晕厥诊断思路与治疗策略
晕厥的诊断提示及治疗措施
晕厥的诊断提示及治疗措施晕厥(syncope,faint)是由于大脑一时性广泛性脑供血不足所引起的突然的、短暂的意识丧失伴姿势性张力丧失综合征，可自行恢复，很少有后遗症。
其原因大致分为血管舒缩功能障碍、心源性、脑源性及血液成分异常。
以血管抑制性晕厥和体位性低血压晕厥最常见，心律失常所致的晕厥后果最严重。
【诊断提示】1.血管舒缩障碍所致晕厥(1)血管抑制性晕厥：多发生于年轻体弱的女性，常有明显诱因，如精神紧张、疼痛刺激、悲痛、恐惧、创伤等。
常伴有全身无力、疲乏、四肢感觉异常、头晕、眼花、耳鸣、心悸、上肢麻木不适、恶心、出冷汗、面色苍白等先驱症状。
随后表现为意识混乱或丧失而突然摔倒，瞳孔扩大，对光反射仍存在，偶有尿失禁，持续几秒或几分钟，一般不超过30min,此时血压可暂时性下降，脉搏弱而缓慢(40〜50次∕min),醒后可有头痛、遗忘、精神恍惚等，但无明显后遗症。
发生机制是由于各种刺激通过迷走神经，引起短暂的血管床扩张，外周血管阻力降低，回心血量减少、心排血量减少、血压下降导致脑供血不足所致。
(2)直立性晕厥：病人由卧位或蹲位突然起立或持久站立时发生晕厥，可能是由于下肢静脉张力低、血液蓄积于下肢（体位性），周围血管扩张淤血（服用亚硝酸盐药物）或血循环反射调节障碍等因素，使回心血量减少、心排血量减少、血压下降导致脑供血不足所致。
（3）排尿性晕厥：多见于20-30岁男性，在排尿开始、排尿中或排尿结束时发生晕厥。
原因是睡眠时迷走神经张力增高，膀胱突然排空，产生迷走神经反射而抑制心脏、血管扩张。
再加上腹内压降低使下腔静脉回流缓慢等因素，而引起晕厥。
多无后遗症，部分患者可因发作造成外伤。
2,心源性晕厥是由于心脏疾病时心输出量减少或心脏停搏，导致脑组织缺氧而发生的，常见于病态窦房结综合征、心肌梗死、心脏瓣膜病、阵发性心动过速、心房纤颤等原发疾病。
晕厥多为数秒至数分钟，可伴癫痫样抽搐，偶尔大小便失禁，常有原发疾病症状。
晕厥诊断与治疗
添加标题
直立位舌下硝酸甘油喷雾剂固定剂量为400μg；
添加标题
试验终点为诱发晕厥或完成试验过程包括药物诱发，出现晕厥发作为试验阳性。
倾斜试验阳性反应的分类
1型 混合型 晕厥时心率减慢但心室率不低于40bpm或低于40bpm的时间短于10秒伴有或不伴有时间短于3秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。
பைடு நூலகம்
存在明确的器质性心脏病 劳力中或仰卧时 之前有心悸或伴有胸痛 心脏猝死家族史
心脏性晕厥：
01
在上肢锻炼时出现 双上肢的血压和脉搏不同
窃血综合征：
02
ATP试验
倾斜试验引起晕厥的触发因素可能是内源性腺苷的释放。静脉注射腺苷和三磷酸腺苷（ATP）可用于不明原因晕厥的检查。对怀疑不明原因晕厥的患者，通过强烈抑制房室结传导起到纯受体刺激作用，引起房室阻滞导致心室停搏，这可能是自发性晕厥的原因。ATP通过对腺苷快速分解和腺苷对嘌呤受体的继发作用发挥作用。ATP和腺苷在人类作用相似。 由于ATP可能引起气管痉挛，哮喘患者禁用；可能引起冠状动脉窃血，严重冠心病患者亦禁用。
晕厥诊断与治疗
01.
