生育保险待遇申请表
河北省生育保险待遇申请表
河北省生育保险待遇申请表申请人信息
姓名：_________
身份证号码：_________
出生日期：_________
联系电话：_________
家庭住址：_________
邮政编码：_________
配偶信息（如适用）
配偶姓名：_________
配偶身份证号码：_________
配偶单位：_________
配偶联系电话：_________
配偶工作单位地址：_________
生育信息
怀孕日期：_________
预产期：_________
孩子性别：_________
宝宝出生日期：_________ 银行账户信息
开户银行：_________
银行账号：_________
申请待遇
请在以下相应的项目前打勾。
生育津贴
生育补助
医疗费用报销
丧偶生育抚恤金（如适用）伤残津贴（如适用）
其他材料
请提供以下附件：
申请人身份证复印件
配偶身份证复印件（如适用）
怀孕期间体检记录
宝宝出生证明
其他相关证明文件（如适用）
以上是河北省生育保险待遇申请表，请填写完整，并于提交时附上所需的附件材料。
如有任何疑问，请联系我们的办公电话：_________。
谢谢您的合作！。
生育保险待遇申请表
无锡市企业职工生育保险待遇申请表
申报单位（盖章）：单位代码：
注：1、用现金垫付的生育或流产，出院后六个月内，由所在单位向市社保中心填报本申请表（.
本表一式四份）。
2、请携带：《生育服务证》或（准生证）或计生部门出具的准生证明（原件和复印件）、新生儿出生医学证明（原件和复印件）、出生婴儿死亡医学证明或流产医学证明（原件和复印件）、门诊病历、出院小结、符合规定的缴费发票（原件）和费用清单；《独生子女证》（或户籍所在地计生部门的证明）和《身份证》复印件；因生育引起疾病、治疗葡萄胎和子宫外孕者，需提供疾病证明、票据原件等。
3、生育津贴拨付给女职工单位，生育医疗费和一次性营养费等现金垫付并符合规定的汇
入女职工社会保障卡内。
（注：本资料素材和资料部分来自网络，仅供参考。
请预览后才下载，期待你的好评与关注！）。
生育险申请表
编号：
基本情况参保人姓名身份证号
性别
联系电话
单位社保工作码
工作单位
生育/就诊时间
医院名称
申请项目
生育医疗
费用补贴
□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产）
□妊娠7个月（含）以ຫໍສະໝຸດ 分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产）
□妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠
□妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠
□配偶就业情况证明 （男性职工申请应备）
□异地定点医疗机构证明 （异地生育应备）
□其他材料 （其他特殊情况应备）
审核人
年 月 日
复核人
年 月 日
说明：1、申请生育保险待遇需填写此表，一式一份；
2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；
3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。
高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气
本人委托先生/女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为。
委托人签名年 月 日 代办人签名年 月 日
支付方式选择：□转账□现金
本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名年 月 日
以下由工作人员填写
提供资料
□申请人身份证 （原件及2份复印件）
□门诊病历 （报销生育费用可不提供）
□住院病历首页及出院记录 （复印原件）
□诊断证明 （原件）
□汇总费用清单 （原件）
□报销票据 （原件）
□独生子女证或计划生育证明（原件及复印件）
□出生证 （原件及复印件）
□转账声明 （转账支付应备）
2023生育保险待遇申请表
2023生育保险待遇申请表2023年生育保险待遇申请表一、个人基本信息1. 姓名：填写申请人的真实姓名。
2. 性别：填写申请人的性别，男性或女性。
3. 出生日期：填写申请人的出生日期，按照年、月、日的格式填写。
4. 身份证号码：填写申请人的身份证号码，确保填写准确无误。
5. 联系电话：填写申请人的手机号码或固定电话号码，以便相关部门与申请人联系。
