不全性肠梗阻修订稿

不全性肠梗阻

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左半结肠癌并不全性肠梗阻的诊治结、直肠癌的好发部位，依次为直肠、乙状结肠、盲肠、结肠肝曲、脾曲、降结肠、升结肠、横结肠。但发生梗阻部位则以脾曲最多(约50%)，其次为降结肠、乙状结肠(25%)，右半结肠(8%～30%)，直肠(6%) 。这是因为左半结肠腔的口径较右半结肠小，肠内容物多为半固体，肿瘤多为浸润、缩窄性生长，容易发生梗阻。结肠癌并发梗阻可表现为急性突发性或慢性渐进性、完全性或不完全性的低位肠梗阻。

慢性不全性肠梗阻有时可转变为急性完全性肠梗阻。由于回盲瓣的作用，肠癌发生完全性梗阻时，可呈闭袢性肠梗阻的病理改变；肠管严重扩张，肠壁血运障碍，容易引起坏死、穿孔。常因早期无明显症状，或认识不足、警惕性不够等因素，至今仍有8%～29%的患者病变发展到中晚期出现肠梗阻就医，常需急诊手术，给治疗和预后增加许多不利因素。由于癌性肠梗阻是一种慢性梗阻, 病程大多比较隐匿，当出现典型梗阻表现时, 病情已相当严重。病人就诊时大多存在水、电解质失衡及酸碱代谢紊乱、低蛋白血症及贫血等情况,且由于回盲瓣的特殊结构, 结肠梗阻是一种闭襻性的肠梗阻。病情发展使结肠进行性扩张, 肠腔内压不断升高, 加之肿瘤处肠壁脆性增加，致使肠壁易穿孔甚至肠坏死。肠梗阻还可导致肠黏膜屏障损伤，导致细菌易位或(和)内毒素入血引起严重的腹膜炎和内毒素血症, 处理不当必然导致病情恶化而危及生命。因此重视腹

部隐痛、排便习惯改变、黏液血便等早期症状或出现不明原因的、

乏力甚至下腹包块等现象时，应及时进行相应的检查，早期诊治极

为重要。尤其中老年不明原因的低位肠梗阻，肿瘤的可能性很大。

腹痛、腹胀、腹部包块是肿瘤性低位肠梗阻的主要表现。但结肠梗

阻严重腹胀的情况下，一般难以扪及包块。停止排便、排气虽是完

全性肠梗阻的主要症状之一，但有些病例发生腹痛和梗阻后，远段

结肠仍有少量残留的气、便排出，应该警惕，以免延误诊断。乙状

结肠和降结肠梗阻，除左下腹疼痛外，X线腹部摄片可见梗阻以上

结肠充气扩张，诊断不难。右半结肠特别是回盲部和升结肠癌急性

梗阻容易误诊为急性阑尾炎和阑尾脓肿。有报告右半结肠癌误为急

性阑尾炎者达10%～25% 。

如果患者已经有肠梗阻表现，如腹痛、腹胀、排便前腹痛、肠鸣，排便后症状减轻，大便变细、带沟槽等，如检查及术前处理不当易促发急性肠梗阻。作肠道准备时一定要高度警惕，处理不当，有可能导致急性肠梗阻甚至穿孔。由于结肠梗阻是张力型闭袢型梗阻 ,可造成肠管高度扩张 ,大量水分及电解质丢失 ,随时有肠缺血、坏死、穿孔的可能 ,可引起严重的后果。所以 , 为避免因医

源性因素而发生急性肠梗阻 ,我们应对有便秘、腹胀、阵发性腹痛等不完全性肠梗阻的患者 ,可采用多次低压灌肠的方法做肠道清洁。对肠腔有狭窄的直肠癌患者 ,直肠指诊可触及狭窄环时 ,在示指引导下可将一根粗橡胶管通过狭窄环 ,灌入温生理盐水 800 ml ,

然后拔去橡胶管 ,嘱患者排便。如此反复灌洗至清洁为止。而对狭窄部位较高 ,直肠指诊触不到狭窄环者 ,可在直肠镜下将橡胶管插入狭窄环以上。对无临床肠梗阻征象 ,但疑为左半结肠肿瘤的患者 ,用甘露醇或蕃泻叶口服做肠道清洁准备时应密切观察病期变化。一旦发生肠梗阻应做好急诊手术的准备 ,迅速建立中心静脉通路 ,积极纠正水、电解质平衡紊乱 ,补充血容量 ,术前术后应用足量广谱抗生素预防感染 ,术后给予静脉营养 ,以降低术后并发症发生率及手术死亡率。