2016年基本公共卫生服务项目考核(督导)情况反馈表
2016年度国家基本公共卫生服务项目业务执行情况统计表
新生儿访视率(％)
孕产妇系统管理人数(人)
孕产妇健康管理率(％)
产后访视率(％)
65岁以上老年人健康管理人数(人)
老年人健康管理率(％)
健康体检表完整率(％)
已管理高血压患者人数(人)
高血压患者健康管理率(％)
规范管理的高血压患者数(人)
高血压患者规范管理率(％)
管理人群血压控制率(％)
已管理糖尿病患者数(人)
糖尿病患者健康管理率(％)
规范管理的糖尿病患者人数(人)
糖尿病患者规范管理率(％)
管理人群血糖控制率(％)
肺结核患者管理率(％)
同期辖区内经上级定点医疗机构通知基层医疗机构管理的患者数(人)
规范管理患者数(人)
肺结核患者规范服药率(％)
同期辖区内已完成治疗的肺结核患者数（人）
规范服药患者数（人）
登记在册的确诊重性精神疾病患者数(人)
规范管理的重性精神疾病患者数(人)
重性精神疾病患者规范管理率(％)
中医药健康管理人数（人)
开展卫生监督协管服务的基层医疗卫生机构占比(%）
本地区2015年度项目自查考核结果统计时间段：2016年1月至2016年12月
填报人：联系电话：填报时间：年月日
表2 2016年度国家基本公共卫生服务项目业务执行情况统计表
(县(区)、基层机构)
填报单位（盖章）：
指标
2016年度项目自查考核结果
城乡居民健康档案累计建档人数(人)
建立电子健康档案人数(人)
电子健康档案建档率(％)
健康档案合格率(％)
0～6岁儿童健康管理人数(人)
儿童健康管理率(％)
0～6岁儿童系统管理人数(人)
基本公共卫生服务项目督导工作记录表
指导意见
严重精神障碍患者管理服务项目⑼
存在的问题
指导意见
传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务项目⑽
存在的问题
指导意见
卫生计生监督协管服务项目⑾
存在的问题
指导意见
中医药服务项目⑿
存在的问题
指导意见
肺结核结核患者管理服务项目⒀
存在的问题
指导意见
城乡居民健康档案管理服务项Fra bibliotek⑴存在的问题
指导意见
健康教育服务项目⑵
存在的问题
指导意见
0—6岁儿童健康管理服务项目⑶
存在的问题
指导意见
孕产妇健康管理服务项目⑷
存在的问题
指导意见
预防接种服务项目⑸
存在的问题
指导意见
老年人健康管理服务项目⑹
存在的问题
指导意见
高血压患者健康管理服务项目⑺
存在的问题
指导意见
2型糖尿病患者健康管理服务项目⑻
基本公共卫生服务工作督导表
被督导单位卫生所督导时段
督导内容
工作进展情况
存在问题
建议
建立居民
健康档案
居民规范建档人数
电子档案建档人数
慢性病管理
高血压
高血压患者建档人数
提供4次随访的
高血压患者数
35岁以上人群首诊
测血压人数
2型糖尿病
2型糖尿病患者建档人数
提供4次随访的
2型糖尿病患者数
重性精神病管理
重性精神病患者建档人数
提供4次随访的
重性精神病患者数
老年人保健
65岁以上老年人建档数
接受体检的65岁以上
老年人数
65岁以上老年人接受1次空腹血糖检查人数
妇幼保健
儿童出生人数
新生儿建册人数
孕产妇建册人数
叶酸发放人数（次）
健康教育
入户发放健康教育
宣传资料份数
开展公众健康咨询
活动次数
村卫生室举办健康
知识讲座次数
预防接种
卡介苗接种人数
乙肝疫苗接种人数
脊灰疫苗接种人数
脊灰疫苗加强人数
百白破疫苗接种人数
百白破疫苗加强人数
流脑A群疫苗接种人数
流脑A群疫苗加强人数
乙脑疫苗接种人数
乙脑疫苗加强人数
甲肝疫苗接种人数
麻风疫苗接种人数
疫苗使用情况
传染病防治
及时报告传染病人数