6. 现住地址：填写申请人当前的居住地址，包括省、市、区（县）和详细的街道门牌号。
二、生育信息1. 配偶姓名：填写申请人的配偶姓名。
2. 配偶身份证号码：填写申请人配偶的身份证号码，确保填写准确无误。
3. 配偶联系电话：填写申请人配偶的手机号码或固定电话号码。
4. 配偶工作单位：填写申请人配偶的工作单位名称及详细地址。
5. 是否已生育：选择是或否，若已生育则填写下面的生育信息。
a. 孩子姓名：填写已生育的子女姓名。
b. 孩子性别：填写已生育的子女性别。
c. 孩子出生日期：填写已生育的子女出生日期。
三、银行账户信息1. 开户银行：填写申请人的开户银行名称。
2. 开户支行：填写申请人开户的具体支行名称。
3. 银行账号：填写申请人的银行账号，确保填写准确无误。
四、附件清单请根据以下清单准备相关材料并提供复印件：1. 身份证复印件：申请人及配偶的身份证复印件。
2. 结婚证复印件：申请人的结婚证复印件。
3. 配偶的工作单位证明：配偶的单位开具的在职证明或工作证明。
4. 子女的出生证明：已生育子女的出生证明复印件。
5. 银行卡复印件：申请人的银行卡复印件。
五、申请人声明在申请表最后，申请人需签名并注明日期，表示填写的信息真实有效，并承诺如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
以上是2023年生育保险待遇申请表的具体内容。
申请人在填写表格时，请务必仔细核对所填信息的准确性，以免影响申请结果。
同时，根据要求准备相关材料的复印件，并将其一同提交给相关部门。
如有疑问或需要更多信息，请及时与相关部门联系。
广东省生育保险待遇申请表
广东省生育保险待遇申请表
填写说明
1. 请务必如实、完整地填写下述信息。
2. 所有填写内容应以中文或阿拉伯数字填写，请勿使用特殊符号或文字。
3. 填写完成后，请仔细核对信息，确保准确无误。
4. 此申请表仅用于广东省内居民申请生育保险待遇，其他申请者请勿使用。
个人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 身份证号码：
5. 婚姻状况：
6. 现居住地：
7. 户籍所在地：
计划生育信息
1. 夫妻双方是否已取得生育许可证？
- 是 / 否
2. 生育许可证号码：
3. 生育医疗机构名称：
4. 预产期：
5. 已生育子女情况（包括已出生或已流产的子女）：- 子女姓名 / 出生日期 / 户籍所在地
银行账户信息
1. 姓名（需与个人信息中一致）：
2. 开户银行名称：
3. 银行账号：
申请人签名
（空白）
附件清单
（根据个人情况，列出申请所需附件）
注意：请务必将填写完整的申请表连同附件一起交至相关生育保险办公室或指定代理处进行办理。
如填写内容有误或不实，可能会导致申请不予受理或后续权益受限。
生育保险待遇申请表
职工姓名
社会保障号
未就业配偶姓名
身份证号码
单位名称
经办人
联系电话
支付帐户信息（单位）
开户银行
开户名
银行账号
生育、计划
生育时间
胎儿数
胎次
生育、计划生育类别
产假天数(未就业配偶不填)
结果
送达
方式
（勾选）
□自取
□网上自助查询
□短信送达（填写手机号码：）
□邮寄送达（填写邮寄地址、邮编、收件人、联系电话）
所在单位意见
（章）
年月日
社保经办
机构受理
意见
经办人：
年月日
备注
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
女职工生育保险待遇申请表
女职工生育保险待遇申请表
申报日期：年月日
个人或单位填写
申领人姓名
联系电话
身份证号码
单位名称（全称）
分娩或流产时间
年月日
提供材料（请在提供的材料后打勾）
1、计划生育证明材料（原件/复印件）□
2、出院小结（出院记录）□
3、医疗机构诊断证明书原件□
4、病历原件（复印件）□
单位填写
பைடு நூலகம்单位账户信息
收款单位账户全称
开户银行
账号
单位意见
本单位对提供的复印件已跟原件核对无误，并对所提供材料的真实性负责。
（公章）
年月日
结果送达方式（勾选）
1、凭本人身份证原件至咨询台自取□2、邮寄送达□
经办机构填写
生育参保时间
年月日
社保经办机构意见
受理人
年月日
填表说明
1、申领生育津贴的女职工应至生育当月止参加生育保险满十个月。
2、按规定享受生育津贴期间生育职工本人生育保险参保关系应为连续参保关系。
3、报送本表时，需附材料：①计划生育证明材料、②出院记录、③门诊引产或流产者需提供就诊病历及医疗机构诊断证明书原件。
4、参保人单位经办人需对相应材料的复印件与原件核对，复印件需注明与原件相符且加单位公盖。