晕厥的概念
晕厥是一种症状，为短暂的、自限性的意识丧失，常常导致晕倒。晕厥的发生机制是短暂脑缺血，发生较快，随即自动完全恢复。 典型的晕厥发作是短暂的，血管迷走神经性晕厥的意识完全丧失的时间一般不超过20秒。个别晕厥发作时间较长可达数分钟，应与其他原因造成的意识丧失相鉴别。
晕厥诊断流程
晕厥病因的临床特征
神经介导性晕厥： 无心脏疾病 晕厥病史 不愉快的视觉、听觉、气味刺激或疼痛之后 长时间站立、或处于拥挤、闷热环境中 伴有恶心，呕吐 在进餐过程中或进餐后 发生于头部旋转，颈动脉窦压迫（如肿瘤、剃须，衣领过紧） 劳力后
心源性晕厥的鉴别诊断与治疗
心源性晕厥的鉴别诊断与治疗心源性晕厥是心排血量突然降低引起脑缺血而诱发的晕厥，患者有猝死风险，预后较差。
及时对患者进行鉴别诊断、风险评估及治疗尤为重要。
晕厥的分类1.神经反射性晕厥（≈60%）✎血管迷走神经性晕厥：情绪异常（如恐惧、疼痛、晕针、晕血）导致的晕厥以及立位性晕厥；✎情景性晕厥：咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激、排尿、饱餐等所致晕厥；✎颈动脉窦晕厥：颈动脉窦受压所致晕厥，如肿瘤、衣领过紧等。
2.体位性低血压性晕厥（≈15%）✎原发性自主神经功能异常：自主神经系统调节异常、帕金森等；✎继发性自主神经功能异常：尿毒症、淀粉样变性、糖尿病等；✎药物诱导的低血压：酒精、血管扩张剂、利尿剂等；✎低血容量：大汗、出血、呕吐、腹泻等。
3.心源性晕厥（国内≈21%，国外10%-15%）✎原发性心律失常（≈10%）：病窦综合征、传导阻滞、房颤、遗传性心律失常等；✎器质性心肺疾病（≈5%）：心肌梗死、瓣膜病、肥厚型心肌病、气胸、肺栓塞、主动脉夹层等。
心源性晕厥患者较普通患者的心源性猝死（SCD）发生率高6倍，因此所有晕厥患者均应评估心源性晕厥和猝死的可能性。
心源性晕厥的鉴别诊断1.心源性晕厥的5大特点✎与体位无关；无前驱症状，或前驱症状短暂；特征性前驱/发作时表现；持续时间可短可长；遗留其他表现。
2.指南推荐（1）2017 ACC/AHA/HRS/USA指南指出，以下患者是心源性晕厥的可能性较大：✎年龄>60岁；男性；缺血性或结构性心脏病；存在心律失常或心功能异常；前驱症状短暂：心悸或无先兆症状；运动中晕厥；卧位晕厥；晕厥发作次数少（1-2次，除外长QT）；心脏结构异常；家族遗传心律失常或<50岁猝死；先天性心脏病。
（2）2018 ESC/EU指南指出，以下患者是心源性晕厥的可能性较大：✎运动中或卧位晕厥；心悸后短时间内晕厥；年轻猝死家族史；结构性或缺血性心脏病；以下心电图特征提示心律失常性晕厥：➤双支阻滞：RBBB+LAB/LPB，室内传导阻滞：QRS≥0.12ms，莫氏Ⅰ+Ⅰ度AVB，PR间期延长，心动过缓或缓慢性房颤，复杂室性早搏、非持续VT，长QT （合并VVS）或短QT间期，J波：Brugada和早复极波（可合并VVS），右胸导联T波倒置、ε波（ARVC），LVH与HCM。
《晕厥的诊断与治疗》课件
反射性晕厥
由于某些刺激引起的神经反射 导致的心脏停搏引起的晕厥。
02
晕厥的诊断
病史采集
详细询问晕厥发生时 的情境：如体位、活 动状态、有无诱因等 。
询问既往病史、家族 史及用药情况。
了解晕厥前兆、持续 时间、伴随症状及缓 解方式。
体格检查
测量血压、心率、呼吸等基本生命体 征。
检查神经系统，评估意识状态、肌力 、肌张力等。
总结词
由于长时间站立而引起的晕厥，通常 发生在体位突然改变时。
详细描述
患者可能出现头晕、眼花、恶心、出 汗等症状，严重时可能出现意识丧失 。直立性晕厥多见于年轻女性，可能 与自主神经调节异常有关。
病例二：情景性晕厥
总结词
在特定情境下发生的晕厥，如情绪紧张、疼痛刺激等。
详细描述
患者可能因强烈的心理或生理刺激而出现晕厥，通常伴有面色苍白、出汗等症 状。情景性晕厥可能与神经反射异常有关。
检查心肺听诊，观察皮肤、巩膜有无 异常。
辅助检查
心电图
评估心律失常、心肌缺血等心 脏电活动异常。
心脏超声
观察心脏结构及功能。
