生育保险待遇申请表doc

生育保险待遇申请表

编号：基

参保人姓名身份证号

本性别联系电话

情单位社保工作码工作单位

况

生育 / 就诊时间医院名称

□妊娠 7 个月（含）以上分娩或妊娠不满7 个月早产（剖宫产）生育医疗□妊娠 7 个月（含）以上分娩或妊娠不满7 个月早产（阴式产）

申费用补贴□妊娠 3（含）至 7 个月自然流产或人工终止妊娠□妊娠 3 个月以下自然流产或人工终止妊娠

请

□ 放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）

项计划生育

□ 绝育手术

目手术补贴

□ 输卵管或输精管复通

生育其他□ 宫外孕（保守治疗）

费用补贴□ 宫外孕（手术治疗）

□ 男性职工申请配偶姓名身份证号

特□ 生育并发症并发症 1并发症 2

殊

□ 非定点医疗机构□ 异地□ 延期□ 其他情况

情

情况简述：

况

非申请人亲自办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“/”）：委

托本人委托先生 / 女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险

办

待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为。

理

委托人签名年月日代办人签名年月日支付方式选择：□转账□ 现金

本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名年月日以下由工作人员填写

□ 申请人身份证（原件及 2 份复印件）□ 转账声明（转账支付应备）□ 门诊病历（报销生育费用可不提供）□ 申请人存折或银行卡（转账支付应备）

提□ 住院病历首页及出院记录（复印原件）□ 代办人身份证（委托办理应备）□ 诊断证明（原件）□ 配偶身份证及结婚证（男性职工申请应备）

供

□ 汇总费用清单（原件）□ 配偶就业情况证明（男性职工申请应备）资

□ 报销票据（原件）□ 异地定点医疗机构证明（异地生育应备）料

□ 独生子女证或计划生育证明（原件及复印件）□ 其他材料（其他特殊情况应备）□ 出生证（原件及复印件）

社保中心签收人年月日

审核人复核人

年月日年月日说明： 1、申请生育保险待遇需填写此表，一式一份；

2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；

3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。