本申请表一式一份，经待遇审批后可领取待遇支出核定表一份。
安阳市职工生育保险待遇申请表
是否已垫付生育津贴（休假期间工资）： □是 已垫付生育津贴 天
同意将生育津贴划入： □单位账户
□职工个人 （用人单位盖
年月日
计划生育服务证
□怀孕未满4个月
计划生
□怀孕满4
□流产医疗费用 □流产津贴
怀孕满4 个月填
写
育服务 证号码 计划生 育服务
证发证
□计划生育手 □放置宫内节育器
□取出
术医疗费用
宫内节育器
本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月，现按相关规定申领生育
申领人（代理人）签字：
年月日பைடு நூலகம்
用人单位意见：
该职工产假或计划生育休假开始日期： 年 月 日
安阳市职工生育保险待遇申请表
姓名 单位名称
人员类别
□产前检查
身份证
号码
联系电
□境内在职人员 □境外人员（外国人、港
□失业人员
□退休人员
□参保男职工未就业配偶 配偶姓名：
医疗发
费用清
票数 张
单数
张
□顺产
□剖宫产
婴儿出
生育医
□分娩医疗费 □分娩津贴
待遇申 领类别
生时间
学证明
出具医
胎儿数
个 学证明
医疗机
计划生育服务证
生育保险待遇申请表填写模板
生育保险待遇申请表填写模板一、填写前的准备工作在填写生育保险待遇申请表之前，您需要准备以下材料：1、本人身份证或其他有效身份证明原件及复印件。
2、生育服务证（准生证）原件及复印件。
3、婴儿出生证明原件及复印件。
4、住院病历、出院小结、医疗费用明细清单等医疗证明材料。
5、单位出具的生育情况证明（包括生育时间、生育方式等）。
二、申请表的基本信息填写1、申请人姓名：请填写您的真实姓名。
2、身份证号码：准确填写您的身份证号码。
3、联系电话：填写您常用的手机号码或固定电话号码，以便相关部门与您联系。
4、工作单位：填写您所在的工作单位名称。
三、生育信息填写1、生育时间：填写孩子出生的具体日期。
2、生育方式：选择顺产、剖宫产、难产等相应的生育方式。
3、胎次：如果是第一胎就填写“1”，第二胎填写“2”，以此类推。
四、医疗费用相关填写1、住院费用总额：填写您在住院期间产生的总费用。
2、自费费用：列出您自己承担的费用项目及金额。
3、医保报销费用：填写医保已经报销的部分费用。
五、产假相关信息填写1、产假开始时间：填写您开始休产假的日期。
2、产假结束时间：填写产假结束的日期。
3、产假天数：根据相关规定计算并填写您应享受的产假天数。
六、申请待遇类型填写1、生育津贴：如果您申请生育津贴，在此栏打勾，并填写您预期的津贴金额。
2、生育医疗费用报销：如果您申请报销生育医疗费用，在此栏打勾，并附上相关费用清单。
七、单位意见填写由您所在的工作单位填写意见，包括对您的生育情况是否属实、是否同意申请等，并加盖单位公章。
八、注意事项1、填写内容务必真实、准确、完整，不得虚假填报。
2、字迹清晰、工整，避免涂改。
如有涂改，需在涂改处签字确认。
3、按照申请表上的要求，附上所有相关的证明材料，确保申请能够顺利审核。
｜项目｜填写内容｜｜｜｜｜申请人姓名｜张三｜｜身份证号码｜ 123456789012345678 ｜｜联系电话｜138****5678｜｜工作单位｜ XX 公司｜｜生育时间｜ 20XX 年 X 月 X 日｜｜生育方式｜顺产｜｜胎次｜ 1 ｜｜住院费用总额｜ 8000 元｜｜自费费用｜ 1000 元｜｜医保报销费用｜ 5000 元｜｜产假开始时间｜ 20XX 年 X 月 X 日｜｜产假结束时间｜ 20XX 年 X 月 X 日｜｜产假天数｜ 128 天｜｜申请待遇类型｜生育津贴（打勾）预期金额：15000 元＜br> 生育医疗费用报销（打勾）｜｜单位意见｜情况属实，同意申请。
生育保险待遇申请表
医保中心联系电话 一、所附材料：1.住院发票原件、病历、出院证、费用明细(以上四样需加盖医院公章)；2.出生医学证明、 准生证、女方身份证(以上三样的原件和复印件)；3.结婚证、职工医保本、男方身份证(以上三样复印件)。
二、参保人员应在分娩、引产、流产或计划生育手术后每月1至10号(外地住院及女职工无单位者需在产前 提交申请进行备案)，持相关材料到经办机构审核，逾期不予受理。
三、女职工与用人单位依法解除劳动关系的，或男职工配偶无工作单位的，应在产前提出书面申请。
说明：
生育保险待遇申请表
单位名称：填表人： 联系电话：。
宁波市生育保险待遇申请表(最新版)
