最新医师变更执业地点申请表(完整资料).doc
变更执业地点申请审核表
医师变更执业注册申请审核表
姓名： _________________________ 医师资格级别：______________________________
类别： _________________________ 医师资格证书编码：___________________________ 原医师执业证书编码：_________________________ 新医师执业证书编码：_________________________
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表提供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2 由申请人填写，表3—5 由有关部门填写，封面的新医师
执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编
码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗
机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名
录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
医师执业范围变更申请表范文
医师执业范围变更申请表范文一、申请人基本信息。
1. 姓名：[你的姓名]2. 性别：[男/女]3. 身份证号：[18位身份证号码]4. 联系电话：[你的电话]5. 现工作单位：[单位名称]二、原执业注册信息。
1. 医师资格证书编号：[证书编号]2. 原执业证书编号：[编号]3. 原执业范围：[例如：内科]三、拟变更的执业范围：[具体想要变更的执业范围，如外科]四、变更执业范围的原因（这部分可以口语化、幽默一点啦）尊敬的各位审批大佬们，听我讲讲为啥我想变更执业范围哈。
您看啊，我原来搞内科的，每天就是对着那些小药片和病历本，感觉自己像个“药片管理员”和“病历记录员”的混合体。
虽说内科也很重要啦，但是我心里一直有个小火苗在燃烧，那就是对外科的热爱。
我就像个对新玩具充满好奇的小孩，每次看到外科医生们在手术台上大展身手，就特别眼馋。
那一把把闪亮的手术刀在他们手里就像魔法棒一样，能把病人身体里的毛病给“变”没了。
我就想啊，我要是也能这么酷就好了。
而且啊，我感觉自己的性格就特别适合外科，我这人比较干脆利落，内科有时候那种慢慢调理的节奏，我觉得有点“磨叽”（当然这只是我个人的小感觉，内科的同行们别生气哈）。
我就想冲到手术一线，直接跟病魔来个正面“硬刚”，用我的双手和那些神奇的外科器械，给病人带来健康。
所以啊，我就下定决心要变更执业范围，从内科这个“小天地”，走向外科那个充满挑战和刺激的“大舞台”。
五、申请人承诺。
我在此郑重承诺，我所提供的所有信息都是真实可靠的，没有任何虚假内容。
我也清楚变更执业范围后需要承担的相应责任，我会努力学习和适应新的执业范围要求，不断提升自己的专业技能，以确保能够为患者提供安全、有效的医疗服务。
[申请人签名][日期]六、单位意见。
[单位名称]同意[你的姓名]医师变更执业范围，本单位将在其变更后对其执业活动进行监督管理，确保其依法依规开展医疗工作。
[单位盖章][单位负责人签名][日期]。
完整版执业医师变更注册申请表.doc
执业医师变更注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间 :年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表 1-2由申请人填写，表 3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
姓名出生年月学历家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址原执业级别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分性别民族所学系、专业邮政编码原执业类别个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字：年月日拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：年月日原执业机构意见印章负责人：年月日原执业机构上级主管部门审批意见印章负责人：年月日原注册卫生行政部门审批意见拟执业机构意见拟执业机构上级主管部门意见印章负责人：年月日级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日卫生行政部门的审批意见医师执业证书编码备注执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印章负责人：年月日执业医师执业助理医师。
医师变更执业范围申请表(含培训合格证明)
日
（单位盖章）
医师变更执业范围业务培训考核证明
姓名 执业类别 拟申请的 执业范围 接受培训起止日期 培训单位考核结果 性别 执业范围 接受培训的执业范围 医师执业证书 编码 执业地点
负责人:
年
月
日
（单位盖章）
附表1Leabharlann 医师变更执业范围申请表姓名 执业类别 拟申请的 执业范围 执业机构意见 性别 执业范围 申请日期 医师执业证书 编码 执业地点
年 负责人： 拟接受培训的医疗机构意见
月
日
（单位盖章）
年 负责人： 执业机构上级卫生行政部门意见
月
日
（单位盖章）
年 负责人： 此表由执业机构上级卫生主管部门存档备查。
月
医师执业、变更执业、多机构备案申请表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1．申请人情况
2.医师执业注册（仅供取得《医师书》后申请执业注册者填写）
3.医师变更
4.多机构备案
5.备注。
变更执医地址申请书模板(2篇)
