3张相同近照，黑白彩色均可。

2、第7页“患者直系亲属经济情况登记表”为2张格式完全相同的表格，如果直系亲属多，可以自行复印，每张表格只能填写一个人在一个工作单位的情况，如近五年工作过多个单位，应分别填写，如表格不够，可自行复印。

3、因审批、邮寄材料需要一段时间，为减少断药的风险，初次申请时1.可以提前向多吉美患者援助项目管理办公室提交以下文件：a.填写患者姓名抬头的购买200毫克/片x 60片/盒x 8盒多吉美的发票b. 身份证明、经济条件证明，然后在服用多吉美的第2个月末、第4个月末前7-10天作影像学检查并找指定医院指定医生进行医学评估，如2次评估均通过可获得由医生填写的“患者医学条件确认表”，连同多吉美治疗前后所有相关病历资料用EMS快寄给我们。

对于已入组患者应提前7天到医院指定医生处进行医学评估，如通过可。

低收入-患者随访医学评估表单1-7次-(文件17)

第一联指定药店收回，邮寄项目指定医师依据患者治疗的疗效和安全性评估：用法用量: 周 mg （药品说明书推荐用法为每两周一次）同意欧狄沃®继续治疗建议终止使用欧狄沃®目前完成欧狄沃®治疗后（3mg/kg/2wk）疗效评估：CRPRSDPD依照RECIST1.1/iRecist 标准:体力状况（PS）评分：1234患者签名:日期:指定医师签名:日期:指定医师项目专用章:基本信息：患者姓名:联系电话：身份证号码:患者编码:第二联患者留基本信息：患者姓名:联系电话：指定医师依据患者治疗的疗效和安全性评估：用法用量: 周 mg （药品说明书推荐用法为每两周一次）同意欧狄沃®继续治疗建议终止使用欧狄沃®目前完成欧狄沃®治疗后（3mg/kg/2wk）疗效评估：CRPRSDPD依照RECIST1.1/iRecist 标准:体力状况（PS）评分：1234患者签名:日期:指定医师签名:日期:指定医师项目专用章:身份证号码:患者编码:指定医师依据患者治疗的疗效和安全性评估：用法用量: 周 mg （药品说明书推荐用法为每两周一次）同意欧狄沃®继续治疗建议终止使用欧狄沃®目前完成欧狄沃®治疗后（3mg/kg/2wk）疗效评估：CRPRSDPD依照RECIST1.1/iRecist 标准:体力状况（PS）评分：1234患者签名:日期:指定医师签名:日期:指定医师项目专用章:基本信息：患者姓名:联系电话：身份证号码:患者编码:第一联指定药店收回，邮寄项目第二联患者留指定医师依据患者治疗的疗效和安全性评估：用法用量: 周 mg （药品说明书推荐用法为每两周一次）同意欧狄沃®继续治疗建议终止使用欧狄沃®目前完成欧狄沃®治疗后（3mg/kg/2wk）疗效评估：CRPRSDPD依照RECIST1.1/iRecist 标准:体力状况（PS）评分：1234患者签名:日期:指定医师签名:日期:指定医师项目专用章:基本信息：患者姓名:联系电话：身份证号码:患者编码:患者编码:第一联指定药店收回，邮寄项目影像学检查：胸部CT （或PET-CT必填一项）:可测量病灶，肿瘤大小不可测量病灶检查时间: 年月日检查时间: 年月日检查时间: 年月日检查时间: 年月日检查时间: 年月日可测量病灶，肿瘤大小不可测量病灶PET-CT(如适用，或CT必填一项 ):头颅MRI/增强CT(如适用):可测量病灶，肿瘤大小不可测量病灶骨扫描(如适用):可测量病灶，肿瘤大小不可测量病灶其他(如适用):可测量病灶，肿瘤大小不可测量病灶基本信息：患者姓名:联系电话：身份证号码:体力状况（PS）评分：1234目前完成欧狄沃®治疗后（3mg/kg/2wk）疗效评估：CRPRSDPD依照RECIST1.1/iRecist 标准:指定医师依据患者治疗的疗效和安全性评估：用法用量: 周 mg （药品说明书推荐用法为每两周一次）同意欧狄沃®继续治疗建议终止使用欧狄沃®患者签名:日期:指定医师签名:日期:指定医师项目专用章:患者编码:影像学检查：胸部CT （或PET-CT必填一项）:可测量病灶，肿瘤大小不可测量病灶检查时间: 年月日检查时间: 年月日检查时间: 年月日检查时间: 年月日检查时间: 年月日可测量病灶，肿瘤大小不可测量病灶PET-CT(如适用，或CT必填一项 ):头颅MRI/增强CT(如适用):可测量病灶，肿瘤大小不可测量病灶骨扫描(如适用):可测量病灶，肿瘤大小不可测量病灶其他(如适用):可测量病灶，肿瘤大小不可测量病灶基本信息：患者姓名:联系电话：身份证号码:体力状况（PS）评分：1234目前完成欧狄沃®治疗后（3mg/kg/2wk）疗效评估：CRPRSDPD依照RECIST1.1/iRecist 