宁波市生育保险待遇申请表(最新版) 表单号：xxxxxxx-S1生育保险待遇申请表申请人信息：职工姓名：未就业配偶姓名：单位名称：联系人姓名：社会保障号码：身份证号码：联系生育信息：生育时间：（包括生育、计划生育手术和复通手术时间）生育类别：（勾选）平产助娩产剖宫产不满3个月流产3-4个月流产满4个月流产上环取环其他孩次：胎儿数：结果送达方式：（勾选）自取网上自助查询短信送达（请填写手机号码）邮寄送达（请填写邮寄地址）申请材料：申请人需根据不同情形同时提供下列材料：1.申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：生育登记证明原件及复印件一份；婴儿出生医学证明原件及复印件一份；出院记录原件一份；生育医疗费原件一份；已享受城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险生育保障待遇的，需提供原始票据。
2.申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：生育登记证明原件及复印件一份；门诊手术提供门诊病例原件及复印件一份，住院手术提供出院记录原件一份；医疗费原件一份。
3.申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的：结婚证复印件一份；门诊手术提供门诊病例原件及复印件一份，住院手术提供出院记录原件一份；医疗费原件一份。
4.申请未就业配偶待待遇的：计生部门出具的生育登记证明原件及复印件一份；婴儿出生医学证明原件及复印件一份；出院记录原件一份；生育医疗费原件一份；未就业证明原件一份；已享受城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险生育保障待遇的，需提供原始票据。
填表说明：1.“生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
2.申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。
生育保险待遇申请表doc-范本模板
编号:
基本情况
参保人姓名
身份证号
性别
联系电话
单位社保工作码
工作单位
生育/就诊时间
医院名称
申请项目
生育医疗
费用补贴
□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产）
□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产)
□妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠
□妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠
本人委托先生/女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为.
委托人签名年 月 日 代办人签名年 月 日
支付方式选择：□转账□现金
本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名年 月 日
以下由工作人员填写
提供资料
□申请人身份证（原件及2份复印件）
□门诊病历（报销生育费用可不提供）
□住院病历首页及出院记录（复印原件）
□诊断证明 （原件）
□汇总费用清单（原件）
□报销票据（原件）
□独生子女证或计划生育证明(原件及复印件）
□出生证（原件及复印件）
□转账声明（转账支付应备）
□申请人存折或银行卡(转账支付应备）
□代办人身份证（委托办理应备）
□配偶身份证及结婚证(男性职工申请应备)
□配偶就业情况证明（男性职工申请应备）
计划生育
手术补贴
□放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）
□绝育手术
□输卵管或输精管复通
生育其他
费用补贴
□宫外孕（保守治疗)
□宫外孕(手术治疗)
特殊情况
□男性职工申请配偶姓名身份证号
□生育并发症并发症1并发症2
生育保险待遇申请表-范本模板
生育保险待遇申请表
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
填表说明：
1。
“生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
2。
申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料:
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的:①生育医疗费发票原件一份;②医疗诊断证明或出院记录和费用清单复印件一份.
