结直肠癌的个体化治疗策略

国 Ｆ Ａ已 经 批 准 的 作 用 于 Ｅ Ｆ Ｄ Ｇ Ｒ的 靶 向 药 物 包 括
结 直 肠 癌 肝 转 移 患 者 而 言 ， 治 疗 的 目标 应 该 是根治¨ 。 全 身 性 化 疗 是 首 选 的 初 始 治 疗 模 式 ¨ 。 潜 在 可 切 除 的转 移 性 结 直 肠 癌 患 者 ，
行 仔 细 的 病 理 学 检 查 以 确 定 肿 瘤 是 否 浸 润 粘 膜
肌层 。
采 用 多 学 科 综 合 治 疗 的 方 法 ，包 括 胃肠 病 学 、 肿 瘤 内科 学 、肿 瘤 外 科 学 、 肿 瘤 放 射 学 和 影 像 学 。经 直 肠 内超 声 、 直 肠 内Ｍ Ｉ 盆 腔 Ｍ Ｉ 查 Ｒ 或 Ｒ 检 确 定 为 Ｔ１ ２ Ｎ 的 病 灶 ， 严 格 符 合 适 应 证 的 ～ ， ０ 患 者 可 选 择 经 肛 门切 除 。其 他 的直 肠 癌 适 于 经
一
旦 确 诊 即 应 接 受 多 学 科 团 队 会 诊 ， 包 括 肿 瘤
外 科 来 评 估 切 除 的 可 能 性 。 转 移 性 结 直 肠 癌 确 诊 时 大 多 数 属 于 不 可 切 除 。 然 而 ， 对 那 些 转 移 瘤 仅 局 限 于 肝 脏 的 患 者 ， 而 且 是 因 为 累 及 重 要
对 可 切 除 的 非 转 移 性 结 肠 癌 ， 首 选 的手 术 方 式 是 结 肠 切 除 加 区 域 淋 巴结 整 块 清 扫 ’ 。 结 肠 切 除 术 的 范 围 取 决 于 肿 瘤 部 位 、拟 切 除 的 肠 段 及 其 动 脉 供 养 范 围 和 淋 巴 引 流 范 围 。 最 新 ２ ２ 美 国 国 家 综 合 癌 症 网 络 （ ａ ０ ａ ｌ 年 ０ Ｎ ｔ ｎ ｉ ｌ
】 ７ ｊ，
【 者简介 】 作 谭 玉婷 ，住院 医师，硕 士 。掌握常见及 多发实体瘤的临床特点及诊Leabharlann Baidu
方 法、生物医学研究 的常见技术 。课题研 究阶段 ，参与研究课趿立项 及技术路线设计 ， 熟练掌握 了生物 医学研究的基本技能 。
Ｊｕ ｎｌ ｆ ｈ ａＰｅｃｉ ｉ ｒｇ２１ １（ ／ ｏ ｒａ ｏ ｉ ｒ ｒ ｔｎＤ ｕ ０ ． ４ ｃｎ ｓ ｐｏ ２０ ）
（ ＥＦ Ｖ Ｇ Ｒ）是 血 管 生 成 抑 制 剂 靶 向 治 疗 的主 要 靶 标 。 血 管 生 成 抑 制 剂 的 药 物 作 用 机 理 主 要 是 通 过 抑 制 肿 瘤 细 胞 介 导 的 血 管 生 成 来 达 到 阻 止
肿 瘤 的生 长 、 转 移 和 复 发 的 目的 。
结 直肠 癌 是 我 国较 常 见 的 恶 性 肿 瘤 之 一 ， 目前 是 我 国 第４ 高发 的 恶性 肿 瘤 。 近 年 来 ，我 国结 直 ０
肠 癌 发 病 率 的 上 升 趋 势 十 分 明 显 ，据 统 计 ，其 上 升 速 度 已远 远 超 过 ２ ％的 国 际 水 平 ， 直逼 ５ ％，每 年
南 推 荐 至 少 应 该 检 测 ｌ 枚 淋 巴 结 以准 确 界 定 Ｉ ２ Ｉ
期 结 直 肠 癌 。术 后 有 以下 至 少 １ 高 位 因素 ：Ｔ 项 ４ 肿 瘤 、 肿 瘤 穿 孔 、 肠 梗 阻 、 组 织 学 分 化 差 、 静 脉 浸 润 以及 送 检 淋 巴 结 ＜ １ 枚 的 Ｉ 期 患 者 ， 应 ０ Ｉ 考 虑 按照 Ｉ 期 进 行 辅 助 治疗 ’ Ｉ Ｉ 。
Ｅ Ｆ 胞 内 区 酪 氨 酸 激 酶 活 性 ； ② 单 克 隆 抗 体 Ｇ Ｒ （ Ａ ） ， 如 西 妥 昔 和 帕 尼 单 抗 ， 与 Ｅ Ｆ 胞 外 ｍ ｂ Ｇ Ｒ 区 结 合 ， 阻 断 依 赖 于 配 体 的Ｅ Ｆ 活 化 。上 述 药 Ｇ Ｒ 物 通 过不 同途 径 阻 断Ｅ Ｆ Ｇ Ｒ介 导 的 细 胞 内 信 号 通 路 ，从 而 抑 制 肿 瘤 生 长 、 转 移 和 血 管 生 长 ， 并 促 进 肿 瘤 细 胞 凋 亡 ，提 高 放 化 疗 敏 感 性 。 美