标准:指定医师依据患者治疗的疗效和安全性评估：用法用量: 周 mg （药品说明书推荐用法为每两周一次）同意欧狄沃®继续治疗建议终止使用欧狄沃®患者签名:日期:指定医师签名:日期:指定医师项目专用章:第二联患者留第一联指定药店收回，邮寄项目患者编码:基本信息：患者姓名:联系电话：身份证号码:目前完成欧狄沃®治疗后（3mg/kg/2wk）疗效评估：CRPRSDPD依照RECIST1.1/iRecist 标准:体力状况（PS）评分：1234指定医师依据患者治疗的疗效和安全性评估：用法用量: 周 mg （药品说明书推荐用法为每两周一次）同意欧狄沃®继续治疗建议终止使用欧狄沃®患者签名:日期:指定医师签名:日期:指定医师项目专用章:第二联患者留患者编码:基本信息：患者姓名:联系电话：身份证号码:目前完成欧狄沃®治疗后（3mg/kg/2wk）疗效评估：CRPRSDPD依照RECIST1.1/iRecist 标准:体力状况（PS）评分：1234指定医师依据患者治疗的疗效和安全性评估：用法用量: 周 mg（药品说明书推荐用法为每两周一次）同意欧狄沃®继续治疗建议终止使用欧狄沃®患者签名:日期:指定医师签名:日期:指定医师项目专用章:第一联指定药店收回，邮寄项目患者编码:基本信息：患者姓名:联系电话：身份证号码:目前完成欧狄沃®治疗后（3mg/kg/2wk）疗效评估：CRPRSDPD依照RECIST1.1/iRecist 标准:体力状况（PS）评分：1234指定医师依据患者治疗的疗效和安全性评估：用法用量: 周 mg （药品说明书推荐用法为每两周一次）同意欧狄沃®继续治疗建议终止使用欧狄沃®患者签名:日期:指定医师签名:日期:指定医师项目专用章:第二联患者留患者编码:基本信息：患者姓名:联系电话：身份证号码:目前完成欧狄沃®治疗后（3mg/kg/2wk）疗效评估：CRPRSDPD依照RECIST1.1/iRecist 标准:体力状况（PS）评分：1234指定医师依据患者治疗的疗效和安全性评估：用法用量: 周 mg（药品说明书推荐用法为每两周一次）同意欧狄沃®继续治疗建议终止使用欧狄沃®患者签名:日期:指定医师签名:日期:指定医师项目专用章:第一联指定药店收回，邮寄项目患者编码:基本信息：患者姓名:联系电话：身份证号码:目前完成欧狄沃®治疗后（3mg/kg/2wk）疗效评估：CRPR SD PD 依照RECIST1.1/iRecist 标准:体力状况（PS）评分：1234指定医师依据患者治疗的疗效和安全性评估：用法用量: 周 mg （药品说明书推荐用法为每两周一次）同意欧狄沃®继续治疗建议终止使用欧狄沃®患者签名:日期:指定医师签名:日期:指定医师项目专用章:第二联患者留患者编码:基本信息：患者姓名:联系电话：身份证号码:目前完成欧狄沃®治疗后（3mg/kg/2wk）疗效评估：CRPR SD PD 依照RECIST1.1/iRecist 标准:体力状况（PS）评分：01234指定医师依据患者治疗的疗效和安全性评估：用法用量: 周 mg（药品说明书推荐用法为每两周一次）同意欧狄沃®继续治疗建议终止使用欧狄沃®患者签名:日期:指定医师签名:日期:指定医师项目专用章:第一联指定药店收回，邮寄项目患者编码:基本信息：患者姓名:联系电话：身份证号码:目前完成欧狄沃®治疗后（3mg/kg/2wk）疗效评估：CRPR SD PD 依照RECIST1.1/iRecist 标准:体力状况（PS）评分：1234指定医师依据患者治疗的疗效和安全性评估：用法用量: 周 mg （药品说明书推荐用法为每两周一次）同意欧狄沃®继续治疗建议终止使用欧狄沃®患者签名:日期:指定医师签名:日期:指定医师项目专用章:第二联患者留患者编码:基本信息：患者姓名:联系电话：身份证号码:目前完成欧狄沃®治疗后（3mg/kg/2wk）疗效评估：CRPR SD PD 依照RECIST1.1/iRecist 标准:体力状况（PS）评分：01234指定医师依据患者治疗的疗效和安全性评估：用法用量: 周 mg（药品说明书推荐用法为每两周一次）同意欧狄沃®继续治疗建议终止使用欧狄沃®患者签名:日期:指定医师签名:日期:指定医师项目专用章:。

