视力检查表格范本
幼儿视力体检表
时间安排一
实施方案一
预期目标一
王老师
时间安排一
实施方案一
预期目标一
王老师
时间安排一
实施方案一
预期目标一
王老师
时间安排二
实施方案二
预期目标二
张老师
时间安排二
实施方案二
预期目标二
张老师
时间安排二
实施方案二
预期目标二
张老师
时间安排二
实施方案二
预期目标二
张老师
时间安排二
实施方案二
预期目标二
张老师
时间安排二
实施方案二
预期目标二
张老师
时间安排二Leabharlann 实施方案二预期目标二
张老师
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
幼儿视力体检表
时间安排
实施方案
预期目标
责任人
备注
时间安排一
实施方案一
预期目标一
王老师
时间安排一
实施方案一
预期目标一
王老师
时间安排一
实施方案一
预期目标一
王老师
时间安排一
实施方案一
预期目标一
王老师
时间安排一
实施方案一
预期目标一
王老师
全国通用视力体检表
全国通用视力体检表导言：视力是人类重要的感觉器官之一，对个人的工作学习和健康生活起着至关重要的作用。
针对不同年龄段和人群的特点，全国制定了通用视力体检表，以便对公众的视力进行全面评估和监测。
本文将详细列出全国通用视力体检表的各个项目及其含义，帮助读者了解自己的视力状况。
第一部分：基本信息姓名：________ 性别：______ 年龄：______ 体检日期：______第二部分：目测视力检查1. 左眼裸眼视力：______ 右眼裸眼视力：______ (示例：左眼裸眼视力为1.0，右眼裸眼视力为0.8)注解：这一项是基础的视力检查，通过裸眼视力测量，评估双眼视力表现。
2. 左眼矫正视力：______ 右眼矫正视力：______ (示例：左眼矫正视力为1.5，右眼矫正视力为1.2)注解：这一项是在佩戴正确视力矫正器具（如眼镜或隐形眼镜）后，测量双眼视力的表现。
第三部分：眼轴长度测量左眼眼轴长度：______ 右眼眼轴长度：______ (示例：左眼眼轴长度为23.4mm，右眼眼轴长度为23.8mm)注解：眼轴长度的测量是用来评估眼球发育是否正常，放射光彻过眼球到达视网膜的时间长度。
第四部分：眼睑检查1. 左眼眼睑是否有炎症、肿胀或其他异常：是□ 否□注解：眼睑是否存在异常可影响眼睛的正常功能。
2. 右眼眼睑是否有炎症、肿胀或其他异常：是□ 否□注解：及时发现并处理眼睑异常能够避免后续眼部疾病。
第五部分：眼球运动检查1. 左眼眼球运动是否灵活：是□ 否□注解：眼球运动灵活是正常视觉功能必备条件之一，不灵活可能影响目标物的准确定位。
2. 右眼眼球运动是否灵活：是□ 否□注解：眼球运动的灵活度和平衡度影响双眼协调工作。
第六部分：角膜检查1. 左眼角膜表面是否清晰光滑：是□ 否□注解：角膜表面的清晰光滑对视力的正常运作至关重要。
2. 右眼角膜表面是否清晰光滑：是□ 否□注解：及时发现和处理角膜问题可以避免损伤视力。
眼科视力检查表(完整版)
眼科视力检查表（完整版）患者信息：姓名：性别：年龄：联系电话：检查日期：检查医生：检查项目：（请在相应的方框内打勾或填写具体数值）视力检查：□ 近视力□ 远视力□ 散光裸眼视力：左眼：__________（填写视力数值）右眼：__________（填写视力数值）矫正视力：左眼：__________（填写视力数值）右眼：__________（填写视力数值）眼压检查：眼压：__________（填写眼压数值）眼底检查：□ 视盘正常□ 视盘模糊□ 视盘萎缩□ 黄斑变性□ 其他，请注明__________________眼底检查结果：_______________________________________________________________________________________角膜曲率测量：左眼：__________（填写角膜曲率数值）右眼：__________（填写角膜曲率数值）眼轴长度测量：左眼：__________（填写眼轴长度数值）右眼：__________（填写眼轴长度数值）眼位检查：□ 正常□ 斜视□ 眼球震颤□ 其他，请注明__________________眼位检查结果：_______________________________________________________________________________________眼睑检查：□ 