动态心电图监测
长时间监测心律失常。
直立倾斜试验
评估自主神经调节异常导致的 晕厥。
03
晕厥的治疗
一般治疗
01
02
03
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道畅通，必 要时进行吸氧治疗，以维 持正常的氧气供应。
检查患者的生命体征、神经系统、心血管 系统等，有助于判断晕厥的严重程度和预 后。
辅助检查
随访观察
心电图、超声心动图、脑电图等检查可帮 助医生了解患者的心脏和神经系统状况， 评估预后。
定期随访患者，观察晕厥的发作频率和严 重程度，以及伴随疾病的进展情况，有助 于评估预后。
欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读
纳入了数个新的流行病学资料
迷走性晕厥是导致晕厥的最主要原因； 心源性晕厥是导致晕厥的第二位原因。不同研究中，
心源性晕厥的患病、发病情况差别很大。医院中的老 年患者心源性晕厥发病率较高； 在小于40岁的患者中，体位性低血压所导致的晕厥较 为少见。因体位性低血压而导致的晕厥多见于老年人。 个别患者的病情较为复杂，在医疗转诊、救治的过程 中，一些非晕厥的意识丧失患者常被误诊为晕厥
I
B
伴有晕厥或进行性体位性低血压（伴或不伴有症状）
分别诊断为反射性晕厥和体位性低血压
IIa
C
无结构性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓
不伴有晕厥可能诊断为反射性晕厥
IIa
C
出现意识丧失同时不伴有低血压和/或心动过缓可
考虑精神原性假性晕厥
指南推荐：动态心电图监测
推荐
推荐等 级
适应症
临床或ECG表现提示心律失常性晕厥（表10所列），应根
导阻滞或心室停搏>3秒（需排除年轻运动员，睡眠 状态下，药物，室率控制的房颤），或持续时间较 长的阵发性SVT或VT。如晕厥发作时没有发现心律 失常则可排除该诊断 如在先兆晕厥期未发现任何相关性心律失常不能用 来解释晕厥状态 无症状性心律失常（而不是前面所列类型）不能准 确解释表晕厥 窦性心动过缓（无晕厥）不能准确解释晕厥
不明原因的晕厥
无限制，除非无先兆， 明确诊断和治疗后可以驾驶 驾驶时发作，或有 严重器质性心脏病
Thank you !
窦房阻滞 预激综合征 QT间期延长或缩短 伴V1-V3导联ST段抬高的RBBB（Brugada综合征） 右胸导联T波倒置，epsilon波和心室晚电位提示ARVC 严重并发症 严重贫血 电解质紊乱
晕厥的诊断与治疗
药物引起的直立性低血压
利尿剂、吩噻嗪类药物、抗抑郁药泻、呕吐等。
晕厥分类
心源性晕厥 心律失常引起的晕厥 心动过缓、心动过速、药物导致的心
动过缓和心动过速
遗传性心律失常综合征（长QT综合征） 器质性疾病
晕厥分类
1. 心律失常 ① 缓慢性心律失常：心动过缓与停搏，病窦综合征，心脏传 导阻滞等 ② 快速性心律失常：阵发性室上性心动过速、室性心动过速 等 ③ 长QT综合征 2. 器质性心脏病 ① 急性心排出量受阻 左室流出道受阻：主动脉瓣狭窄，左房粘液瘤，活瓣样血栓 形成等 右室流出道受阻：肺动脉瓣狭窄，原发肺动脉高压，肺栓塞 等 ② 心肌病变和先天性心脏病：急性心肌梗死，Fallot四联症 等
晕厥的诊断与治疗
晕厥定义 晕厥机制 晕厥分类 晕厥诊断 诊断试验 晕厥治疗
流行病学
在美国每年影响超过100万人，每年新发病例 超过50万，占住院患者的１％－６％ ，急诊 患者的３％。10－30岁和70岁以上为两个发病 高峰。前一高峰以血管迷走性为主，后一高峰 与器质性疾病和自主神经功能相关。 晕厥的病因研究显示，神经介导性晕厥占所有 病例的24%，体位性低血压占11 %，心律失 常占14 %，器质性心肺疾病占4 %，精神疾病 诱发的类似晕厥可占12%，原因不明的晕厥占 34％。血管迷走性占第一位，心源性晕厥占第 二位。
晕厥治疗
物理抗压法
厥者的血压
交叉腿或握力训练能显著升高先兆晕 逐渐延长站立时间可减少晕厥发作
倾斜训练 米多君
