路基清表报验全套范例

年月日
检测点位
ZD3 K0+126.894
K0+140 K0+154.191 K0+156.894
K0+160 K0+180
BM1
后视 (m)
3.045
仪器高 (m)
1536.340
前视 (m)
0.146 2.640 2.018 2.042 1.786 2.128 1.538 4.888
实测高程 (m)
分包单位 检查日期
六盘水市市政工程公司 /
年月日
预
1、路基压实度；
检
2、路基清表的长度、宽度；
内
3、路基基底外观质量；
容
4、表面平整度；
检 查 情 况
处 理 意 见
技术负责人
测量员
参加检查人员签名
质检员
施工员
班、组长
填表人
赫章县西城区路网及配套设施建设
D1-1
项目二期十一号路道路工程
K0+154.191
1534.800
高程
1535.21
1534.67
平距
15.76
13.36
K0+156.894
1534.859
高程
1535.23
1534.75
K0+160
平距 高程
16.77
16.98
16.87
16.45
1534.713
1535.06
1535.05 1535.04 1535.04
桩号
平距 k0+124.191
高程
左
中
备 右
注
15.870
17.000 15.670 14.870 15.980 19.760 19.880
1533.888
1533.790
1534.36 1534.323 1534.301 1534.331 1534.436 1534.439
平距 17.98 19.43 16.98 19.78 18.65 19.67
1533.295 1533.700 1534.322 1534.298 1534.554 1534.212 1534.802 1531.452
设计高程 (m)
1533.701 1534.323 1534.300 1534.559 1534.213 1534.807 1531.455
高程偏差 (mm)
施工单位检查评定记录
应测 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 点数
合格 点数
合格率 （ %）
压实度最小值（90.1%）≥设计值（90%），符合设计要求； 见试验报告编号：2013006031903002
监理单位 验收记录
长 场地
度 平整
、 2 宽 （机
械） 度
+500 , -150
主
控
项
目
路基基底外
6.860 1524.577
5.970 1525.774 14.000 1525.462 17.000 1526.104 15.000 1529.123 16.000 1532.450
6.760 1530.749 15.870 14.690 1531.077 1531.018 15.650 16.760 1533.837 1533.841
K0+180
平距 高程
15.76
14.87
15.45
17.56
17.89
17.66
1535.507
1535.47 1535.47 1535.47 1535.47 1535.47 1535.47
测量人：
记录人：
校核人：
监理：
日期：
年月日
承包单位：六盘水市市政工程公司 监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司
1533.44
前视 (m)
实测高程 (m)
设计高程 (m)
高程偏差 (mm)
1531.455
3.154
1528.424
4.117
1524.452
1524.450
3.421
1525.148
1525.147
4.401
1524.168
1524.170
3.900
1524.669
1524.667
1.519
1527.050
校核人：
项目技术负责人：
监理：
承包单位：六盘水市市政工程公司 监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司
赫章县西城区路网及配套设施建设 项目二期十二号路道路工程
原地面 高程测量记录表
合同号： 测量范围或桩号： 十二号道路 K0+000～K0+180 段路基清表前高程测量
桩号
k0+000
平距 高程
k0+020
测量人：
记录人：
校核人：
项目技术负责人：
监理:
C-02
赫章县西城区路网及配套设施建设 项目二期十一号路道路工程
水准测量记录表
承包单位：六盘水市市政工程公司 监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司
合同号： 编 号：
赫章县西城区路网及配套设施建设项目二 单位工程名称
期工程
日期
桩号及部位 十二号道路 K0+000～K0+180 段路基清表土 天 气
8.267
8.270
测量示意图：
计算： 1、实测闭合差 f 测=∑后视－∑前视=8.267-8.270=-3mm 2、允许闭合差 f 允=±12√3= ±12*1.732=±20.784mm 水准点闭合差公式：f=±12 =±12*0.18=±2.16mm L—相邻控制点间距，单位：km
测量人：
记录人：
质检员：
设计现场负责人：
年月日
年月日
Baidu Nhomakorabea
年月日
年月日
工程名称
单位工程名称 分项工程名称
项目经理 验收规范及图号 质量验收规范 规定的检查项目
路基压实度
1
（%）
G2—1—1
赫章县西城区路网及配套设施建设
项目二期十一号路道路工程
路基清表土检验批质量验收记录表
CJJ1—2008
赫章县西城区路网及配套设 施建设项目二期工程
原状地基土未受到扰动、受水浸泡或受冻；基底无草皮、树根等杂物，无
符合设计规定
1 观质量
积水，基底密实、平整，无地穴，横坡符合设计要求。
2 表面平整度
20
一般项目 平均合格率（%）
施工单位 检查评定结果
监理单位 验收结论
经检验，主控项目，一般项目均符合设计要求，评定合格。
项目专业质量检查员：
年月日
专业监理工程师：
年月日
赫章县西城区路网及配套设施建设
C-02
项目二期十一号路道路工程
水准测量记录表
承包单位：六盘水市市政工程公司 监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司
赫章县西城区路网及配套设施建设项目
单位工程名称
二期工程
合同号： 编 号：
日期
年月日
桩号及部位 十二号道路 K0+000～K0+180 段路基清表土
天气
检测点位
BM1 ZD1 K0+000 K0+020 K0+040 K0+060 K0+080 ZD2 K0+094.191 K0+096.894 K0+100 K0+120 K0+124.191 测量示意图：