睑板结构正常□ 睑板畸形□ 睑缘炎症□ 麦脓肿□ 其他，请注明__________________眼睑检查结果：_______________________________________________________________________________________结膜检查：□ 结膜无充血□ 结膜充血□ 结膜炎□ 结膜出血□ 其他，请注明__________________结膜检查结果：_______________________________________________________________________________________角膜检查：□ 角膜正常□ 角膜溃疡□ 角膜炎□ 角膜异物□ 其他，请注明_________________角膜检查结果：_______________________________________________________________________________________测量耳眼距离：左眼：__________（填写数值，单位：mm）右眼：__________（填写数值，单位：mm）眼球运动检查：□ 四肌麻痹□ 外展受限□ 调节功能障碍□ 其他，请注明__________________眼球运动检查结果：_______________________________________________________________________________________补充说明：_______________________________________________________________________________________总结：_______________________________________________________________________________________注意事项：1. 本检查表仅用于眼科视力检查，请在正确的医疗机构进行检查，由专业医生操作。
视觉健康筛查记录表1-1-5
视觉健康筛查结果（专业人员填写）
1远视力检查表
眼别
裸Hale Waihona Puke 视力是否佩戴角膜塑形镜右眼
左眼
（5分记录法记录）
2.自动电脑验光结果
眼别
球镜（S）
柱镜（散光O
轴位
（散光方向A）
右眼
左眼
（球镜、柱镜填写请保留两位小数）其它需注明的特殊情况：
筛查机构名称：
筛查日期：
注：
（1）“自动电脑验光结果”中，“球镜”为近视或远视度数，负值“一”为近视，正值“+”为远视；“柱镜”为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。（2）本次电脑验光为非睫状肌麻痹（散瞳）下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。
视力检查表
视力检查表一、基本信息姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 检查日期：__________二、视力检查1. 远视力检查（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________2. 近视力检查（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________3. 矫正视力（如有需要）（1）球镜度数：右眼__________ 左眼__________（2）柱镜度数：右眼__________ 左眼__________（3）轴位：右眼__________ 左眼__________（4）瞳距：__________4. 色觉检查（1）色觉正常：__________（是/否）（2）色觉异常：__________（是/否）5. 眼位检查（1）内斜视：__________（是/否）（2）外斜视：__________（是/否）（3）斜视度数：__________（1）眼底正常：__________（是/否）（2）眼底异常：__________（是/否）（3）异常描述：__________三、检查结果1. 远视力：右眼__________ 左眼__________2. 近视力：右眼__________ 左眼__________3. 矫正视力：右眼__________ 左眼__________4. 色觉：__________5. 眼位：__________6. 眼底：__________四、建议1. 如有视力问题，请及时就医，根据医生建议佩戴合适的眼镜或进行相关治疗。