α －受体激动剂降低晕厥的发生率，对排 尿有影响，老年男性慎用，偶有晕厥者不推荐长期应 用。机制：因反射性晕厥的患者周围血管不能适时适 度收缩。
β －受体阻滞剂
负性肌力作用降低静脉回流量突 然减少时压力感受器的活性，但目前未证实，不主张 用
晕厥的诊治指南
晕厥的诊治指南晕厥是指突然发生的、短暂的、自主神经功能失调所导致的意识丧失和倒地的症状。
晕厥在临床中较为常见，并且涉及到多种原因和诊治方法。
本文将就晕厥的诊断和治疗进行详细的介绍。
一、晕厥的常见病因和分类：1. 神经反射性晕厥神经反射性晕厥是指由于神经反射性机制的异常引起的晕厥。
最常见的神经反射性晕厥包括血管迷走性晕厥和直立性低血压。
2. 心脏性晕厥心脏性晕厥是由于心脏功能异常所致的晕厥。
常见的心脏性晕厥包括心律失常（如心动过速或心动过缓）、心肌病和冠心病等。
3. 立位性低血压（Orthostatic Hypotension）立位性低血压是指由于体位改变引起的血压骤降所致的晕厥。
正常情况下，改变体位时，人体会通过神经支配来保持血压平稳，但在立位性低血压患者中，这种调节机制失效。
4. 药物性晕厥某些药物（如抗高血压药物、利尿剂等）会引起晕厥。
这种晕厥多发生在药物剂量刚刚调整时或者患者处于过度用药状态时。
5. 其他原因还有一些特殊情况也可能引起晕厥，如代谢性疾病、低血糖、低氧血症等。
这些情况的晕厥通常是病情严重的体征之一。
二、晕厥的诊断流程：1. 病史采集在诊断晕厥时，重要的一步是通过详细的病史采集来确定晕厥的原因。
医生应该询问病人晕厥的时机、频率、持续时间、旁证症状等。
2. 体格检查体格检查是进一步明确患者病情的重要环节。
包括测量体温、血压、心率，观察皮肤色泽和水肿情况等。
3. 心电图（Electrocardiogram，ECG）ECG在诊断心脏相关的晕厥中起到了至关重要的作用。
通过分析ECG结果，可以确定是否存在心律失常。
4. 血液检查血液检查有助于评估患者的电解质、血糖和肝肾功能等指标，从而进行综合评估。
5. 倾斜试验（Tilt table test）倾斜试验是一种常用的诊断方法，通过将患者固定在特制的试验台上，然后迅速将试验台倾斜，观察患者是否出现晕厥症状。
三、晕厥的治疗方法：1. 针对病因治疗针对晕厥的具体病因进行治疗是最根本的方法。
晕厥的诊断与治疗晕厥PPT课件
三、辅助检查
（二）直立位评价（直立倾斜试验）
诊断反射性晕厥的重要检查
分为血管减压型、心脏抑制 型或混合型。
心脏抑制型的反应对临床心 脏停搏导致的晕厥具有高度 预测价值
而血管减压型、混合型甚至 阴性反应都不能排除心脏停 搏导致的晕厥。
三、辅助检查
（三）心电监测
院内心电监测、 Hoher 植入性心电记录器(ILR) 远程心电监测。
埋藏式心脏复律除颤器( I C D) 可用于各种快速 型心律失常 ( 如心房颤动和心室颤动) 。
心导管射频消融可用于治疗阵发性室上性心动 过速 、预激综合征及心房颤动的治疗 ,临床疗
四、治疗
（三）体位性低血压的治疗
药物所致的自主神经功能障碍可能是体位性低 血压最常见的原因 。治疗原则是避免不良反 应 ; 辅助治疗原则是采用单一或复合治疗 ,适当 考虑个体患者的基础条件。
刘文玲,向晋涛,胡大一,梁鹏,白淑玲,崔健,吴昆,傅媛媛. 《晕厥的诊断与治疗指南(2009年版)》详解[J]. 中国心脏起搏 与心电生理杂志,2010,01:4-11.
2、情境性晕厥：发生于特定触发因素之后， 如：咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激(吞咽、排 便、腹痛) 、排尿(排尿性晕厥)、运动后、 餐后、其他(如大笑、操作、举重)
儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等） 植入设备（起搏器、ICD）功能障碍 药物诱发的心律失常
刘文玲,向晋涛,胡大一,梁鹏,白淑玲,崔健,吴昆,傅媛媛. 《晕厥的诊断与治疗指南(2009年版)》详解[J]. 中国心脏起搏 与心电生理杂志,2010,01:4-11.