配合专业机构治疗管理结核病人数
配合专业机构治疗管理艾滋病人数
甲类传染病报告数
乙类传染病报告数
丙类传染病报告数
突发公共卫生事件
食品协管
被督导人签字
督导人员签字
基本公共卫生服务工作督导表完整优秀版
**镇卫生院基本公共卫生服务工作督导表被督导单位：卫生所督导时间：被督导人签字：督导人员签字：督导日期：督导单位：**镇卫生院附件6基本公共卫生服务人员调查表尊敬的基本公共卫生服务人员：本次调查是为江苏省基本公共卫生服务的人力资源配置提供数据资料。
调查的宗旨是通过调查、分析和研究，按照基本公共卫生服务的标准化操作流程，测算基本公共卫生服务每一项目的标准工时，对合理配置乡镇卫生院公共卫生人力具有一定的参考和研究价值，以改进卫生服务机构的服务质量，更好的为促进社区居民健康服务。
本次调查对象是提供基本公共卫生服务全体人员（包括专职和兼职）。
所有人需要填写第1-2页您个人的信息及其他问卷问题，第3-17页中表1-13是十二基本公共卫生服务工时测算表，您需要填写您负责的工作部分，如某项流程在您单位未曾实施，花费的时间请填0。
*如果有某项服务的流程包括在其他服务过程中，如中医药健康宣传和健康教育有重复等，请在流程后方注明！请乡镇卫生院和社区卫生服务中心的预防保健部门负责人参照报表咨询财务填写最后一页单位2021年度基本公共卫生服务项目县区基础情况统计表和2021年人员经费成本调查表。
调查结果仅用于研究人员汇总分析，我们将对调查资料严格保密。
谢谢您的合作！调查日期：2021年月日调查表编号单位全称：您所在单位属于哪一级服务机构①乡镇卫生院②社区卫生服务中心③村卫生室④社区卫生服务中心站个人基本情况：1.姓名：2.性别：①男②女3.出生年月：年月3.学历：①小学及以下②初中③高中/中专④大专⑤本科⑥硕士及以上4.所学专业：①临床医学②预防医学③药学④护理学⑤医学检验⑥口腔医学⑦其他5.执业类别：①临床全科（或加注全科）②临床非全科③中医④公共卫生⑤护理⑥乡镇执业助理⑦乡村医生6.职称：①无职称②初级③中级④副高⑤正高7.从医年限：年8.所在科室：①全科诊室②内科③外科④妇产科⑤儿科⑥中医科⑦急诊科⑧五官（口腔）科⑨公共卫生科室⑩医技科室○11行政后勤科室⑿其他*9.基本公共卫生服务在您的工作中所占的比例是多少%10.您负责哪些基本公共卫生服务项目？（如提供多项服务请多选）①建立居民健康档案②健康教育③预防接种④儿童健康管理⑤孕产妇健康管理⑥老年人健康管理⑦慢性病患者健康管理（高血压）⑧慢性病患者健康管理（2型糖尿病）⑨严重精神障碍患者管理⑩结核病患者健康管理○11中医药健康管理○12传染病和突发公共卫生事件报告和处理○13卫生计生监督协管11.您单位规定每天的工作时间是几小时？12.每月平均工作几天？13.您每天的工作时间内用于休整的时间是多少分钟？（注：休整时间指工作时间中用于喝水、上卫生间、休息、活动放松等的时间）14.在您所在单位中，您认为临床/全科/乡村医生和公共卫生医师所承担的公共卫生工作量各自占比是多少？%和%15.您认为您所在单位承担十二大类基本公共卫生服务在所有公共卫生服务工作量中所占比重是多少？注：所有公共卫生服务项目包括基本公共卫生服务、重大公共卫生服务和其他公共卫生服务。
国家基本公共卫生服务项目完成情况统计表
纸质材料及信 息系统数据
随访总次数（次）
已建立糖尿患者健康档案总数（人）
糖尿病患者健 康管理
健康管理总数（人） 规范管理总数（人）
纸质材料及信 息系统数据
随访总次数（次）
重性精神疾病 管理
传染病及突发 公共卫生事件 报告和处理
卫生监督协管 服务
已建立重性精神疾病建档总数（人） 规范管理的健康档案总数（人） 随访总次数（次） 发现和登记传染病例数（例）
