晕厥诊断思路与治疗策略
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,
血管迷走性晕厥的治疗策略
尚存在争议 一般治疗 患者教育、 使其放心、指导措施 增加液体、食盐摄入 倾斜脱敏训练 弹力长统袜 药物治疗 起搏治疗
血管迷走性晕厥的药物治疗
▪ β受体阻滞剂 ▪ 双异丙吡胺() ▪ 选择性羟色胺再吸收抑制剂() ▪ 血管收缩剂：甲氧胺福林()
甲氧胺福林治疗血管迷走性晕厥
, . .;.
结果
发生晕厥的患者数 距第次晕厥发作的时间 (天)
*
, ..;.
起搏器组 ()
()
药物组 () ()
无晕厥发作患者的百分数
, . .;.
药物组 起搏器组
时间（天）
:
▪ 研究设计 ▪ 例患者均植入起搏器，随机分组 ▪ 例频率骤降功能打开(起搏模式) ▪ 例频率骤降功能关闭(起搏模式) ▪ 入选标准 ▪ 既往晕厥发作> 次，或年内 > 次，或半
年内 > 次
. ,,.
:
结果
发生晕厥的患者数 相对风险降低
*
. ,,.
组
组
()
()
()
()
累 积 晕 厥 风 险 ()
. ,,.
:
()
颈动脉窦综合征的起搏治疗
研究
>
随机
()
, ;.
()
频率骤降
结果
晕厥
对照组 起搏组
晕厥患者百分数
总晕厥事件
[;
随访时间（月）
;]
, ;.
外伤
无外伤患者 总外伤事件 骨折 软组织损伤
100
Symptom – Free Interval
80
60
Midodrine
Fluid 40
20 0 0
.,.,, .
p < 0.001
20 40 60 80 100 120 140 160 180
Months
起搏治疗血管迷走性晕厥的现状
▪ 循证医学研究表明起搏治疗有效
▪ ▪
▪–
▪
,.
. . ;:.
Baroreceptors
交感 (+)
血管床
, , , . .: :, . , , . ,..,:,
_ 血管扩张
¯ 心率 ¯ 房室传导
心动过缓/ 低血压
血管迷走性晕厥的发生率
▪ 发生率：～ (平均) ▪ 患者特点： ▪ 比颈动脉窦综合征患者年轻 ▪ 多伴面色苍白、恶心、出汗、心悸
一例自然发生的血管迷走性晕厥
, , , . ;:.
晕厥的诊断思路
: . , ()
:. , : ., .
第三部分 神经介导性晕厥
神经介导性晕厥
▪ 血管迷走性晕厥 ▪ 颈动脉窦综合征 ▪ 特定情形晕厥 ▪ 排尿性晕厥 ▪ 咳嗽性晕厥 ▪ 吞咽性晕厥 ▪ 排便性晕厥 ▪ 抽血时晕厥 ▪.
神经介导性晕厥的机制
大脑皮层
迷走 (+)
引致晕厥的常见心律失常
▪ 心动过缓 ▪ 窦性停搏，窦房阻滞 ▪ 急性高度或完全性房室阻滞 ▪ 心动过速 ▪ 心房颤(扑)动伴快速心室反应：如预激
伴房颤或心房扑动：下传 ▪ 阵发性室上性或室性心动过速 ▪ 尖端扭转型室速
反复晕厥患者的心律分布
起搏器
, ..;:
心动过速晕厥的治疗
▪ 房性快速心律失常 ▪ ：导管射频消融 ▪ ：导管射频消融 ▪ 心房颤动：药物／起搏／消融／ ▪ 心房扑动：导管射频消融／药物
20%
0%
焦虑／抑郁
日常活动改变
限制驾驶
改换工作
, ,. , ,.
晕厥的病因
•
•
*•
•
•
.
,
第二部分 晕厥的诊断思路
初步评估
▪ 详尽的病史 ▪ 体格检查 ▪ 导联和小时动态心电图 ▪ 超声心动图
颈动脉窦按摩
▪ 方法：先左后右，～秒（非阻断） ▪ 结果判断：秒以上停搏和／或收缩压下
降 以上，伴症状，称为 () ▪ 禁忌证：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病
，既往脑血管疾病，月以内心肌梗死 ▪ 风险： －
直立倾斜试验
直立倾斜试验
,
脑电图
▪ 有助于除外癫痫 ▪ 两次发作之间脑电图不正常提示
癫痫
事 件 捕 捉 仪
. ..
植入性
®
植入性
心脏电生理检查
▪ 对于器质性心脏病患者更有用 ▪ 心脏病患者…..… ▪ 非心脏病患者…… ▪ 有助于检出心律失常性晕厥
起搏器组 ()
()
对照组 ()
()
累 积 晕 厥 风 险 ()
, . ;:.
