砂浆配合比委托单(最新)

传真号码:
业务受理员[签字]：
年月日
检验费
金额（大 写）
仟
佰
拾
元
说明:1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
作， 并支付所需的检验费用。
联系电话：
委托方代表[签字]：
年月日
见证单位
见证人
见证证号
电话
到样日期
年月日
试验编号
检
样品符合标准/规范要求
样品不符合标准/规范要求
测 机 构
评审意见 需要说明：
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存
填 超过留样期限的样品。
写 ຫໍສະໝຸດ Baidu服热线:
检测机构名称
受控号：
砂浆配合比委托单
No:
委托单位
工程地址
工程名称
工程1
工程部位
砂浆配合比委托单（最新）
强度等级
砂浆种类
试验要求
材料名称
材料规格及说明
材料检验编号
水 泥 商标:
品种:
强度等级:
砂1 砂2 石灰膏
产地: 产地: 产地:
品种: 品种:
规格: 粗 中 细 规格: 粗 中 细
外加剂1
委
托 方
5、业务受理地 址:
投诉电话：
外加剂2
填 写
掺合料1
名称: 生产厂家： 名称: 生产厂家： 名称: 生产厂家：
掺量:
%
掺量:
%
掺量:
%
名称: 掺合料2
生产厂家：
掺量:
%
试验性质 普通送检
见证送检
监督抽检
委托抽检
试验依据
JGJ/T98-2010
JGJ/T 220-2010
报告份数
一式4份
其它要求：
备注
取样人
取样证号
电话
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的直实性负责，提供一切必须的合