协助处理突发事件例数（例）
建立监督对象本底档案数（份） 监督巡查总次数（次） 信息报告数（例）
纸质材料及信 息系统数据
纸质材料及报 告系统数据
纸质材料
应指导老年人健康管理服务人数（人）
中医药健康管
已接受指导人数（人）
理服务 应指导0-3岁儿童健康管理服务人数（人）
纸质材料及信 息系统数据
已接受指导人数（人）
本辖区出生总人பைடு நூலகம்（人）
孕产妇健康管 理
首次建卡数（份） 孕期随访总次数（次）
纸质材料及信 息系统数据
产后访视数（次）
老年人健康管 理
已建立老年人健康档案总数（份） 年内接受1次全面健康体检数（例）
健康体检完整份数（份）
纸质材料及信 息系统数据
高血压患者健 康管理
已建立高血压患者档案总数（人 ） 健康管理总数（人） 规范化管理总数（人）
附件1
2016年国家基本公共卫生服务项目完成情况统计表
填报单位（盖章）：
截止时间：2016年10月31日
居民健康档案 管理服务
项目
建立居民健康档案数 其中电子建数
动态更新居民档案数
单位 填报数据
考核组 核实数据
基本公共卫生服务项目组织管理督导表
被督导单 位
内容
标准
督导记录
工作部署和调度 （6分）
查看会议纪要或记录 是 否 有局班子或党组研究基本
局班子或党组研究基本公共卫生服务事项 得3分，制定的工作方案或通知完全涵盖原 12项所有工作内容得0.5分， 目标任务数 与州级工作通知内容一致得0.5分，进行了 责任分解的0.5分， 定期调度项目进展得 1.5分，
题和困难 是 否 得到解决。
资金管理和预算 （4分）
资金管理办法基于（黔财社〔2020〕157号 制定或转发得1分； 与财政局联合下发的1 分；预算了2021年度基本公共卫生服务项 目经费得1分，预算县级补助经费 足额得1 分。
资金管理办法 是（制定 转发） ；是 否 与财政局 联合下发；是 否 预算了2021年度基本公共卫生服务项 目经费，预算县级补助经费 是 否 足额。
患者纳入管理情况得1分，抽查上转患者服 况，是 否 抽查上转患者服务情况。
务情况得1分。
所负责项目年度工作计划目标任务与县卫 所负责项目年度工作目标任务 是 否 与县卫生健康局一
妇幼保健 院（4 分）
部门协作（4分）
生健康局一致的1分；定期向县卫生健康局 反馈项目进展情况得1分，所负责项目存在 问题明确整改责任人得0.5分，按时限全部
所负责项目年度工作目标任务 是 否 与县卫生健康局一 致；是（频率： ） 否 向县卫生健康局反馈项目进展 情况；所负责项目存在问题 是 否 明确整改责任人， 存在问题按时限开展整改： 全部整改 部分整改 尚未
整改得1分， 部分整改得0.5分；抽查下转 整改；是 否 抽查下转高血压、糖尿病患者纳入管理情
分，明确整改时限得1分， 按时限全部整 明确整改时限， 按时限开展整改： 全部整改 部分整改
2016年基本公共卫生服务项目执行情况考核工具表模板
抽查总数： 满分50分。得分=（抽查的健 康档案合格率/90%×50分）－ （不真实档案数×பைடு நூலகம்6.67分） 。 失访数： 抽查的档案合格率≥90%，得 分=50分－（不真实档案数× 16.67分）。 合格数：
不真实数：
失访率：
合格率：
上报合格率: 健康档案合格 上报合格率与现场考核 率复核误差 合格率 （20） 健康档案合格率复核误差≤5% 得20分；电子健康档案建档误 现场考核健康档 差率>5%，得分＝（5%/健康档 案合格率: 案合格率复核误差)×20分 健康档案合格率 复核误差:
居民健康档案考核工具表
被考核机构：
三级指标 数据资料来源 评分标准 考核记录 机构得分 备注