与 结 肠 癌 相 比 ， 直 肠 癌 的盆 腔 局 部 复 发 风 险要 大 得 多 ，而 盆 腔 复 发 者 往 往 预 后 不 良 。 Ｎ ｃ 直 肠 癌 指 南 专 家 组 认 为 治 疗 直 肠 癌 必 须 Ｃ Ｎ
病 术 前 临 床 分 期 的 重 要 信 息 。 而 临 床 分 期 往 往 用 来 指 导 首 次 治 疗 决 策 的 选 择 ， 包 括 手 术 的 根
方 向 。 血 管 内皮 生 长 因 子 （ Ｇ Ｖ Ｆ） 及 其 受 体 Ｅ
助 化 疗 的过 程 中进 行 频 繁 的肿 瘤 评 估 十 分 关键 ，
肿瘤 内科 医生 、 影像 学 医 生 、 外科 医生 以及 患者 之 间应 进 行 密 切 的 沟通 ， 以便 制 定合 适 的 治疗 决 策 ， 以利 寻 找最 佳 的手术 干 预 时机 。 ３ 靶 向治疗
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一
结直肠癌 的个体 化治疗策略
谭 玉 婷 ， 邓 艳 红
（ 山大 学 附属第 六 医 院 胃肠 肿瘤 内科 ，广 东 广 州 ５ ０ ５ ） 中 １ ６ ５
【 中图分类号 】 ３． ５ ． ５３７ 【 Ｒ７５ ；Ｒ７ ． ３ ３ 文献标 志码 】Ａ 【 文章编 号 】１７— ４Ｘ （０２） ４ １— ３ ６１ ９５ ２ １ ０— ７ ０
辅 助 放 射 治 疗 和 药 物 治 疗 。如 果 治 疗 不 规 范 ，会 给 患 者 造 成 无 法 弥 补 的 伤 害 。 目前 ，结 直肠 癌 的 治
疗 有 一 套 相 对 标 准 的 治 疗 原 则 和规 范 ， 同 时 ，每 年 国 际或 国 内都 会 发 布 更 新 的结 直肠 癌 临床 指 南 。 但 是 ，结 直肠 癌是 一 个 高度 异 质 性 的 疾 病 ，制 定 个 体 化 的 诊 疗 方 案 才 能使 患者 接 受最 恰 当 治 疗 ， 同
时避 免 无 需要 的 过 度 治 疗 ， 以提 高 生 活质 量 。
１ 病理分期与治疗 选择
病 理 诊 断 和 分 期 是 影 响 结 直 肠 癌 治 疗 方 法 的 决 定 性 因 素 。 最 初 的 诊 断 检 查 可 以 提 供 疾
Ｃ ｍ ｒｅ ｎｓ ｖｅ ａ Ｃ ｒ ｅ ｗ ｉ ｏ ｐ ｈｅ ｉ Ｃ ｎ ｅ Ｎ ｔ ｏ－ － Ｎ Ｃ ｋ， Ｃ Ｎ） 指
治 程 度 （ 治 或 姑 息 ）和 方 式 以及 是 否 推 荐 患 根
者 接 受 术 前 放 化 疗 。 一 整 套 完 备 的 分 期 诊 断 检
查 ， 包 括 病 理 组 织 学 检 查 、 全 结 肠 镜 检 查 、 全 血 细 胞 计 数 、 血 生 化 检 查 、 血 ｃ Ａ 测 、基 线 Ｅ 检 的 胸 腹 盆 腔 Ｃ 扫 描 等 ¨ 。 结 直 肠 癌 的 临 床 分 期 Ｔ 同样 也 要 基 于 对 活 检 或 局 部 切 除 （ 切 除 的 息 如 肉 ）标 本 的 组 织 病 理 学 检 查 。 内 镜 活 检 标 本 应
血 管 形 成 的肿 瘤 直径 保 持在 １ ２ｍ ～ ｍ，一 旦 血 管 形 成 ，新 生 血 管 为 肿 瘤 提 供 足 够 的 营 养 和 氧 ，
肿 瘤 迅 速 增 大 。 抑 制 肿 瘤 细 胞 介 导 的 血 管 生 成
已 成 为近 年 来 寻 找 新 型 抗 肿 瘤 药 物 的 重 要 研 究
腹 切 除 。对 大 多 数 怀 疑 或 证 实 的 Ｔ ／ ４ 灶 和 ／ ３Ｔ 病