后视 (m) 0.123 0.145
4.954
仪器高 (m)
1531.578 1528.569
隐蔽工程检查验收记录
单位工程名称 监理单位
赫章县西城区路网及配套设施 建设项目二期工程
贵州中建建筑科研设计院有限公司
建设单位 施工单位
勘察设计单位 广东中天市政工程设计有限公司
1、清表后碾压路基压实度； 2、路基清表的长度和宽带； 3、清表后路基基底外观质量； 4、表面平整度；
分项名称
赫章县建设投资有限公司
赫章县西城区路网及配套设施建设 项目二期十二号路道路工程
路基清表辗压后断面 高程测量记录表
合同号： 测量范围或桩号： 十二号道路 K0+000～K0+180 段路基清表后高程测量
C0-2-1
编 号：
桩号
k0+000
平距 高程
k0+020 k0+040 k0+060 k0+080 k0+094.191 k0+096.894 k0+100 k0+120
1525.583 1525.809
13.897
12.456
12.457 14.767
15.987
1527.544
11.000 14.000
1525.883 1525.823
6.170
1524.138
记录人：
11.560 3.890 1524.020 1524.503 13.000 17.000 1525.894 1525.916
5.980 4.850 1524.155 1524.252
8.540 9.520 1524.541 1524.469
K0+126.894
1534.201
高程 1533.95 1533.89 1533.92 1533.91 1533.94 1533.92
平距
13.78 14.89 16.98
16.47
K0+140
1534.823
高程
1534.59 1534.57 1534.54
1535.12
平距
15.78
16.87
施工单位
六盘水市市政工程公司
西城区十一号路道路工程
分部工程名称
路基
路基清表
验收部位
十二号道路 K0+000～K0+180 段路基 清表土
熊会才
技术负责人
陈国建
检验日期
年月日
检验依据或 允许偏差 （mm）
符合 CJJ12008 第 6.3.12-2 规定
《城镇道路工程施工与质量验收规范》（CJJ1-2008）及 《建筑地基基础工程施工质量验收规范》（GB 50202-2002）
4.690 1526.580
8.970 1528.249
7.870 1528.889 14.690 1529.073 15.980 1534.574 校核人：
中 1524.750 1525.823 1524.670 1525.167 1527.544 1530.269 1529.838 1530.237 1533.440
平距 高程
k0+040
平距 高程
k0+060
平距 高程
k0+080
平距 高程
平距 k0+094.191
高程
平距 k0+096.894
高程
k0+100
平距 高程
k0+120
平距 高程
测量人：
5.123 1524.422
左
5.490
4.110
5.360
1524.402 1524.489 1524.427
1525.885 1525.882 1525.888
1525.706
9.453
8.594
3.897
10.665 14.989
1524.670
1523.848 1523.926 1524.330
1525.271 1525.518
11.373
9.465
7.611 11.765
1525.167
1524.327 1524.471
1527.044
0.082
1528.487
3.676
1529.765
1529.769
4.104
1529.337
1529.338
3.702
1529.739
1529.737
3.505
1529.936
1529.940
0.054
1533.387
1533.388
计算： 1、实测闭合差 f 测=∑后视－∑前视=8.267-8.270=-3mm 2、允许闭合差 f 允=±12√3= ±12*1.732=±20.784mm 水准点闭合差公式：f=±12 =±12*0.18=±2.16mm L—相邻控制点间距，单位：km
监理：
右
17.980 1533.870
C0-2-1
编 号：
日期：
备注
年月日
赫章县西城区路网及配套设施建设
C0-2-1
项目二期十二号路道路工程
承包单位：六盘水市市政工程公司
原地面 高程测量记录表
合同号：
编 号：
监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司
测量范围或桩号： 十二号道路 K0+000～K0+180 段路基清表前高程测量
道路清表土 报验申请表
工程名称：赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程
A4 编号：
致： 贵州中建建筑科研设计院有限公司
我单位已完成了
西城区路网及配套设施建设项目二期十二号路道路工程
K0+000～K0+180 段道路路基清表土施工 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审
核和验收。
附件：1、工程预检记录 2、隐蔽工程检查验收记录 3、路基清表土检验批质量验收记录表 4、水准测量记录表 5、高程测量记录表
六盘水市市政工程公司
路基清表
分部 名称
路基
验收内容及自检情况
检查验收意见 处理情况及结论
经检验，符合设计及规范要求 检查人：
（表后附路基清表平面、横断面图，共 页）
检查日期：
年月日
施工单位
复查人： 监理单位
项目技术负责人： 专业监理工程师：
复查日期： 建设单位
年月日 勘察设计单位
项目现场负责人：
勘察现场负责人：
平距 高程 平距 高程 平距 高程 平距 高程 平距 高程 平距 高程 平距 高程 平距 高程
左
中
备 右
注
18.124
17.634
7.164
5.610
1524.750
1523.598 1523.624 1524.287 1524.388
12.034
11.117
9.765
13.246
1525.823
审查意见：
承包单位（章）
项目经理
日
期
项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
日
期
赫章县西城区路网及配套设施建设
D1-2
项目二期十一号路道路工程
工程预检记录
赫章县西城区路网及配套设施建设
工程名称
施工单位
项目二期工程
分项工程
路基清表土
预检项目
西城区路网及配套设施建设项目 二期工程十二号道路
K0+000～K0+180 段路基清表土