在电子健康档案中随机 抽查居民健康档案。考 核的每个机构随机抽查 10份2016年建立的居民 健康档案。（不足10份 全部抽取，剩余份数随 机抽查2015年档案补 抽查的健康档 足）。（1）核查5份不 案合格情况 失访的健康档案信息是 （50分） 否真实；（2）除不真实 档案，核查剩余档案填 写是否符合2011年版国 家规范要求。有3份失访 算1份不真实,3份及以上 不真实档案，本项为0分 。
辖区实际人口数： 电子健康档案 现场查看电子健康档 建档率（20 案，核实辖区实际人口 分） 、建档数量。 电子健康档案建档率≥80%得 20分；电子健康档案建档率 建档数量： <80%，得分＝（健康档案建档 率/80%)×20分 建档率： 上报电子建档率: 电子健康档案 2016年度项目完成情况 建档误差率 统计表中电子建档率， （10） 现场考核电子建档率 电子健康档案建档误差率≤3% 得10分；电子健康档案建档误 现场考核电子建档率: 差率>3%，得分＝（3%/健康档 案建档误差率)×10分 电子健康档案建档误差率:
基本公共卫生服务项目检查表（最新）
基本公共卫生服务项目检查表（最新）附件1慢病基本公共卫生服务项目检查表被检查单位：市县/区乡/村/社区（医疗卫生机构）检查项目：高血压患者健康管理（）；糖尿病患者健康管理（）检查档案随访时间段：年月至年月检查内容：真实性（）；规范性（）检查单位：检查人（签字）：检查时间：表1 基本公共卫生服务项目检查情况反馈检查单位：被检查单位：基本情况1.高血压患者健康管理率= 2. 高血压患者规范管理率=3.管理人群血压控制率=4.糖尿病患者健康管理率=5. 糖尿病患者规范管理率=6.管理人群血糖控制率=存在问题建议检查人员（签名）：时间：陪检人员（签名）：时间：表2 高血压患者健康管理检查汇总表填表说明：1失访原因填写相应的选项：①无人接听②外出③对档案情况记不清或不了解④空号或拒访⑤其他（需说明）；2 根据规范性检查表，在漏项、错项处填写相应的数字。
3 其余在相应选项打“√”；4 视为失访的无需作真实性评价，要求抽查10份不失访档案作评价，抽查档案最多不超过20份。
规范性抽查档案最多不超过10份。
序号档案编号电子档纸质档漏项错项规范不规范失访原因真实不真实 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20小计检查份数：①：②：③：④：⑤：表2 高血压患者健康管理真实性检查表检查方式：①电话（）②入户（）档案编号：姓名：性别：①男（）②女（）联系方式：1、回答问题者与检查对象的关系：①本人（）②家属（）③其他2、您知道自己/检查对象患有什么慢性病吗？①高血压（）②其他（）③不知道（）3、您/检查对象上一年度接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？①接受过（）（跳转到5）②没有，与记录相符（）（视为真实）③没有，与记录不符（）（视为不真实）4、没做体检的原因是（调查此题后结束问卷）①没接到通知（）②没时间（）③没必要（）④其他5、体检服务是免费的吗？①是（）②不是（）（收费金额及原因：）6、您/检查对象一年内接受过医生的面对面随访管理吗？①接受过（）②没有，与记录相符（）（结束问卷）③没有，与记录不符（）（结束问卷，视为不真实）7、您/检查对象知道提供随访的医生吗？①知道（）②不知道( ) ③随访医生不固定( )8、与最近1次随访记录不符的服务（可多选。
公共卫生服务,基本公共卫生服务,项目督导操作表
基本公共卫生服务项目督导操作表（现场考核部分）1．老年人健康管理服务（单独计分为100分，占总分中的5分）(中心)卫生院督导年度：年季度