(三)晕厥的病因诊断：心律失常性晕厥常见心电表现
清醒状态下持续性窦性心动过缓<40次／min 反复性窦房传导阻滞或窦性停搏≥3 S 莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞 交替性左束支和右束支传导阻滞 室性心动过速或快速型阵发性室上性心动过速 非持续性多形性室性心动过速、长QT或短QT间期综
晕厥的鉴别诊断
晕厥的鉴别诊断概述晕厥是一种常见的症状，指突然发生的短暂意识丧失，伴有全身姿势突然改变，通常伴有面色苍白、出冷汗等表现。
晕厥的发生会给患者和周围人员带来惊恐和不安，因此对晕厥进行准确的鉴别诊断尤为重要。
晕厥的定义晕厥是指短暂的意识丧失，伴有血压下降、心率减慢或暂停等循环功能紊乱，导致脑部血流不足所致的急性症状。
晕厥的病因晕厥可以由多种原因引起，主要包括心血管原因、神经原因、代谢原因和其他原因。
在鉴别诊断中需要特别注意排除可能致命的疾病。
心血管原因心律失常、心脏瓣膜疾病、心肌病等可以导致晕厥。
例如，心动过缓、心动过速、室性心动过速等心律失常常见于晕厥患者。
神经原因颅内疾病、癫痫发作、肌张力障碍等神经原因也是晕厥的常见原因。
颅内疾病如脑瘤、脑出血等都可能引起晕厥。
代谢原因低血糖、低钠血症、酸碱失衡等代谢原因也可能导致晕厥。
其他原因贫血、药物中毒、情绪性晕厥等也是晕厥的原因之一。
晕厥的鉴别诊断对晕厥的鉴别诊断需要全面综合患者的病史、体格检查和辅助检查结果。
以下是晕厥鉴别诊断的常见步骤：1.详细病史采集–详细了解患者晕厥的发作频率、诱因、持续时间、伴随症状等信息。
–了解患者的基础疾病史、用药史等情况。
2.体格检查–检查患者的血压、心率、呼吸情况和皮肤表现等生命体征。
–注意观察颅内神经系统疾病的体征如感觉、运动、共济失调等。
3.辅助检查–心电图：排除心律失常等心血管原因。
–血常规：检测贫血等代谢原因。
–脑电图、头颅CT/MRI等影像学检查：排除颅内疾病。
–血糖、电解质等相关检测：排除代谢原因。
4.诊断思路–根据病史、体格检查和辅助检查结果进行综合分析，进行良好的鉴别诊断。
–需要详细排除心血管原因、神经原因、代谢原因和其他原因引起的晕厥，以明确诊断。
结语晕厥作为一种常见的急性症状，其鉴别诊断的准确性至关重要。
通过详细的病史采集、体格检查和辅助检查，可以帮助医生明确晕厥的原因，为患者提供合适的治疗方案。
希望本文对晕厥的鉴别诊断有所帮助。
《晕厥的诊断与治疗》课件
症状缓解治疗
对晕厥的症状进行 缓解治疗，如使用 药物控制血压、改 善血液循环等。
晕厥的并发症
血压变化引起的并发症
晕厥的血压变化可能导致心脑血供不足，引发中风、心肌梗死等严重并发症。
如果出现晕厥症状，应 尽快就医，以便进行及 时的诊断和治疗。
晕厥的预防措施同样重 要，如保持健康饮食、 规律锻炼等。
相关检查
2
助检查，如心电图和血液检查等，来 确定晕厥的可能原因。
进一步的检查，如倾斜试验和心脏超
声等，有助于明确晕厥的病因。
3
对比诊断
晕厥需要与其他疾病，如癫痫、心脏 病等进行对比诊断，以排除其他可能 性。
晕厥的治疗
预防
针对晕厥的潜在病 因，采取相应的预 防措施，如改变饮 食、避免过度劳累 等。
急救措施
窒息和意外伤害
晕厥时，患者容易发生窒息和摔倒等意外伤害。
导管插入相关并发症
在治疗过程中，晕厥患者接受导管插入容易发生并发症，如感染和出血等。
预后和远期治疗
预后
晕厥的预后通常较 好，但需要遵循医 生的治疗建议，定 期复诊。
远期治疗
根据病因和症状的 严重程度，晕厥患 者可能需要长期的 远期治疗。
饮食注意事项
《晕厥的诊断与治疗》 PPT课件
欢迎大家来到本次课件《晕厥的诊断与治疗》。今天我们将介绍晕厥的定义、 病因、分类，以及晕厥的临床表现、诊断和治疗方法。让我们一起探索这个 有趣且重要的话题。
什么是晕厥？
定义
晕厥是一种短暂的意识丧 失，通常由脑部血液供应 不足引起。
病因
晕厥的常见病因包括心血 管疾病、神经性晕厥和药 物反应等。
晕厥的诊断和处理
晕厥的诊断和处理早在公元前400年，希波克拉底（Hippocrates) 就指出“频繁及严重的晕厥病人常发生突然死亡”。
临床上晕厥十分常见，各个科室都能遇到，而且有些晕厥危及患者的生命，但临床医生常常会误诊或延误治疗，因而临床医生有必要掌握晕厥的诊断及处理措施。
1.晕厥的概念1.1 晕厥：是指短暂的意识丧失和不能维持直立姿势，特点是起病迅速、持续时间短，并能自然、快速而完全恢复。
其发病机制是全脑低灌注。
部分患者在晕厥发作前可出现晕厥的前驱症状，包括心悸、恶心、出汗、视力模糊等。