(2)申请符合计划生育政策的流产、引产、宫外孕手术待遇的：①医疗费发票原件一份；
②病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份；③医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。
（3）申请不符合计划生育政策的流产、引产待遇的，以及实施节育、复通等计生手术待遇的:①结婚证复印件一份;②医疗费发票原件一份；③病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份;④医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。
（4）申请未就业配偶待待遇的：①医疗诊断证明或出院记录和费用清单复印件一份；②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或未就业证明原件一份。
3. 申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”.。
生育险申请表格
注： 1、 2、 3、证及社会保险卡。
如果夫妻双方均申报，男方只须提供以上资料的复印件即可。
计划内流产须提供以下资料的原件及复印件：诊断证明（写明孕期）、收费收据、计划生育服务证（各页均需复
印如尚未领取计划生育服务证，须提供当地计生部门证明）、本人身份证及社会保险卡。
生育保险待遇须一次性申领，请认真阅读以下注意事项后再填写此表：
请在生育或流产后两个月内申报。
应在“申领待遇”栏各项待遇后的“（ ）”里填写“是”或“否”，如果
填写“否”或空白均视为放弃该项待遇，以后不予补报。
申报时须提供以下资料的原件及复印件：生育出院诊断证明、收费收据、计划生育服务证（各页均需复印）、
出生证、独生子女优待证(若未能提供视为自动放弃独生子女津贴或男职工假期工资，以后不予补报)、本人身份东莞市社会生育保险待遇申请表
单位名称：。
邗江区职工生育保险、灵活就业人员生育待遇申请表
邗江区职工生育保险、灵活就业人员生育待遇申请表
填报单位（章）：单位代码：
经办人：联系电话：
备注：申请生育保险待遇时需提供下列原始材料以及复印件：
1、生育一孩的提供《身份证》、《结婚证》、计生委出具的《生殖服务证》、产前检查费用票据、医疗机构出具的出院记录、住院费用票据、住院费用清单、新生儿出生医学证明；
2、申请计划生育手术费用报销的需提供《身份证》、《结婚证》、单位出具的符合计划生育政策规定的证明、手术费用票据；门诊手术的还需提供病历、计划生育手术证明书；住院手术的还需提供出院记录、住院费用清单；
3、符合条件的男职工还需提供其配偶居住地乡镇（街道办事处）出具的无工作无收入的证明以及配偶所在地社会保险经办机构或新型农村合作医疗经办机构出具的参保（合）情况说明。
4、失业女职工符合条件的还需提供《就业失业登记证》；
5、生育二孩的还需提供计划生育行政部门出具的《批准再生一孩生育证》；
6、异地生育的还需填写异地生育申请表。
7、登陆网址：登陆该网址可以下载邗江区职工、灵活就业人员生育待
遇申请表。
生育保险申请表
生育保险待遇申请表
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
填表说明：
1. “生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
2. 申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：①计划生育证明复印件一份；②婴儿出生医学证明复印件一份；③医疗诊断证明或出院记录复印件一份。
（2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：①计划生育证明复印件一份；②从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历复印件一份；③医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。
（3）申请未就业配偶待待遇的：①计划生育证明复印件一份；②婴儿出生医学证明复印件一份；③医疗诊断证明或出院记录复印件一份；④生育医疗费发票原件一份；⑤未就业承诺书及未就业证明原件一份。