第1篇尊敬的卫生健康行政部门：我单位（姓名）因工作、生活等原因，需要将执业医师注册地址进行变更。
根据《中华人民共和国医师法》及相关规定，现将有关情况说明如下，并恳请贵部门予以审批。
一、申请人基本信息姓名：____________________性别：____________________出生日期：_________________执业医师证号：________________原注册地址：_________________现申请变更注册地址：_________________二、变更原因及情况说明1. 变更原因：（1）工作调动：因工作需要，本人已调至新的工作单位，现需将执业医师注册地址变更为新单位所在地。
（2）家庭原因：因家庭原因，本人已迁入新的居住地，为方便患者就医，现需将执业医师注册地址变更为新居住地。
（3）其他原因：__________________2. 变更情况说明：（1）原注册地址：__________________（2）现申请变更注册地址：__________________（3）变更后的执业医师注册地址符合以下条件：①具备合法执业场所，能够满足日常诊疗需求。
②具备完善的医疗设施和设备，能够保障患者安全。
③具备良好的医疗环境和卫生条件，符合卫生行政部门的要求。
④具备较强的医疗技术和服务能力，能够为患者提供优质医疗服务。
三、变更后的执业医师注册地址情况1. 执业医师注册地址：__________________2. 执业医师注册机构：__________________3. 执业医师注册时间：__________________4. 执业医师注册范围：__________________四、承诺事项1. 本人在申请变更执业医师注册地址过程中，提供的材料真实、准确、完整。
2. 本人对变更后的执业医师注册地址负有管理责任，确保医疗质量和患者安全。
3. 本人在变更后的执业医师注册地址执业期间，严格遵守国家法律法规和职业道德规范，不断提高医疗技术和服务水平。
执业医师注册变更申请表完整
姓名
出生年月
学历
家庭地址 及
邮政编码 专业技术 职务任职
资格 身份证号
码
原执业 机构名称 及登记号
原执业机 构 地址
原执业 级别
获得执业 助理医师 资格的时
间 获得执业 医师资格 的时间
何时何地 因何种原 因受过何 种处罚或
处分
性别 民族 所学系、专业
近期 二寸免冠 正面半身
彩色照片
邮政 编码
原执业 类别
时间
个人工作经历
单
位
技术职务 证 明 人
身体和健 康状况
其他要说 明的问题
申请人签字：
年
月日
拟变更 注册事项
变更注册 理由
申请人签字：
原执业 机构意见
负责人：
原执业机 构上级主 管部门 审批意见
负责人：
年
月
日
印章
年
月
日
印章
年
月
日
原注册卫生 行政部门 审批意见
负责人：
拟执业 机构意见
级 别： 类 别：
执业机构及登记号：
机关地址及 ：
卫生行政 部门的 审批意见
级别： 类别：
聘用的科目：
负责人：
印章
年
月
日
执业医师 医师执业证
书编码 执业助理医师
备注
原注册卫生 行政部门 审批意见
身体和健 康状况
其他要说 明的问题
申请人签字： 年 月 日
拟变更 注册事项
变更注册 理由
申请人签字： 年 月 日
原执业机 构意见
负责人：
原执业机 构上级主 管部门 审批意见
负责人：
最新执业医师变更申请表
最新执业医师变更申请表
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医
师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
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医师执业-变更执业-多机构备案申请审核表新.docx
年
月
日
拟备案机构 所在卫生计 生行政部门 意见
印率
年
月
日
5.备注
内容总结
(1)2.一律用钢笔或碳素笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚
(2)1,申请人情况
注：个人工作经历栏如不晚，请自行另附页
负货人：
印章
日
年
月
3.医师变更（供医师变更执业类别、执业范BL执业皴别、1«曾皴行政区划变 更主要执业机构注册者填写）
拟变更注册事项：
申请变更注册理由：
申请人签字：年 月日
原执业级别
原执业类别
原执业范围
原执业机构 名称
机构登 记号
单位 电话
邮政编码
地址
拟执业级别
拟执业类 别
拟执业范 闹
拟执业机构 名称
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字埴写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者 公共卫生。
6.学历应填写与中请类别相应的最高学历。
7."相片''一律用近期小二寸兔经正面半身照。
1.申请人情况
□
姓 名
性别
民 族
出生日期
年月
日
专业技术 职务任职 资格
机构登 记号
单位 电话
邮政编码
地址
拟执业机构 意见
意见：
负贡人： 印章
年 月日
执业级别：
意见：
执业类别：
执业范围：
负责人：
拟执业所在 北生计生行 政部门意见
执业地点：
印章
Il
年
月
4.各机构备案
最新版-医师变更执业注册申请审核表-最新版.doc
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
医师变更执业地点申请表(范本)
医师变更执业注册申请审核表
（范本）
*名：***
医师资格级别：执业助理医师
类别：中医
医师资格证书编码：2007531105330011988061203003
医师执业证书编码：11053000000026
填表时间：2009年9月1日
保山市卫生局制
填表说明
1、本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-3由申请人填写，表4-5由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期一寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、如填写内容较多，可另加附页。