3. 注意眼部卫生，避免揉眼、过度用眼等不良习惯。
4. 如有眼部不适，请及时就医，避免病情加重。
视力检查表一、基本信息姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 检查日期：__________二、视力检查1. 远视力检查（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________ 3. 矫正视力（如有需要）（1）球镜度数：右眼__________ 左眼__________（2）柱镜度数：右眼__________ 左眼__________（3）轴位：右眼__________ 左眼__________（4）瞳距：__________4. 色觉检查（1）色觉正常：__________（是/否）（2）色觉异常：__________（是/否）5. 眼位检查（1）内斜视：__________（是/否）（2）外斜视：__________（是/否）（3）斜视度数：__________6. 眼底检查（1）眼底正常：__________（是/否）（2）眼底异常：__________（是/否）（3）异常描述：__________三、检查结果1. 远视力：右眼__________ 左眼__________2. 近视力：右眼__________ 左眼__________3. 矫正视力：右眼__________ 左眼__________4. 色觉：__________5. 眼位：__________6. 眼底：__________四、建议1. 如有视力问题，请及时就医，根据医生建议佩戴合适的眼镜或进行相关治疗。
视力测试表 (2)
视力测试表视力测试未矫正视力（左眼）未矫正视力（右眼）矫正视力（左眼）矫正视力（右眼）初次测试1年后2年后3年后4年后5年后6年后7年后简介视力测试表用于记录个体在不同时间点的视力情况，包括未矫正视力和矫正视力。
该表格可以用于追踪个体的视力变化情况，并在需要的时候进行视力矫正。
使用指南1.下载该视力测试表的Markdown文本文件2.打开Markdown文件编辑器，如MarkdownPad、Typora等3.将Markdown文本文件导入编辑器4.根据实际情况填写每个时间点的视力测试结果5.保存并打印Markdown文件，或者将其导出为PDF 文件进行打印表格说明视力测试表包括以下字段：•视力测试：用于标识每个时间点的视力测试情况。
•未矫正视力（左眼）：用于记录每个时间点左眼的未矫正视力情况。
请填写有效值，如1.0、0.8、0.6等。
•未矫正视力（右眼）：用于记录每个时间点右眼的未矫正视力情况。
请填写有效值，如1.0、0.8、0.6等。
•矫正视力（左眼）：用于记录每个时间点左眼的矫正视力情况，即佩戴眼镜或隐形眼镜后的视力。
请填写有效值，如1.0、0.8、0.6等。
•矫正视力（右眼）：用于记录每个时间点右眼的矫正视力情况，即佩戴眼镜或隐形眼镜后的视力。
请填写有效值，如1.0、0.8、0.6等。
示例下面是一个填写了部分内容的视力测试表示例：视力测试未矫正视力（左眼）未矫正视力（右眼）矫正视力（左眼）矫正视力（右眼）初次测试0.80.91年后0.70.82年后0.60.73年后0.60.74年后0.50.6 5年后6年后7年后注意事项1.视力测试表仅用于参考和记录个体的视力情况，不具有诊断视力问题的功能，请在需要的时候咨询专业的眼科医生。
2.根据个体情况，可以添加或删除时间点并对表格进行扩展或收缩。
3.填写时请尽量准确，避免人为因素对结果产生干扰。
4.若进行矫正视力测试，请在矫正后进行测试，并将结果填写在相应字段。
标准视力检查表范文
标准视力检查表范文
1.近视测试
a)近视程度测试：使用近视眼镜或透镜，根据不同的屈光度逐渐增加或减少镜片度数，让患者报告清晰程度。
b)近视手动测试：将一组字母或数字显示在特定距离的表上，要求患者尽力将其读出。
