休克的液体复苏

并发危险性大
● 病原体传播：HCV、HBV、 HIV ● 免疫抑制
急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% ● 单纯扩容，严禁使用血浆制品 —— “卫生部输血指 南”
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晶体还是胶体？
• 复苏的目的是为了保证循环所必须的有效容量 • 血管内的容量是由晶体和胶体所共同组成，复苏 过程中应该保证一定的晶胶比例，白蛋白不应作 为扩容剂的首选
液体支持还是容量支持？
液体疗法
晶体 • 用于脱水的治疗 • 细胞间隙的补充(80%) • 对血液流变学及毛细血 管漏有较弱的作用 • • • •
容量治疗
胶体+晶体 低血容量/休克 主要补充血管内的欠缺 主要改善血液动力学指标 部分胶体有改善毛细血管 漏的功效
白蛋白
• 不应作为常规的容量扩张剂 • 不应作为常规营养药物使用
–营养不良的危重病人应当重视肠内营养治疗
• 临床主要用于纠正低蛋白血症
人工胶体
明胶
① 三大类：琥珀酰明胶、交联明胶、尿联明胶
② 扩容维持时间相对较短
③ 副反应较少，对肾功能、凝血影响最小
右旋糖苷
• 蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄 糖聚合物
• 临床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40两种
晶胶之争焦点
晶体优点 扩容有效（静脉输 注 后即达峰，但持续时 间短） 能更好保护肾功能 万一过量能很快在组 织和血管之间重分布 价格低廉 晶体缺点 大量才能满足扩容效 果 导致组织、器官水肿 胶体优点 扩容效果好（静脉后5min达 峰） 血管内容量维持时间较长 （数小时） 胶体缺点 降低肾小球滤过率 干扰凝血功能 万一过量,可造成长时间静水 压性肺水肿
4. 组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体复苏成功
与否的标准。必须彻底治疗原发病，才能保证救治的成功
液体复苏失败的原因及处理
• 病情评估应持续在整个治疗过程中 • 诊断是否正确 • 液体复苏是否及时 • 液体的种类、数量、速度等是否适当 • 原发病是否有效控制 • 其它因素的干扰 • 严密监测下进行及时调整
液体复苏的种类
晶体 胶体
天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●白蛋白 ●羟乙基淀粉 ●明胶 ●右旋糖酐 ●全血 ●红细胞 ●血浆
血及血制品
●林格氏液
血制品不可单纯用于扩容！
扩容效果不理想
● 全血的血浆增量效力仅76%
，血液动力学改善并不理
想 (Ahnefeld 1965) ● 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注
等渗晶体的优缺点
优点
• • • • 晶体液低廉 扩容有效（静脉输注后即达峰） 能更好保护肾功能 万一过量能很快在组织和血管 之间重分布
缺点
• • • • • • 只有一过性血流动力学稳定 组织水肿 增加血管外肺水肿 毛细血管灌注不良 降低组织氧合 扩容时，须输注4到5倍的液体 才能满足血管内容量的扩充 • 大量输入降低血浆胶体渗透压 • 75∼80%输注的液体迅速进入 血管外的细胞间隙
诊断明确即应开始进行液体复苏。 6h内的液体复苏目标： ①CVP8-12 cmH2O ②SBP＞90mmHg及Map≥65mmHg ③尿量≥0.5ml/kg/h ④中心静脉氧饱和度（ScvO2）≥70%
如何评判液体复苏是否成功
1. 血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度的基本依据 2. 液体复苏往往随着病情的动态进展，血液动力学指标也发 生相应的变化 3. 液体复苏只是保证治疗过程中的组织灌注，它不能替代原 发病的治疗
血乳酸 组织氧供和氧需求失衡的间接反应， 大致能反映低灌注和休克的严重程度。
指标 ≤2mmol/L。
碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况 ≤ -15 mmol/L，则有生命危险 ≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加
如何选择复苏液体？
• 应遵循的原则是：时刻考虑使用液体的目的，“缺什么 补什么”，按需补充。 • 通常要同时兼顾晶体及胶体的需求，及比例。 • 明胶和羟乙基淀粉作为临床常用的胶体之一，在容量复 苏中具有较高的使用价值。白蛋白在复苏中的作用，并 没有随着研究的深入而发生根本的改变。 • 血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补 充凝血因子。（Br. J. Haematol 2004,126 – 11； 2000卫生部输血指南)
休克的液体复苏
各型休克发生 发展的共同点（1）
1 2 3
有效循环 血量减少
微循环 衰竭
组织灌注 不足，氧 输送减少
各型休克发生 发展的共同点（2）
4 5 6
组织缺氧 细胞因子 细胞代谢 障碍
免疫功能 低下 感染
循环血量 不足 MODS
液体复苏的目的
• 迅速恢复有效循环血容量 • 维持血液携带氧的功能 • 改善微循环及脏器灌注 • 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） • 减少多脏器功能不全综合征（MODS）
• 扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别 • 明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血 功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重 • 造成肾功能障碍（24小时不超过1000毫升） • 右旋糖苷已逐渐退出临床使用
Βιβλιοθήκη Baidu乙基淀粉
• 玉米或土豆淀粉改造而成，是一种新型血浆代用品 • 结构和糖原相似，过敏发生率低 • 扩容强度主要决定于分子量的大小，取代级的高低 • 无生物制品的传染病威胁