积聚(中医内科学)

历史沿革
《内经》首先提岀积聚的病名，并对其形成和治疗原则进 行了探讨。《难经五十五难》明确了积与聚在病机及临床 表现上的区别，指岀：“积者五脏所生，聚者六腑所成。”
《金匮要略》中的大黄廣虫丸至今仍为治疗积聚的常用方 剂。
《景岳全书积聚》认为积聚治疗“总其要不过四法，曰攻、 曰消、曰散、曰补，四者而已”，并创制了化铁丹、理阴 煎等新方。
积聚
卢老师
【学习目标】
知识要求 1.掌握积聚的定义、辨证要点、常见辨证分型及治疗。 2.熟悉积聚的常见病因病机、类证鉴别。 3.了解积聚的源流、演变与预后、预防调护方法。
技能要求 1.能够对积聚病患者的常见证型进行辨证论冶。 2.能够熟练地为积聚病患者开展预防与调护指导。
案例导入
顾某，女性，35岁。因“腹中结块柔软，时聚时散2天”于 2010年5月11日来诊。
患者3天前因情绪不佳岀现两胁下胀闷不适、食欲不振，1天 后上述症状稍有减轻，但触及腹中结块，按之柔软，时聚时 散，攻窜胀痛，舌苔薄白，脉弦。
问题与思考
1.中医诊断为何病？当辨为何证？ 2.本病的临床特征是什么？应与哪些病证相鉴别？ 3.中医治法：是什么？如何选方用药？应如何调养？
【概述】
概念
积聚是指情志失调、饮食所伤、感受寒邪， 或他病之后等因素所致气机阻滞，瘀血内结， 以腹内结块，或痛或胀为主症的病证。其中积 为有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分， 是为脏病；聚为无形，包块聚散无常，痛无定 处，病在气分，是为腑病。因积与聚关系密切， 故两者一并论述。
2)腹部B超、CT或MRI:可了解腹腔肿块的部 位、性质及肿块与周围脏器的关系。
2.病证鉴别
(1)积聚与痞满
痞满是指肮腹部痞塞胀满，系自觉症状， 而无块状物可扪及。
积聚则是腹内结块，或痛或胀，不仅有 自觉症状，而且有结块可扪及。
(2)瘕聚与癥积
鉴别要点
瘕聚
癥积
主症 病势 病程
腹内积块聚散无常， 结块固定不移，痛
2.治疗原则
攻补兼施，扶正祛邪。强调治实当顾虚，补虚勿忘实。
聚证重在调气，积证重在活血。聚证病在气分，多实证，治 疗以疏肝理气、行气消聚为基本治则。
积证病在血分，以活血化瘀、软坚散结为基本治则。积证治 疗宜分初、中、末三个阶段。积证初期邪实为主，治以消散； 中期邪实正虚，治以消补兼施；后期以正虚为主，治以养正 除积。
(3)病理性质：本病初起，气滞血瘀，邪气壅实，正气未虚，多 属实；日久正气耗伤，可转为虚实夹杂之证；病至后期，气血 衰少，体质羸弱，则以正虚为主。
(4)病机转化：少数聚证日久不愈，可以由气入血，转化成积证。积 证日久，瘀阻气滞，脾运失健，生化乏源，可导致气虚、血虚，甚或 气阴并亏。若正气愈亏，气虚血涩，则癥积愈加不易消散，甚则逐渐 增大。如积久肝脾两伤，藏血与统血失职，或瘀热灼伤血络，可导致 岀血；若湿热瘀结，肝脾失调，胆汁泛溢，可岀现黄疸；若气血瘀阻， 水湿泛滥，亦可岀现腹满肢肿等症。故积聚的病理演变，与血证、黄 疸、鼓胀等病证有较密切的联系。
(2)饮食所伤
酒食不节，饥饱失宜，或恣食肥厚生冷，脾 胃受损，运化失健，水谷精微不布，食滞湿浊 凝聚成痰；或食滞、虫积与痰气交阻，气机壅 结，则成聚证。痰浊与气血搏结，气滞血瘀， 脉络瘀塞，日久则可形成积证。
(3)感受寒邪
寒邪侵袭，脾阳不运，湿痰内聚，阻滞气机， 气滞血瘀，积聚乃成。亦有外感寒邪，复因情 志内伤，气因寒遏，脉络不畅，阴血凝聚而成 积。
【病因病机】
积聚的内因为情志失调、饮食所伤、 他病(黄疸、感染虫毒、久泻、久痢) 转化而成，外因为感受寒邪,机阻滞， 瘀血内结而发病。
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1.常见病因
(1)情志失调
情志抑郁，肝气不舒，肝气部结,滞；继而由 气及血，血行不畅，气滞血瘀，脉络瘀阻,累 而成积聚。故情志为病，首先病及气分，日久 才累及血分。若偏于影响气机的运行，则为聚； 若气滞血瘀，日积月累，凝结成块，则为积。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断依据
(1)临床表现
积证以腹部可扪及或大或小、质地或软或硬 的包块，并有胀痛或刺痛为临床特征。聚证以 腹中气聚、攻窜胀痛、时作时止为临床特征。
(2)病史
常有情志失调、饮食不节、感受寒邪，或黄 疸、胁痛、虫毒、久疟久泻、久痢等病史。
(3)相关检查
1)内镜：胃镜及结肠镜检查，可了解胃及结 肠有无肿瘤性病变；腹腔镜检查不仅可直接观 察肿块外形，还可做活检。
痛无定处
有定处
较轻，病在气分、 较重，病在血分、
腑病
脏病
短
长
【辨证论治】
1.辨证要点
首先应辨其癥积与瘕聚以及虚实之主次。 积证多属血分，可扪及包块，扪之有形，具有积块固定不移、
痛有定处、病程较长、病情较重、治疗较难等特点。 聚证多属气分，扪之无形，具有腹中包块时聚时散、发有休
止、痛无定处、病程较短、病情较轻，一般容易治疗。 初期邪实为主，中期邪实正虚并存，末期以正虚为主。
(4)病后所致
黄疸、胁痛病后，湿浊留恋，气血蕴结；或 久疟不愈，湿痰凝滞，脉络痹阻；或感染虫毒 (血吸虫等)，肝脾不和，气血凝滞；或久泻、 久痢之后，脾气虚弱，营血运行涩滞，均可演 变为积证。
2.病机概要
(1)基本病机：气机阻滞，瘀血内结。聚证以气滞为主，积证以 血瘀为主。
(2)病位：主要在于肝、脾。
3.分证论治
(1)聚证
1)肝气部结证
证候：腹中结块柔软，攻窜胀痛，时聚时散； 肮胁胀闷不适；苔薄，脉弦。
审证求机：本证的病证特点为腹中气聚，攻 窜胀痛，时聚时散；基本病机为肝失疏泄， 肝郁气滞，气机阻滞，腹中气聚。
治法：疏肝解郁，行气消聚。 方药：逍遥散合木香顺气散加减：柴胡、白
芍、郁金、甘草、生姜、香附、青皮、枳壳、 台乌药。 临床运用①如胀痛甚者，加川楝子、延胡索； ②如兼瘀象者，加延胡索、莪术。
《医宗必读积聚》提岀了积聚分初、中、末 三个阶段的治疗原则，受到后世医家的重视。
此外，《千金方》《外台秘要》《医学入门》 等医籍，在治疗上不但采用内服药物，而且还 注意运用膏药外贴、药物外熨、针灸等综合疗 法，使积聚的辨证论治内容更加丰富。
西医范围
腹部肿物 肝脾肿大 增生型肠结核 胃肠功能紊乱 不完全性肠梗阻