对照组 起搏器组 时间（月）
▪ 研究设计 ▪ 例患者随机分组 ▪ 例起搏器( )，频率滞后( )开启 ▪ 例不植入起搏器
▪ 入组标准 ▪ 年内晕厥发作 >次，最后一次发作在入组时半年
以内 ▪ 直立倾斜试验（ ）
,, . . ;.
结果
发生晕厥的患者数 距第次晕厥发作的时间 (月)
起搏器组 ()
对照组 ()
()
()
*
,, . . ;.
起搏器组
无晕厥发作患者的百分数
对照组
（年）
# of
pts 40
31
23 15 14 12
7
,, . . ;.
▪ 研究设计 ▪ 例患者随机分组 ▪ 例植入带频率骤降功能的起搏器 ▪ 例口服阿替洛尔日 ▪ 入组标准 ▪> ▪ 年内晕厥 > 次
晕厥的诊断思路 与治疗策略
北京大学人民医院 郭继鸿
第一部分 晕厥的发生率及其影响
晕厥是一种常见的严重疾病
▪ <来自百度文库人群
▪ 部队官兵（ 岁）
▪ 岁人群*
▪ >岁人群*
, , , . ,;:.
*年随访
晕厥的重要性
不常发作、原因不明: ～
原因明确: ～
▪ 美国每年新发晕厥万例 ▪ 万例反复发作晕厥 ▪ 万例反复发作、原因不明
, ;.
结果
对照组 起搏组
颈动脉窦综合征的起搏治疗
75%
类适应证:
心脏抑制型
混合型
50%
优于
25%
0%
.., . .;
No Pacing
Pacing
随访时间：个月
第四部分 心原性晕厥
引致晕厥的常见器质性心脏病
▪ 急性心肌梗死 ▪ 肥厚型梗阻性心肌病 ▪ 急性主动脉夹层 ▪ 急性心包填塞 ▪ 肺动脉栓塞／肺动脉高压 ▪ 瓣膜性心脏病：主动脉瓣狭窄 ▪ 左房粘液瘤
,.. , ... , . ...
, . .. ,, ; .
, . ..
Syncope Mortality
25%
20%
15%
10%
5%
0%
,. . .. ,,... , , . ..
晕厥的死亡率较高
Overall
Due to Cardiac Causes
晕厥严重影响生活质量
100%
80%
60%
40%
频率骤降检测
<
®
▪ 研究设计 ▪ 例患者随机分组 ▪ 例植入带频率骤降功能的起搏器 ▪ 例不植入起搏器 ▪ 入选标准 ▪ ≧次晕厥事件 ▪ 直立倾斜试验（ ） ▪ 相对心动过缓： ▪, . 基; : . 础心率<次分
结果
发生晕厥的患者数 距第次晕厥发作的时间 (天) 晕厥危险减少*
*
, . ;:.
▪ 室性快速心律失常 ▪ 室速：／／药物
谢谢！
血管迷走性晕厥的治疗策略
尚存在争议 一般治疗 患者教育、 使其放心、指导措施 增加液体、食盐摄入 倾斜脱敏训练 弹力长统袜 药物治疗 起搏治疗
血管迷走性晕厥的药物治疗
▪ β受体阻滞剂 ▪ 双异丙吡胺() ▪ 选择性羟色胺再吸收抑制剂() ▪ 血管收缩剂：甲氧胺福林()
甲氧胺福林治疗血管迷走性晕厥
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结果
发生晕厥的患者数 距第次晕厥发作的时间 (天)
*
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起搏器组 ()
()
药物组 () ()
无晕厥发作患者的百分数
, . .;.
药物组 起搏器组
时间（天）
:
▪ 研究设计 ▪ 例患者均植入起搏器，随机分组 ▪ 例频率骤降功能打开(起搏模式) ▪ 例频率骤降功能关闭(起搏模式) ▪ 入选标准 ▪ 既往晕厥发作> 次，或年内 > 次，或半
年内 > 次
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结果
发生晕厥的患者数 相对风险降低
*
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组
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累 积 晕 厥 风 险 ()
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颈动脉窦综合征的起搏治疗
研究
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随机
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频率骤降
结果
晕厥
对照组 起搏组
晕厥患者百分数
总晕厥事件
[;
随访时间（月）
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外伤
无外伤患者 总外伤事件 骨折 软组织损伤
100
Symptom – Free Interval
80
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Midodrine
Fluid 40
20 0 0
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p < 0.001
20 40 60 80 100 120 140 160 180
Months
起搏治疗血管迷走性晕厥的现状
▪ 循证医学研究表明起搏治疗有效
▪ ▪
▪–
▪
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Baroreceptors
交感 (+)
血管床
, , , . .: :, . , , . ,..,:,
_ 血管扩张
¯ 心率 ¯ 房室传导
心动过缓/ 低血压
血管迷走性晕厥的发生率
▪ 发生率：～ (平均) ▪ 患者特点： ▪ 比颈动脉窦综合征患者年轻 ▪ 多伴面色苍白、恶心、出汗、心悸
一例自然发生的血管迷走性晕厥
, , , . ;:.