11、此表及所附资料均一式一份，其所附资料为复印件者，并写“与原件相符”及签申请人姓名。
12、申请表除注册意见由受理机关填写外其余均由申请人填写。
表3
表4
表5
表6。
最新执业医师变更申请表
医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
姓名性别出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址原执业级别邮政编码原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字：年月日拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：年月日原执业机构意见负责人：印章年月日原执业机构上级主管部门审批意见负责人：印章年月日原注册卫生行政部门审批意见负责人：印章年月日拟执业机构级别：意见类别：拟聘用的科目：印章负责人：年月日级别：拟执业机构类别：上级主管部拟聘用的科目：门意见印章负责人：年月日执行机构登记号：卫生行政部机构地址及邮编：门的审批意级别：见类别：聘用的科目：印章负责人：年月日执业医师医师执业证书编码执业助理医师备注。
最新医师执业、变更执业、多机构备案申请表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间: 年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1。
本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师.
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照.
注：个人工作经历栏如不够,请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
5。
备注。
河南省医师变更执业地点告知申请表
河南省医师变更执业地点告知申请表医师变更执业地点告知申请表
姓名性别编号
身份证号联系方式医师资格证书编号:
执业医师证书编号:
申请告知联系电话医疗机构名称
本人所在科室执业范围申请告知医疗机构通讯地址及邮编:
本人向现执业医疗机构申请办理变更执业地点。
因现执业医疗机构未及时在《医师变更执业注册申请审核表》上签署意见，特申请卫生行政部门对该医疗机构予以告知。
申请人: 申请日期: 年月日
卫生行政部门意见
年月日注:申请人提交本表时请同时提交
1、身份证复印件
2、医师资格证书复印件
3、医师执业证书复印件
(本表一式两份，第一联交卫生行政部门，第二联交申请人)。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
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受理编号：
医师变更执业注册申请审核表医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
河南省卫生和计划生育委员会
河南省中医管理局
填表说明
1.本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业事项时使用。
2.一律用蓝色或黑色水笔填写，内容完整、真实，字迹清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.“申请执业级别”请选填执业医师或执业助理医师。
5.“申请执业类别”请选填临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.“学历”应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面彩色半身照。
医师变更执业注册须提交的材料清单
一、变更“执业地点”、变更“主要执业机构”
（一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份；
（二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件；（三）申请人身份证原件和复印件；
（四）《医师资格证书》原件和复印件；
（五）《医师执业证书》原件和复印件；
（六）具有体检资质的医疗机构出具的6个月内健康体检表；（七）近期小2寸免冠正面彩色照片3张；
（八）拟执业机构聘用证明（或劳动合同）原件及复印件；（九）集中变更时，医疗机构需出具申请注册人员情况汇总表；（十）因《医师执业注册管理办法》第六条规定不予注册的情形消失的申请者，还需提供相关证明材料。
二、变更“执业类别”
（一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份；
（二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件；（三）申请人身份证原件和复印件；
（四）新取得的《医师资格证书》原件和复印件；
（五）原《医师执业证书》原件和复印件（收回）；
（六）具有体检资质的医疗机构出具的6个月内健康体检表；（七）近期小2寸免冠正面彩色照片3张。
三、变更“执业范围”
（一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份；
（二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件；（三）申请人身份证原件和复印件；
（四）《医师资格证书》原件和复印件；
（五）《医师执业证书》原件和复印件；
（六）具有体检资质的医疗机构出具的6个月内健康体检表；（七）近期小2寸免冠正面彩色照片2张；
（八）以下材料中的任何一种：
1.同一类别其他专业高一层次学历证书及原学历证书的原件和复印件。
2.同一类别其他专业系统培训或专业进修合计满2年的考核
合格证明原件和复印件。