督导人：被督导单位负责人：督导时间年月日审核人：
2.高血压患者健康管理服务（单独计分为100分，占总分中的10分）(中心)卫生院督导年度：年季度
督导人：被督导单位负责人：督导时间年月日审核人：
注：随机抽查糖尿病患者健康档案10份，查看档案真实性和管理规范性。
是，打“Ο”；否，打“×”。
督导人：被督导单位负责人：督导时间年月日审核人：
注：随机抽查糖尿病患者健康档案10份，查看档案真实性和管理规范性。
是，打“Ο”；否，打“×”。
督导人：被督导单位负责人：督导时间年月日审核人：。
2016年基本公共卫生服务项目组织管理情况考核工具表模板
1.1.2 管 理机构和 人员设置 （10分）
基本公共卫生服务组织管理考核工具表
被考核机构：
三级指标 数据资料来源 评分标准 考核记录 机构得分 备注
基层医疗卫生机构按要求
1.2.1项目 组织开展对基本公共卫生 督导管理 服务项目的日常督导、考 （20分） 核，提供工作记录和工作
报告。
2016年开展项目督导或考核次数： 1次□ 2次□ 3次□ 4次□ 1.2016年度组织开展4次督导或考核，否则不得分； 考核时间分别为： 2.有工作记录，得10分。 1. 2. 3. 4. 3.有结果通报，得10分。 工作记录： 有□ 有，不完整□ 无□ 注：县级和基层医疗卫生机构任一级不得分，记录后注 工作报告/通报：有□ 有，不完整□ 无□ 明，该项年度均为0分。 工作经费(万元): 经费来源:
考核记录
1.实施方案未包括的服务内容： 2.是否明确基层医疗卫生机构与专业公共卫生机 构分工: 3.是否明确镇村两级项目任务分工：
机构得分
备注
1.1.1 方 案制定 （10分）
基层医疗卫生机构提供的 指导本机构2016年国家基 本公共卫生服务项目考核 方案（通知）等文件资料 。
1.是否有绩效考核方案或规定： 1.出台正式绩效考核方案，有绩效考核方法，得2分； 2.有考核指标体系，包括指标、指标评分方法、指标考 核标准：得1分； 3.明确本单位考核结果应用，得1分。 2.是否有考核指标体系： 指标□ 指标评分方法□ 指标考核标准□ 3.是否明确本单位考核结果应用：
①考核过程资料包括： 质量指标□ 数量指标 □ 效果指标□ 真实性核查□ 满意度调 查□ ②考核结果资料包括： 考核报告/通报□ 各项服务完成数据□ ③考核结果应用资料包括： 排名□ 通报□ 整改报告□ 减扣/奖励资金□ 有关财务凭证□
基本公共卫生服务项目工作督导表
马庄桥镇2016年基本公共卫生服务项目工作督导表被督导单位：督导时间年月日督导内容：2016年1月1日至2016年9月10日慢病管理开展35岁以上首诊测血压（是□否□），开展非高血压血压登记（是□否□），高血压患者管理总数: 高血压患者管理: 患病人数管理人数(建档数) 随访人次数。
健康指导:有无。
高血压患者随访服务记录表质量:随机抽查随访记录表份,合格份,不合格份,合格率 %。
2型糖尿病患者糖尿病筛查测血糖人次数糖尿病患者新发现数。
糖尿病病例管理：患病人数管理人数(建档数) 随访人次数规范管理人数。
健康指导:有无。
2型糖尿病患者随访服务记录表质量:随机抽查随访记录表份,合格份,不合格份,合格率 %。
督导建议：被督导单位负责人签字：年月日督导人签字：马庄桥镇2016年基本公共卫生服务项目工作督导表被督导单位：督导时间年月日督导内容：2016年1月1日至2016年9月10日1、建立居民健康档案辖区人口：户籍人口数 0-3岁儿童数孕产妇人数65岁以上老年人数高血压患者数糖尿病患者数精神病人数机构情况：乡村医生数男医生数女医生数2、老年人保健（65岁及以上）常住65岁以上人口数健康管理数(档案建立数) 健康管理率每年一次老年人健康管理(体检等),人数。