1.2 先兆晕厥或近似晕厥：是指类似于晕厥的前驱症状状态，包括昏倒、出汗、眩晕或头晕眼花，但并不伴随短暂意识丧失。
而且目前还不清楚其发生机制是否同晕厥。
1.3 晕厥的误诊情况：1.3.1 部分或完全意识丧失的疾病，但没有全脑低灌注：（1）癫痫；（2）代谢性疾病，包括低血糖、低氧血症、过度通气（低碳酸）；（3）中毒；（4）椎基底动脉源性短暂脑缺血发作。
1.3.2 没有意识障碍的疾病：1.3.2.1 摔倒或跌倒；1.3.2.2颈动脉源性短暂脑缺血发作。
2.脑血流供血特点2.1 血供丰富：人脑重量平均1.5 kg，占体重2％~3％。
脑血供丰富，成年人约占机体总血流量的15％~20％，儿童脑血供更为丰富，占40％。
氧耗量占机体总氧耗量的20％~25％。
脑动脉供血中，双侧颈动脉供血600-800ml/min，占脑血流量80％，而椎基底动脉供血20％，其中主要供给脑干的延髓。
脑组织每100g供血50ml/min，当供血< 30ml/min时，就会发生晕厥。
2.2 有氧供能：2.2.1 脑组织本身糖原储存很少，其供能几乎完全依赖于血液中的葡萄糖输送；2.2.2 脑组织对缺氧很敏感，因而对缺氧的耐受力极低。
当脑组织完全缺氧3s时，患者就会发生黑矇，而当缺氧6~10 s时就会发生晕厥，当缺氧10~20s是就会发生阿斯综合征。
人脑耐受缺氧的可逆时间4~6min。
晕厥的诊疗和处置培训课件
不明晕厥 病史+体检+心电图
耳鼻喉检查
内分泌检查
神经系统检查 头颅CT 经颅血管超声 MRI EEM
心血管病性晕厥 Holter ELR/ILR 倾斜试验 UCG 冠脉造影 运动试验 晚电位
（ 3 ）危险程度评估
高危人群 心脏源性 –独立高危因素 SCD危险性高于非心脏源性、原因不明 一年死亡率18-33% （非心脏0-12%、原因不明6% ） 合并器质性心脏病
颈动脉窦按摩(CSM)
先右后左 按摩而不是阻断 按摩时间5-10秒 立位或卧位 记录心电及血压
3秒长间隙 50mmHg收 缩压下降 症状
Carotid Sinus
+
血管迷走性晕厥
可通过倾斜试验诊断，阳性率为50％，特异性为90％ ，异丙肾可提高诊断率 低血压、心动过缓、心脏停跳 75% 的患者为心脏抑制型和混合型 已有研究显示在部分患者起搏治疗有助益
ICD-- 适应证(98-02)
II类适应证 IIb 临床推测心脏停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行电生理检查(C) 等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(C) 家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B) 非持续性室速，合并冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF(B) 不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常(C)
神经介导性晕厥
CSS
VVS
类型: - 心脏抑制型 - 混合型
类型: - 血管抑制型
类型: - 心脏抑制型 - 混合型
80%
20%
25%
75%
CSS and VVS神经反射分类/分型
晕厥的诊断与治疗
！！！
无器质性心脏病的晕厥病人，直立倾斜试验阳性，血管迷走性晕厥即可诊断。 伴有器质性心脏病的晕厥病人，即使试验阳性，在诊断血管迷走性晕厥之前均应充分除外心源性晕厥的可能。 对于仅仅出现心率血压的变化但未诱发晕厥的试验结果，其意义尚不清楚。
颈动脉窦过敏性晕厥
机制：颈动脉窦反射 过敏 临床特点 发病年龄较大，多>50岁 无先兆症状 多发生于立位，头部转动后
神经介导反射性晕厥3
根据临床特征和对治疗的反应
恶性（无前驱症状或者长时间心脏停搏） 复发性（对于某个特定病人反复发作或频繁发作） 难治性（对治疗无反应或反应很小）
根据最终的血流动力学效应分类
血管抑制性 心脏抑制性 混合性
血管迷走性晕厥是如何发生的？
Venous pooling cardiac output blood pressure baro-receptors catacholamine level ventricular contractivity mechanoreceptors dosal vagal nucleus vagal N , sympathetic N vasodilation bradycardia syncope or presyncope
