山东省放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书
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山东省放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书
项目名称
建设单位（公章）
申请日期
山东省卫生和计划生育委员会制定
项目名称
工程地址
项目性质
新建□改建□扩建□
法定代表人
项目负责人
联系人
联系电话
总投资概算（万元）
其中：放射卫生投资万元
实际总投资（万元）
其中：放射卫生实际投资万元
建设单位地址
邮政编码
□5、委托申报的，应提供委托申报证明（1份）
□6、卫生行政部门规定的其他资料（1份）
主管部门意见：
主管部门领导（签名）：（单位公章）
年月日
有□无□
放射应急救援预案
有□无□
申报材料：
□1、放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表（2份）
□2、申请建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收的公函（2份）
□3、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告（2份）
□4、放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核同意证明材料（复印件）（1份）
职业病危害预评价报告审核或备案
报告编制单位
审核机关
审核时间
审核批准文号
职业病危害类别
一般□严重□
职业病危害数
男
女
职业病危害
接触人数
上岗前体检人数
体检合格人数
培训单位
职业禁忌证人数
实际培训人数
放射卫生管理措施
放射卫生管理制度和操作规程
有□无□
放射卫生档案和健康监护档案
项目名称
建设单位（公章）
申请日期
山东省卫生和计划生育委员会制定
项目名称
工程地址
项目性质
新建□改建□扩建□
法定代表人
项目负责人
联系人
联系电话
总投资概算（万元）
其中：放射卫生投资万元
实际总投资（万元）
其中：放射卫生实际投资万元
建设单位地址
邮政编码
□5、委托申报的，应提供委托申报证明（1份）
□6、卫生行政部门规定的其他资料（1份）
主管部门意见：
主管部门领导（签名）：（单位公章）
年月日
有□无□
放射应急救援预案
有□无□
申报材料：
□1、放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表（2份）
□2、申请建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收的公函（2份）
□3、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告（2份）
□4、放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核同意证明材料（复印件）（1份）
职业病危害预评价报告审核或备案
报告编制单位
审核机关
审核时间
审核批准文号
职业病危害类别
一般□严重□
职业病危害数
男
女
职业病危害
接触人数
上岗前体检人数
体检合格人数
培训单位
职业禁忌证人数
实际培训人数
放射卫生管理措施
放射卫生管理制度和操作规程
有□无□
放射卫生档案和健康监护档案