2.远视测试
a)远视程度测试：使用远视眼镜或透镜，根据不同的屈光度逐渐增加或减少镜片度数，让患者报告清晰程度。
b)远视手动测试：将一组字母或数字显示在特定距离的表上，要求患者尽力将其读出。
3.散光测试
a)散光程度测试：使用散光眼镜或透镜，根据不同的屈光度逐渐增加或减少镜片度数，让患者报告清晰程度。
b)散光手动测试：将一组斜线或圆圈等形状显示在特定距离的表上，要求患者尽力将其读出。
4.眼位测试
a)斜视测试：通过观察患者眼睛的位置和动作，以确定是否存在斜视问题。
b)眼球运动测试：观察患者眼球在水平和垂直方向上的运动，以确定是否存在眼球运动协调问题。
5.弱视测试
a)弱视程度测试：使用各种屈光度逐渐增加或减少的字母图表，要求患者尽力将其读出。
b)弱视手动测试：使用各种字母、数字、图案等，要求患者尽力将其读出或辨认。
6.其他测试
a)色盲测试：使用色盲图表，要求患者识别出不同的颜色组合。
b)暗适应测试：在特定的亮度条件下观察患者的反应，以确定他们的暗适应能力。
上述检查表只是一个示例，实际的视力检查表可能根据医生或眼睛专家的要求进行调整。
综合使用这些测试，医生或眼睛专家可以评估一个人的视觉功能，诊断各种视力问题，并为患者提供相应的治疗和建议。
学生视力普查表
打造全网一站式需求
欢迎您的下载，资料仅供参考
视力普查表
学生家长：您好！
在年月日的学校视力普查中，您孩子的视力已低于学生正常视力，将逐步影响到日常的生活、学习，敬请重视！日期：
姓名
性别
年龄
学校
班级
视
力
情
况
裸眼视力
矫正视力
近视史
矫正经历
右眼R
右眼R
年
左眼L
左眼L
建议：家长携学生凭本单到中心做全面检查（费），并免费领取：
1、坐姿矫正器一台，保证正确的学习姿势，预防近视发生及加深；
2、领取500元的视力提升现金优惠券，进行近视预防与视力提升训练；
门店名：
地址：电话：
………………………………………………………………………………………………
视力普查存根
编号： 日期：
姓名
性别
年龄
学校
班级
家长姓名
联系电话
家庭住址
视
力
情
况
裸眼视力
矫正视力
近视史
矫正经历
右眼R
右眼R
年
左眼L
左眼L
THANKS !!!
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
视力检查表格范本
视力检查表格范本是用于记录和诊断个体视力状况的重要工具。
它包括一系列视力测试项，如远视力、近视力、散光度数等。
以下是一个常见的视力检查表格范本及相关参考内容。
表格头部可以包括以下信息：
1. 病人信息：包括姓名、性别、年龄和联系方式等。
这些信息可以帮助医生正确识别和记录个体的视力状况，并便于日后追踪和咨询。
2. 检查日期：记录进行视力检查的具体日期，有助于评估视力变化趋势和制定相应治疗计划。
表格主体根据具体需求可以分为多个栏目，包括但不限于以下几个方面：
1. 远视力测试项：
a. 裸眼：记录病人在不佩戴矫正眼镜或隐形眼镜的情况下的
远视力水平，一般使用标准的Snellen图表进行测试。
b. 佩戴近视眼镜：记录病人在佩戴近视眼镜后的远视力水平，以评估眼镜对视力的矫正效果。
2. 近视力测试项：
a. 裸眼：记录病人在不佩戴矫正眼镜或隐形眼镜的情况下的
近视力水平，一般使用标准的Jaeger视力表或近视力框图进
行测试。
b. 佩戴近视眼镜：记录病人在佩戴近视眼镜后的近视力水平，以评估眼镜对视力的矫正效果。
3. 散光度数测试项：
a. 水平散光度数：记录病人的水平散光度数，一般通过散光检查仪器或散光检查图表进行测试。
b. 垂直散光度数：记录病人的垂直散光度数，同样可以通过散光检查仪器或散光检查图表进行测量。
4. 其他注意事项：
a. 眼位：记录病人的眼部位置，如正视、斜视或斜视的类型（内斜视、外斜视）等。
b. 外观：记录病人眼睛的外观，如是否有红血丝、结膜炎等症状。
此外，表格还可以包括其他一些常规检查项，比如裸眼视力测试之后分别进行红绿色盲、眼底检查等，以全面了解个体的视力健康状况。
视力检查表格的使用有助于医生系统地记录和分析个体的视力数据，提供参考依据以判断视力问题的种类和程度，有助于制定正确的治疗方案或提供相应的矫正措施。
同时，通过长期的视力数据追踪，医生可以了解个体的视力变化情况并及时进行干预，提高视力健康水平。