3. 申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表(请正反双面打印)姓名证件类型有效身份证件号码或社保卡号码经办人姓名单位社保编号联系电话(可多填)参保情况确认参保单位名称参保单位代码社保编号参保起始日期___年__月__日当前参保状态□在保□已停保是否连续足额缴纳生育保险费满______月□是□否（如否，请说明原因）未就业配偶信息姓名身份证号码申请项目信息□生育保险医疗费用产前检查发票总金额(元);生育情况□顺产□难产胎儿数个分娩时间：年月日发票总金额(元):终止妊娠（含宫外孕终止止妊娠)□怀孕未满4个月，医疗机构建议休假天终止妊娠时间：年月日发票总金额(元);□怀孕4个月以上7个月以下满7个月□计生手术情况□流产时孕月(注：应以B超结果为准，如无B超结果的，以医生诊断为准)□取环□放环□输卵管结扎或复通□输精管结扎或复通施行计划生育手术时间：年月日发票总金额(元):分娩或施行计划生育手术时间：年月日账户性质□个人□单位生育津贴申请拨付账户(涂改无效)开户名开户行：银行支行账号银行行号；(仅单位填写)单位/个人意见□(个人申请时填写)本人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。
本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：1.未曾在其他地市申报(医疗/生育)待遇。
2.其他需承诺内容：本人签名：本人联系电话：填表日期：(单位申请时填写)本单位已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。
本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：1.单位已与参保职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。
2.用人单位已足额垫付生育津贴。
3.其他需承诺内容：单位经办人签名：单位名称(盖章):单位经办人联系电话：填表日期：温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二白六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
viviliving发表于2009-6-26 9:18:00
生育保险待遇申请表
[信息来源:社保中心]2008-09-07 09:21:04.0
相关说明
一、本表仅供参保人申请职工生育保险待遇使用，可从网上下载，也可以复印空表，但不得复制。
二、表内项目说明
1、计划生育备案地:填写女方办理计划生育报备手续的地点，填写到区县即可，如"西安市莲湖区"、"河南省西平县"等;
2、社保工作码:填写本单位社保工作码，可咨询本单位社保专管员;
3、申请项目:按本人实际发生的情况选择表中所列申请项目;
4、特殊情况:有表中所列特殊情况之一者须选择标识，除男性职工申请待遇外。
发生其他特殊情况还需另外填写《西安高新区职工生育保险特殊情况申请表》，经社保中心审批同意后，备齐其他申请资料方予处理;
6、委托办理:如委托他人办理须填写委托办理内容并提供受托人身份证明;
7、支付选择及签字:原则上转账支付，申请人签字处必须本人亲笔签名。
三、申请资料说明
1、申请人身份证明:所有申请项目均须提供，申请人本人的身份证明原件及复印件，申请转帐支付的须提供2份复印件;
2、单位证明:所有申请项目均须提供，由申请人所在工作单位出具，要求说明申请人身份、参保情况及申请事由等内容，以A4纸出具并加盖单位公章;
3、门诊病历:门诊诊疗须提供;
4、住院病历首页:住院诊疗须提供，由就诊医院病案室出具，一般出院2周后可复印，须加盖病案室公章;
5、诊断证明:所有申请项目均须提供，门诊或住院诊疗完毕后由医院出具，须加盖医院公章;
6、费用清单:住院诊疗需提供，由就诊医院出具，要求为住院期间的汇总费用清单;
7、报销票据:所有申请项目均须提供，由就诊医院出具;
8、计划生育证明:申请分娩费用报销须提供，指怀孕后三个月内到女方单位或户口所在地(女方无业的)计划生育管理办公室办理计划生育报备手续，由报备地计划生育管理部门出具任何一种资料;
9、出生证明:申请分娩费用报销需提供，由就诊医院出具;
10、受委托人身份证明:申请人委托他人办理须填写委托事项栏内容并提供代办人的身份证明原件及复印件;
11、配偶身份证明:男性职工申请分娩费用报销须提供配偶的身份证明原件及复印件;
12、结婚证:男性职工申请分娩费用报销须提供;
13、申请人存折或银行卡:申请以转账方式支付需提供本人的存折或银行卡复印件，一定要写清楚开户银行信息，如×银行×支行×营业室等，目前可接受除邮政储蓄外的其他所有银行转账，但不接受异地银行转账;
14、转账声明:申请以转账方式支付须提供，可在社保中心免费领取，复印有效;
15、异地医疗机构证明材料:申请异地分娩费用报销需提供，由分娩所在医院出具，需加盖医院公章;
16、非城镇职工证明材料:男性职工申请分娩费用报销需提供，配偶为城镇户口的出具参加城镇居民医保的证明，配偶为农村户口的出具参加农村合作医疗的证明。
在过渡期内如有暂未办理城镇居民医保和农村合作医疗的地区，由当地社会保障管理部门出具未开办医保证明，配偶为城镇户口的由街道办事处出具无业证明，配偶为农村户口的由乡镇派出所出具农业户口证明;
17、其他附加材料:如遇特殊情况，以上所列材料仍不能充分证明所发生事实，可根据情况要求申请人补充提供附加材料。