(2)2016报案信息登记表

山西省医疗纠纷人民调解委员会

医疗纠纷报案信息登记表

山西省医疗纠纷人民调解委员会制表

医疗机构

名称

保单号

纠纷发生时间机构

等级

所属

地市

报案人

姓名

患者姓名性别年龄身份证号

出险时间出险

医生

科室

是否

重大

联系电话

纠纷概要：

纠纷焦点：

患方要求：

填表人签名填表日期

报案号审核人审核日期

备注1.表格中的保单号、报案日期、报案号由负责向保险公司报案的工作人员填写。

2.纠纷发生时间是指患者首次向医疗机构提出索赔的时间。

3.报案人系填表人。

4.保内、保外案件均使用此表填写，未参保的在保单号内填写“未参保”。

5.审核人系负责向保险公司报案的工作人员。