发 生 体 细 胞 突 变 及 表 达 异 常 的 情 况 ， 从 而 导 致 肿 瘤 细 胞 无 限制 的 扩 增 和 迁 移 。 因 此 ，近 年 以 Ｅ Ｆ 和 其 信 号 通 路 中关 键 的 组 分 为 靶 标 的分 子 Ｇ Ｒ 靶 标 检 测 及 靶 向治 疗 成 为 国 际 肿 瘤 界 个 体 化 医
４ 基因检测
靶 向 治 疗 已 经 成 为 现 代 肿 瘤 临 床 治 疗 的 重
要 手 段 。表 皮 生 长 因 子 受 体 （ Ｇ Ｒ）是 靶 向治 ＥＦ 疗 的 主 要 靶 标 。Ｅ Ｆ 主 要 位 于 细 胞 膜 上 ， 属 受 Ｇ Ｒ 体 酪 氨 酸 激 酶 家 族 。Ｅ Ｆ 被 配 体 激 活 后 启 动 胞 Ｇ Ｒ 内该 通 路 上 的 信 号 转 导 ，经 过 细 胞 质 中衔 接 蛋 白、 酶 的 级 联 反 应 ，调 节 转 录 因 子 激 活 基 因 的 转 录 ， 指 导 细 胞 迁 移 、 黏 附 、 增 殖 、 分 化 和 凋 亡 。Ｅ Ｆ 下 游 的信 号 转 导 通 路 主 要 有 两 条 ： １ ９ ｊ ＧＲ
剂 （ Ｉ） ， 如 吉 非 替 尼 和 厄 罗 替 尼 ， 抑 制 Ｔ Ｋ
时 性 肝 转 移
，而 且 其 中 ８ ％ ９ ％ 为 不 可 切 ０～ ０
除 ０１ １ Ｈ 。 肝 脏 为 最 常 转 移 的 器 官 ｎ １ ］ ２３ ，，， 引。 如 果
选 择 性 地 给 结 直 肠 癌 肝 转 移 患 者 手 术 切 除肝 转 移 瘤 ， 仍 然 有 治 愈 的 可 能 。 因 此 ， 对 大 多 数
新 发 病 例 高 达４ 万 ，其 中很 多都 是 ３ ～ ０岁的 中年 人 。 ０ ０４ 手 术 、放 疗 和 化 疗 ，是 目前 肿 瘤 治 疗 中 的３ 主要 方 法 ， 目前 手 术 治 疗 仍 然是 结 直 肠 癌 唯 一 的 根 种 治 手 段 。但 是 单 纯 的手 术 治 疗 对 一 些 患 者 ，特 别 是 中晚期 的 患者 还 不 足 以达 到 完 全根 治 的 目的 ，需
Ｅ Ｆ 酪 氨 酸 激 酶 抑 制 剂 （ Ｇ Ｒ Ｔ Ｉ 以及 抗 Ｇ Ｒ Ｅ Ｆ — Ｋ ） Ｅ Ｆ 抗 体 药 。 但 是 ， 临 床 运 用 表 明 这 些 靶 向药 ＧＲ 物仅对部分患者有效。
肿 瘤 的 生 长 和 转 移 依 赖 于 血 管 生 成 ， 没 有
结 构 而 不 可 切 除 者 ， 应 使 用 术 前 化 疗 来 缩 小 转 移 瘤 体 积 以便 将 其 转 化 为 可 切 除 。 初 始 可 切 除 的 患 者 也 可 以先 行 肝 切 除 术 ， 然 后 给 予 术 后辅 助 化 疗 ； 另外 一 种 可替 代 的治 疗 模 式 则 是 应 用 围手 术 期 化 疗 （ 辅 助 化 疗 十 后 新 术 化 疗 ） … 。潜 在 可 切 除 者 基 本 选 择 后 者 。新 辅
一
Ｋ ＡＳ 因 是 人 体 肿 瘤 中 最 常 见 的 致 癌 基 Ｒ 基
因 。 该 基 因 的 突 变 常 见 于 多 种 恶 性 肿 瘤 ， 在 结 直 肠 癌 患 者 中 为 ２ ％ ５ ％ 船 。Ｎ Ｃ 指 出 ， 导 ０ ～ ０ ＣＮ
致 Ｋ Ａ 处 于 激 活 状 态 的突 变 部 位 主 要 是 位 于 外 Ｒ Ｓ 显 子 ２ 密 码 子 １ 和 １ ，Ｋ Ａ 基 因 突 变 会 使 结 的 ２ ３ Ｒ Ｓ 直 肠 癌 患 者 对 抗 Ｅ Ｆ 抗 体 类 药 物 产 生耐 药 。 ＧＲ
或 区域 淋 巴 结 转 移 者 ， 首 选 术 前 放 化 疗 ，并 建
议术后辅助化疗 。
２
疗 大 约 １ ％ ２ ％ 的 结 直 肠 癌 患 者 会 出 现 同 ～ ５ ５
疗 关注 的焦 点 。 目 前 ， 针 对 ＥＧ 所 开 发 的 分 子 靶 向 药 Ｒ Ｆ 物 主 要 分 两 类 ： ① 小 分 子 酪 氨 酸 激 酶 抑 制