立位生命体征检查
如果3分钟时血压仍有下降，检查过程可以适当延长。
检查方法：平躺5分钟测量血压和心率。取立位每分钟测量1次血压和心率，直至满3分钟（也可以直接在直立3分钟后测量）。
立位生命体征检查结果判定
直立位低血压：指在站立3分钟之内收缩压下降20mmHg，或者收缩压下降至低于90mmHg。检查过程中病人可以不伴有明显症状。 直立位心动过速：指直立位5分钟之内心率增加至少28次/分，同时出现不能耐受的症状。直立位心动过速的意义在于该症状往往与神经介导性晕厥相互重叠。
晕厥的诊断治疗
<1> 特发性体位性晕厥 <2> Shy-Drager综合征（又称多系统萎缩） <3> 糖尿病性神经病变 <4> 药物诱导的体位性晕厥
晕厥病因分类
将晕厥病因按临床发病频率的高低排列如下：
3．原发性心律失常 <1> 病态窦房结综合征（包括慢-快综合征） <2> 房室传导系统疾病 <3> 阵发性室上性心动过速及室性心动过速 <4> 心脏植入仪器（起搏器、ICD）功能异常
晕厥物理诊断——神经学检查
传统的神经病学检查手段如脑电图、头颅CT和头 颅MRI在晕厥病人中很少有阳性发现。
Kappor评价了443例晕厥病人，脑电图检查只对2例病人的诊
断有帮助，而脑血管造影也只在另外2例病人中有异常发现。
特殊的神经病学检查应仅限用于那些其它临床表 现提示有神经系统器质性疾病的患者。
关于诱发药物对倾斜试验的特异性的潜在影响，Natale等报道， 应用小剂量异丙肾上腺素，倾斜角度为60度、70度、80度时倾斜试验 的特异性分别为92%、92%、80%。
总之，有充分的证据表明，在倾斜角度为60-70度， 且没有诱发药物的情况下倾斜试验的特异性为90%左右。在 有诱发药物的情况下，倾斜试验的特异性降低，但不影响 其临床应用。
6． 类似晕厥的各种情况 <1> 过度换气 <2> 低血糖 <3> 低血容量（如阿狄森氏病、嗜铬细胞瘤） <4> 低氧血症
晕厥导致意识丧失的病因分类
晕厥发病率
暈厥是各年龄层的常見病
(有晕厥的患者中) --18岁前有15% --17-26岁的军人有25% --17-46岁的飞行員有20%
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结果
发生晕厥的患者数 距第次晕厥发作的时间 (月)
起搏器组 ()
对照组 ()
()
()
*
,, . . ;.
起搏器组
无晕厥发作患者的百分数
对照组
（年）
# of
pts 40
31
23 15 14 12
7
,, . . ;.
▪ 研究设计 ▪ 例患者随机分组 ▪ 例植入带频率骤降功能的起搏器 ▪ 例口服阿替洛尔日 ▪ 入组标准 ▪> ▪ 年内晕厥 > 次
年内 > 次
. ,,.
:
结果
发生晕厥的患者数 相对风险降低
*
. ,,.
组
组
()
()
()
()
累 积 晕 厥 风 险 ()
. ,,.
:
()
颈动脉窦综合征的起搏治疗
研究
>
随机
()
, ;.
()
频率骤降
结果
晕厥
对照组 起搏组
晕厥患者百分数
总晕厥事件
[;
随访时间（月）
;]
, ;.
外伤
无外伤患者 总外伤事件 骨折 软组织损伤
频率骤降检测
<
®
▪ 研究设计 ▪ 例患者随机分组 ▪ 例植入带频率骤降功能的起搏器 ▪ 例不植入起搏器 ▪ 入选标准 ▪ ≧次晕厥事件 ▪ 直立倾斜试验（ ） ▪ 相对心动过缓： ▪, . 基; : . 础心率<次分
结果
发生晕厥的患者数 距第次晕厥发作的时间 (天) 晕厥危险减少*
*
, . ;:.
,
血管迷走性晕厥的治疗策略
尚存在争议 一般治疗 患者教育、 使其放心、指导措施 增加液体、食盐摄入 倾斜脱敏训练 弹力长统袜 药物治疗 起搏治疗
血管迷走性晕厥的药物治疗
▪ β受体阻滞剂 ▪ 双异丙吡胺() ▪ 选择性羟色胺再吸收抑制剂() ▪ 血管收缩剂：甲氧胺福林()
甲氧胺福林治疗血管迷走性晕厥
100
Symptom – Free Interval
80
60
Midodrine
Fluid 40
20 0 0
.,.,, .
p < 0.001
20 40 60 80 100 120 140 160 180
Months
起搏治疗血管迷走性晕厥的现状
▪ 循证医学研究表明起搏治疗有效
▪ ▪
▪–
▪
,.
. . ;:.
,.. , ... , . ...
, . .. ,, ; .
, . ..
Syncope Mortality
25%
20%
15%
10%
5%
0%
,. . .. ,,... , , . ..