晕厥的诊断思路
: . , ()
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第三部分 神经介导性晕厥
神经介导性晕厥
▪ 血管迷走性晕厥 ▪ 颈动脉窦综合征 ▪ 特定情形晕厥 ▪ 排尿性晕厥 ▪ 咳嗽性晕厥 ▪ 吞咽性晕厥 ▪ 排便性晕厥 ▪ 抽血时晕厥 ▪.
神经介导性晕厥的机制
大脑皮层
迷走 (+)
引致晕厥的常见心律失常
▪ 心动过缓 ▪ 窦性停搏，窦房阻滞 ▪ 急性高度或完全性房室阻滞 ▪ 心动过速 ▪ 心房颤(扑)动伴快速心室反应：如预激
伴房颤或心房扑动：下传 ▪ 阵发性室上性或室性心动过速 ▪ 尖端扭转型室速
反复晕厥患者的心律分布
起搏器
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心动过速晕厥的治疗
▪ 房性快速心律失常 ▪ ：导管射频消融 ▪ ：导管射频消融 ▪ 心房颤动：药物／起搏／消融／ ▪ 心房扑动：导管射频消融／药物
20%
0%
焦虑／抑郁
日常活动改变
限制驾驶
改换工作
, ,. , ,.
晕厥的病因
•
•
*•
•
•
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第二部分 晕厥的诊断思路
初步评估
▪ 详尽的病史 ▪ 体格检查 ▪ 导联和小时动态心电图 ▪ 超声心动图
颈动脉窦按摩
▪ 方法：先左后右，～秒（非阻断） ▪ 结果判断：秒以上停搏和／或收缩压下
降 以上，伴症状，称为 () ▪ 禁忌证：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病
，既往脑血管疾病，月以内心肌梗死 ▪ 风险： －
直立倾斜试验
直立倾斜试验
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脑电图
▪ 有助于除外癫痫 ▪ 两次发作之间脑电图不正常提示
癫痫
事 件 捕 捉 仪
. ..
植入性
®
植入性
心脏电生理检查
▪ 对于器质性心脏病患者更有用 ▪ 心脏病患者…..… ▪ 非心脏病患者…… ▪ 有助于检出心律失常性晕厥
起搏器组 ()
()
对照组 ()
()
累 积 晕 厥 风 险 ()
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对照组 起搏器组 时间（月）
▪ 研究设计 ▪ 例患者随机分组 ▪ 例起搏器( )，频率滞后( )开启 ▪ 例不植入起搏器
▪ 入组标准 ▪ 年内晕厥发作 >次，最后一次发作在入组时半年
以内 ▪ 直立倾斜试验（ ）
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发生晕厥的患者数 距第次晕厥发作的时间 (月)
起搏器组 ()
对照组 ()
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起搏器组
无晕厥发作患者的百分数
对照组
（年）
# of
pts 40
31
23 15 14 12
7
,, . . ;.
▪ 研究设计 ▪ 例患者随机分组 ▪ 例植入带频率骤降功能的起搏器 ▪ 例口服阿替洛尔日 ▪ 入组标准 ▪> ▪ 年内晕厥 > 次
晕厥的诊断思路 与治疗策略
北京大学人民医院 郭继鸿
第一部分 晕厥的发生率及其影响
晕厥是一种常见的严重疾病
▪ <来自百度文库人群
▪ 部队官兵（ 岁）
▪ 岁人群*
▪ >岁人群*
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*年随访
晕厥的重要性
不常发作、原因不明: ～
原因明确: ～
▪ 美国每年新发晕厥万例 ▪ 万例反复发作晕厥 ▪ 万例反复发作、原因不明
, ;.
结果
对照组 起搏组
颈动脉窦综合征的起搏治疗
75%
类适应证:
心脏抑制型
混合型
50%
优于
25%
0%
.., . .;
No Pacing
Pacing
随访时间：个月
第四部分 心原性晕厥
引致晕厥的常见器质性心脏病
▪ 急性心肌梗死 ▪ 肥厚型梗阻性心肌病 ▪ 急性主动脉夹层 ▪ 急性心包填塞 ▪ 肺动脉栓塞／肺动脉高压 ▪ 瓣膜性心脏病：主动脉瓣狭窄 ▪ 左房粘液瘤
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Syncope Mortality
25%
20%
15%
10%
5%
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晕厥的死亡率较高
Overall
Due to Cardiac Causes
晕厥严重影响生活质量
100%
80%
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频率骤降检测
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▪ 研究设计 ▪ 例患者随机分组 ▪ 例植入带频率骤降功能的起搏器 ▪ 例不植入起搏器 ▪ 入选标准 ▪ ≧次晕厥事件 ▪ 直立倾斜试验（ ） ▪ 相对心动过缓： ▪, . 基; : . 础心率<次分
结果
发生晕厥的患者数 距第次晕厥发作的时间 (天) 晕厥危险减少*
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▪ 室性快速心律失常 ▪ 室速：／／药物
谢谢！