肿瘤病例随访表

肿瘤病例随访表
_____ ________县（区）___ 乡（街道）______________
编号：□□□□□□
ICD-10 ICD-O-3 M
一、基本信息
患者是否已知病情：是□、否□、不详□；
门诊号：；住院号：；
姓名；性别：男□、女□；出生日期：年月日；身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
年龄：周岁；民族：；文化程度：；婚姻状况：；工作单位：；
职业（具体到工种）：；联系人；联系电话：；户口地址：区（县）街道（乡）；和现住址：区（县）街道（乡）；诊断（部位）：；病理类型：；继发（转移部位）；首次诊断日期：年月日；确诊时期别：T N M ，0-Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□无法判定□；
诊断依据：临床□、X光□、超声波□、CT□、内窥镜□、免疫□、生化□、血片□、细胞学□、病理（继发）□、病理（原发）□、不详□；
诊断单位：；报告单位：；报告日期：年月日；报告医生：；
二、随访信息
最后接触状态：存活□、死亡□、失访□（原因：）、未知□；最后接触日期：年月日；
治疗情况：治疗□、未治疗□、不明□；
治疗方式：手术□、放射□、化学□、生物□、不明□；
治疗医院（住院号）：、、；死亡日期：年月日；生存月数：月
根本死亡：死于癌症□、死于其它□、不明□；死因ICD-10编码：；死亡地点：医院□、家中□、不详□；
撤消随访日期：年月日；撤消随访原因：死亡□、误诊□、失访□（拒访□、迁居□、外地□、失联□、其他）；
填卡日期：年月日；
随访医师签名：核查医师签名：。

中华慈善总会

联系电话
性别
患者子女工作情况（请勾选）
四、患者出组标准
申请患者出现以下任何一种情况时，将拒绝受理其援助申请，已批准入组的视为其自动退出项目： 1. 从开始服药起，如患者任何一次影像学经mRECIST/RECIST1.1评价为进展（PD），将进入三个月的进一步观
察期，三个月后影像学评价进展（PD）确认。（注：评估基线为服用多吉美前） 2. 不能按项目规定每月评价病情（包括ECOG评分及肝功能Child-Pugh分级），每三个月复查CT或MRI者。 3. 服用多吉美治疗期间出现3-4级严重不良反应或ECOG评分＞2，将进入三个月的进一步观察期，3-4级严重
公章。（1份） 3. 首次确诊病历原件（复印件需加盖医院公章）。（1份）
中华慈善总会多吉美患者援助项目办公室 2017年1月
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中华慈善总会多吉美患者援助项目患者经济状况调查表
患者姓名年龄
疾病确诊时间邮寄地址
身份证号码
常用手机号码
年
月
患者家庭上年度总收入
请粘贴患者本人
近一年内1寸
元
证件照片
2. 请患者认真阅读本表格每页下方的填表说明，并按要求填写内容、准备相关资料。 3. 因患者具体情况不同可能会补充其他证明材料，以项目办通知为准。 4. 请务必保持表格中填写的常用手机号码畅通，项目办将通过此号码与患者联系以及推送申请相关重要信息
通知。
需要邮寄的资料（所有材料请勿粘贴，并全部使用A4纸打印或复印）：服药2个月后邮寄以下资料：
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中华慈善总会多吉美患者援助项目患者成年子女经济情况登记表
患者子女姓名
联系电话
性别
患者子女工作情况（请勾选）

多吉美慈善赠药领取方案

【肝癌、肾癌】——【多吉美】赠药方案◆靶向药【多吉美】第一、药品情况：1、商品名称：多吉美2、生产厂家：德国拜耳3、适应症状：原发肝细胞癌、肾细胞癌4、慈善机构：中华慈善总会第二、申请条件：1、医学条件：患肝癌、肾癌、经指定医疗机构评估确认为符合多吉美适应症。