晕厥的死亡率较高
Overall
Due to Cardiac Causes
晕厥严重影响生活质量
100%
80%
60%
40%
Baroreceptors
交感 (+)
血管床
, , , . .: :, . , , . ,..,:,
_ 血管扩张
¯ 心率 ¯ 房室传导
心动过缓/ 低血压
血管迷走性晕厥的发生率
▪ 发生率：～ (平均) ▪ 患者特点： ▪ 比颈动脉窦综合征患者年轻 ▪ 多伴面色苍白、恶心、出汗、心悸
一例自然发生的血管迷走性晕厥
20%
0%
焦虑／抑郁
日常活动改变
限制驾驶
改换工作
, ,. , ,.
晕厥的病因
•
•
*•
•
•
.
,
第二部分 晕厥的诊断思路
初步评估
▪ 详尽的病史 ▪ 体格检查 ▪ 导联和小时动态心电图 ▪ 超声心动图
颈动脉窦按摩
▪ 方法：先左后右，～秒（非阻断） ▪ 结果判断：秒以上停搏和／或收缩压下
降 以上，伴症状，称为 () ▪ 禁忌证：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病
, ;.
结果
对照组 起搏组类适应证:
心脏抑制型
混合型
50%
优于
25%
0%
.., . .;
No Pacing
Pacing
随访时间：个月
第四部分 心原性晕厥
引致晕厥的常见器质性心脏病
▪ 急性心肌梗死 ▪ 肥厚型梗阻性心肌病 ▪ 急性主动脉夹层 ▪ 急性心包填塞 ▪ 肺动脉栓塞／肺动脉高压 ▪ 瓣膜性心脏病：主动脉瓣狭窄 ▪ 左房粘液瘤
晕厥的诊断思路 与治疗策略
北京大学人民医院 郭继鸿
第一部分 晕厥的发生率及其影响
晕厥是一种常见的严重疾病
▪ <岁人群
▪ 部队官兵（ 岁）
▪ 岁人群*
▪ >岁人群*
, , , . ,;:.
*年随访
晕厥的重要性
不常发作、原因不明: ～
原因明确: ～
▪ 美国每年新发晕厥万例 ▪ 万例反复发作晕厥 ▪ 万例反复发作、原因不明
, . .;.
结果
发生晕厥的患者数 距第次晕厥发作的时间 (天)
*
, ..;.
起搏器组 ()
()
药物组 () ()
无晕厥发作患者的百分数
, . .;.
药物组 起搏器组
时间（天）
:
▪ 研究设计 ▪ 例患者均植入起搏器，随机分组 ▪ 例频率骤降功能打开(起搏模式) ▪ 例频率骤降功能关闭(起搏模式) ▪ 入选标准 ▪ 既往晕厥发作> 次，或年内 > 次，或半
引致晕厥的常见心律失常
▪ 心动过缓 ▪ 窦性停搏，窦房阻滞 ▪ 急性高度或完全性房室阻滞 ▪ 心动过速 ▪ 心房颤(扑)动伴快速心室反应：如预激
伴房颤或心房扑动：下传 ▪ 阵发性室上性或室性心动过速 ▪ 尖端扭转型室速
反复晕厥患者的心律分布
起搏器
, ..;:
心动过速晕厥的治疗
▪ 房性快速心律失常 ▪ ：导管射频消融 ▪ ：导管射频消融 ▪ 心房颤动：药物／起搏／消融／ ▪ 心房扑动：导管射频消融／药物
, , , . ;:.
晕厥的诊断思路
: . , ()
:. , : ., .
第三部分 神经介导性晕厥
神经介导性晕厥
▪ 血管迷走性晕厥 ▪ 颈动脉窦综合征 ▪ 特定情形晕厥 ▪ 排尿性晕厥 ▪ 咳嗽性晕厥 ▪ 吞咽性晕厥 ▪ 排便性晕厥 ▪ 抽血时晕厥 ▪.
神经介导性晕厥的机制
大脑皮层
迷走 (+)
起搏器组 ()
()
对照组 ()
()
累 积 晕 厥 风 险 ()
, . ;:.
对照组 起搏器组 时间（月）
▪ 研究设计 ▪ 例患者随机分组 ▪ 例起搏器( )，频率滞后( )开启 ▪ 例不植入起搏器
▪ 入组标准 ▪ 年内晕厥发作 >次，最后一次发作在入组时半年
以内 ▪ 直立倾斜试验（ ）
,, . . ;.
，既往脑血管疾病，月以内心肌梗死 ▪ 风险： －
直立倾斜试验
直立倾斜试验
,
脑电图
▪ 有助于除外癫痫 ▪ 两次发作之间脑电图不正常提示
癫痫
事 件 捕 捉 仪
. ..
植入性
®
植入性
心脏电生理检查
▪ 对于器质性心脏病患者更有用 ▪ 心脏病患者…..… ▪ 非心脏病患者…… ▪ 有助于检出心律失常性晕厥