随机抽查居民健康档案表10份,合格份,不合格份,合格率 %,居民健康档案表完整率 %。
3、中医药管理辖区65岁老年人（）人，中医药指导（）人。
0-3岁儿童（）人，中医指导（）人。
是否有指导手册或指导内容：有无督导建议：被督导单位负责人签字：年月日督导人签字：马庄桥镇2016年基本公共卫生服务项目工作督导表被督导单位：督导时间年月日督导内容：2016年1月1日至2016年9月10日1、儿童保健（0-36个月）随机抽查新生儿访视相关表格10份,合格份,不合格份,合格率 %。
0-3岁儿童数健康管理数（随访人次数）系统管理数系统管理率 %，0-3岁儿童在6-8、18、30月龄时分别进行随访有、无，随机抽查0-3岁儿童档案10份,合格份,不合格份, 合格率 %。
开县基本公共卫生服务居民健康档案管理督导检查评分表(2016年)
开县居民健康档案、重点慢性病及老年人健康管理督导检查评分表被检查单位（公章）：单位法人：检查时间：陪同人：检查人：得分（总分100分）：一、居民健康档案建立与管理（25分）得分：（一）人口资料情况（5分）得分：建立以村、居委会为单位的户籍和非户籍花名册及各类人群建档花名册（花名册项目符合开疾控…2012‟24号文件要求，各单位可在规定项目外添加需要项目）：辖区共有村（居委），建立户籍和非户籍花名册的各有个村（居委）、个村（居委），未建立户籍和非户籍花名册的各有个村（居委）、个村（居委）。
按要求全部建立得满分，发现1个村（居委）未建立花名册扣2分，花名册项目填写不完整的每发现一项扣1分。
按要求建有各类人群（一般人群、重点慢性病及65岁以上老年人等）建档花名册，花名册项目填写完整，是□否□，每少建一类人群花名册扣2分，花名册项目填写不完整的每发现一项扣1分。
扣分：（二）档案规范管理（5分）得分：1、档案是否按顺序号整十数份一盒连续分装（1分）：是□否□，如“是”得1分，“否”不得分(剔除死亡档案、纳入重点人群专门管理及每村最后一盒除外)。
得分：2、每盒内是否有建档人员花名册（1分）：是□否□，如“是”得1分，“否”不得分。
得分：3、档案盒是否统一标识（1分）：是□否□，如“是”得1分，“否”不得分。
得分：4、档案是否便于查找（2分）：现场在“辖区户籍人口及居住半年以上的非户籍人口花名册”上随机抽取10个已建档人员，现场10分钟内能全部找出档案的得2分，每差1份扣0.2分，扣完为止。
按要求及时找出份，得分：（三）档案建档率（5分）得分：辖区常住人口人。
核实纸质档案建档人，建档率；规范化电子档案录入人，录入率。
现场核实高血压建档人，管理人，管理率为，体检人；自查高血压管理人，管理率为，规范管理人，规范管理率为，血压控制人，控制率为。
现场核实糖尿病建档人，管理人，管理率为，体检人；自查糖尿病管理人，管理率为，规范管理人，规范管理率为，血糖控制人，控制率为。
公共卫生服务督导记录表
公共卫生服务督导记录表
1. 基本信息，记录表的标题、填写日期、被督导单位名称、督导人员姓名等基本信息。
2. 督导内容，记录督导的具体内容，包括卫生服务的范围、内容、执行情况等。
3. 考核指标，列出公共卫生服务的相关考核指标，如卫生设施设备的完好情况、卫生操作规范执行情况、卫生安全等级评定等。
4. 督导情况，记录督导人员对被督导单位公共卫生服务情况的评价和意见，包括存在的问题、整改建议等。
5. 签字确认，督导记录表通常需要相关责任人签字确认，以表示对记录内容的认可和接受。
在填写公共卫生服务督导记录表时，督导人员需要客观、公正地记录督导情况，提出合理的改进建议，并确保记录的真实性和准确性。
这样的记录表有助于监督和管理公共卫生服务，提高卫生服务质量，保障公众健康。