2、经济条件：病前低保患者；中低收入困难患者。

第三、费用说明：1、项目对符合多吉美适应症的病前低保患者全额免费援助；2、对中低收入困难的肾癌患者，自费使用多吉美3个月取得稳定疗效后，给予慈善药品援助。

3、对中低收入困难的肝癌患者，自费使用多吉美1.5个月，给予慈善药品援助4.5个月，再自费1.5个月，给予慈善药品援助直到疾病进展。

第四、部分流程：1、患者确诊为多吉美适应症，注册医生建议服用多吉美药品；2、患者应在第一时间致电项目热线；(领取预注册表:1.项目网站下载，2.项目办公室传真，电话及网址详见下方)3、注册医生为患者填写预注册表；4、患者将预注册表传真至多吉美项目办公室；5、患者与多吉美项目热线联系，确认预注册表是否收到；6、多吉美项目预注册热线收到预注册表后给患者打电话，告知申请多吉美援助流程，并寄给患者；《多吉美患者援助项目经济评估申请表》---患者本人填写《申请人医学条件确认表》《患者随访表》---注册医生填写《患者随访表》---入组后第二个月请注册医生填写7、患者注意接收以上表格，并按要求填写、盖章；8、申请资料按要求填写后，患者使用邮局的EMS快递方式邮寄，并在寄出3天后的工作日致电项目热线，确认邮件是否收到(邮寄地址详见下方)；9、中华慈善总会审核患者资料，如有补充将在3个工作日内告诉患者；10、审批通过后，当地慈善总会将给患者打电话，告知领药细则；第五：另外还有一种免费领取慈善赠药的途径1、手机下载“如医医生”医疗软件。

2、点击首页“社区”。

3、在“我要领取”详情填写您要求捐的多吉美的信息。

4、系统自动匹配捐赠您多吉美的捐药着。

肿瘤病例随访表

.
.; 肿瘤病例随访表
_____ ________县（区）___ 乡（街道）______________
编号：□□□□□□
ICD-10 ICD-O-3 M
一、基本信息
患者是否已知病情：是□、否□、不详□；
门诊号：；住院号：；
姓名；性别：男□、女□；出生日期：年月日；身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
年龄：周岁；民族：；文化程度：；婚姻状况：；工作单位：；
职业（具体到工种）：；联系人；联系电话：；户口地址：区（县）街道（乡）；和现住址：区（县）街道（乡）；诊断（部位）：；病理类型：；继发（转移部位）；首次诊断日期：年月日；确诊时期别：T N M ，0-Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□无法判定□；
诊断依据：临床□、X光□、超声波□、CT□、内窥镜□、免疫□、生化□、血片□、细胞学□、病理（继发）□、病理（原发）□、不详□；
诊断单位：；报告单位：；报告日期：年月日；报告医生：；
二、随访信息
最后接触状态：存活□、死亡□、失访□（原因：）、未知□；最后接触日期：年月日；
治疗情况：治疗□、未治疗□、不明□；
治疗方式：手术□、放射□、化学□、生物□、不明□；
治疗医院（住院号）：、、；死亡日期：年月日；生存月数：月
根本死亡：死于癌症□、死于其它□、不明□；死因ICD-10编码：；死亡地点：医院□、家中□、不详□；
撤消随访日期：年月日；撤消随访原因：死亡□、误诊□、失访□（拒访□、迁居□、外地□、失联□、其他）；
填卡日期：年月日；
随访医师签名：核查医师签名：。

中华慈善总会多吉美患者援助项目 肝癌患者随访表

肿瘤科出院随访调查表模板

中华慈善总会多吉美患者援助项目

1-5期患者随访记录表

对肝癌患者术后生存状况进行随访,其中6例患者的随访结果如下表所示

原发性肝癌肝移植随访表格

癌痛患者随访记录卡

中华慈善总会卫爱新生慈善援助项目患者及配偶经济情况登记表

出院后的肿瘤病人追踪表

癌症患者随访登记表【范本模板】

中华慈善总会多吉美患者援助项目申请流程及补充说明

低收入-患者随访医学评估表单1-7次-(文件17)

肿瘤病例随访表

中华慈善总会

多吉美慈善赠药领取方案

肿瘤病例随访表

中华慈善总会多吉美患者援助项目肝癌患者随访表