中华慈善总会多吉美患者援助项目 肝癌患者随访表
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中华慈善总会多吉美患者援助项目 肝癌患者随访表
患者姓名 医院名称 上次影像学评估时间 本次随访是否进行影像学评估 本次 mRECIST/RECIST1.1 评估时间 本次疗效评价结果 （按 mRECIST/RECIST1.1 评估） 手足皮肤反应 高血压 药物相关不良反应 腹泻 其他 参数 脑病阶段 腹水 总胆红素____ (mg/dL) ____(μmol/L) 白蛋白 日 ____ (g/dL) ____ (g/L) P T 延长 ____ (秒) INR ____ 总分 ECOG 评分 是否符合援助项目 停药标准 备注 是 否 0 分 Child-Pugh 分级 1分 0期 无 无 ＜2.0 ＜34 ＞3.5 ＞35 1-4（不含 4） ＜1.7 A级 5-6 分 1 分 2 分 2分 1-2 期 中度 轻度 2.0-3.0 34-51 2.8-3.5 28-35 4-6 1.7-2.3 B级 7-9 分 3 分 400mg 其他： 4 分 BID QD 3分 3-4 期 重度 中等 ＞3.0 ＞51 ＜2.8 ＜28 ＞6 ＞2.3 C级 10-15 分 5 分 QOD 年 是 年 CR 无 无 无 电 话 身份证号码 医生姓名 月 否 月 PR 1 级 1 级 1 级 日 SD 2 级 2 级 2 级 PD 3 级 3 级 3 级 4 级 4 级 4 级 日
Байду номын сангаас
肝功能分级 Child-Pugh 检查时间： 年 月
建议多吉美剂量
项目指定医生签字盖章
填表时间
患者姓名 医院名称 上次影像学评估时间 本次随访是否进行影像学评估 本次 mRECIST/RECIST1.1 评估时间 本次疗效评价结果 （按 mRECIST/RECIST1.1 评估） 手足皮肤反应 高血压 药物相关不良反应 腹泻 其他 参数 脑病阶段 腹水 总胆红素____ (mg/dL) ____(μmol/L) 白蛋白 日 ____ (g/dL) ____ (g/L) P T 延长 ____ (秒) INR ____ 总分 ECOG 评分 是否符合援助项目 停药标准 备注 是 否 0 分 Child-Pugh 分级 1分 0期 无 无 ＜2.0 ＜34 ＞3.5 ＞35 1-4（不含 4） ＜1.7 A级 5-6 分 1 分 2 分 2分 1-2 期 中度 轻度 2.0-3.0 34-51 2.8-3.5 28-35 4-6 1.7-2.3 B级 7-9 分 3 分 400mg 其他： 4 分 BID QD 3分 3-4 期 重度 中等 ＞3.0 ＞51 ＜2.8 ＜28 ＞6 ＞2.3 C级 10-15 分 5 分 QOD 年 是 年 CR 无 无 无 电 话 身份证号码 医生姓名 月 否 月 PR 1 级 1 级 1 级 日 SD 2 级 2 级 2 级 PD 3 级 3 级 3 级 4 级 4 级 4 级 日
Байду номын сангаас
肝功能分级 Child-Pugh 检查时间： 年 月
建议多吉美剂量
项目指定医生签字盖章
填表时间