生育保险待遇申请表doc

合集下载

生育保险待遇申请表

无锡市企业职工生育保险待遇申请表
申报单位（盖章）：单位代码：
注：1、用现金垫付的生育或流产，出院后六个月内，由所在单位向市社保中心填报本申请表（.
本表一式四份）。

2、请携带：《生育服务证》或（准生证）或计生部门出具的准生证明（原件和复印件）、新生儿出生医学证明（原件和复印件）、出生婴儿死亡医学证明或流产医学证明（原件和复印件）、门诊病历、出院小结、符合规定的缴费发票（原件）和费用清单；《独生子女证》（或户籍所在地计生部门的证明）和《身份证》复印件；因生育引起疾病、治疗葡萄胎和子宫外孕者，需提供疾病证明、票据原件等。

3、生育津贴拨付给女职工单位，生育医疗费和一次性营养费等现金垫付并符合规定的汇
入女职工社会保障卡内。

（注：本资料素材和资料部分来自网络，仅供参考。

请预览后才下载，期待你的好评与关注！）。

生育保险待遇申请表

生育保险待遇申请表生育保险待遇申请表申请人姓名：______________________身份证号码：______________________联系地址：________________________联系电话：________________________邮政编码：________________________邮寄地址：________________________申请日期：________________________特此申请一、基本情况1.您是否已婚？（）是（）否2.您是否已在职工单位注册缴纳生育保险？（）是（）否若已缴纳，请填写下列内容：缴费单位：________________________办理日期：________________________缴纳时间：________________________3.您是否曾经申请过生育保险待遇？（）是（）否若申请过，请填写下列内容：申请日期：________________________申请单位：________________________待遇金额：________________________4.您是否曾经享受过生育保险待遇？（）是（）否若享受过，请填写下列内容：享受日期：________________________享受单位：________________________待遇金额：________________________二、申请理由1.您是否正在怀孕？（）是（）否若正在怀孕，请填写下列内容：预产期：________________________医院名称：________________________2.您是否已生育？（）是（）否若已生育，请填写下列内容：生育日期：________________________医院名称：________________________生育证明编号：____________________三、材料清单1.身份证复印件。

徐州市职工生育保险待遇申请表

徐州市职工生育保险待遇申请表
徐州市职工生育保险待遇申请表
单位名称（盖章）：
单位编号：填报日期：年月日
女职工
姓名
身份证号
男职工
姓名
身份证号
单位申请人
姓名
联系电话
一、申请待遇（打“√”）：
□女职工生育
□男职工护理津贴
□男职工未就业配偶生育
□失业女职工生育
二、生育项目（打“√”）：
□剖腹产
□顺产及助晚产
□3个月以下流产
□3个月以上7个月以下引产
□7个月以上引产
□放置（取出）宫内节育器
□绝育（复通）手术
男职工
单位
意见
经办人：联系电话：单位盖章：
年月日
市医保
经办
机构
审核
综合业务科年月日Fra bibliotek工伤生育科
（零报审核）
年月日
基金结算科
年月日
因申请人欠费需延期享受生育津贴和一次性营养补助的到期领取时间：
年月

2021生育保险待遇申请表(完整版)

生育保险待遇申请表
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。

填表说明：
1. 申请报销女职工费用的，请在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写女职工姓名和身份证号码，并在申请表下方备注栏处填写男方身份证号码和姓名；申请男职工未就业配偶生育费用的，在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写男职工姓名和身份证号码，在“未就业配偶”和“身份证号码”中填写女方姓名和身份证号码。

2. “生育时间”指生育、实施计划生育手术的日期。

3 “胎儿数”指本次生育的胎儿数量，如为双胞胎填“2”，如为计划生育手术则填“0”。

4. 申请人除填写本表外，根据不同情形还需提供以下材料：
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：出院记录复印件一份。

（2）申请流产、引产待遇的：①结婚证复印件一份；②门诊手术提供门诊病历原件一份，住院手术提供出院记录复印件一份。

（3）申请取环、放环、结扎等节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③门诊手术提供门诊病历原件一份，住院手术提供出院记录一份。

（4）申请未就业配偶待遇的：①出院记录复印件一份；②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或未就业证明原件一份。

生育保险待遇申请表(精选表格)

（2015年7月修订）
印件1份（村（居）委会注明与原件相符并盖章）或一孩《生育服务证》原件或复印件1份；再生育
者须提供《再生育申请表》复印件1份（乡镇、街道）注明与原件相符并盖章）或《再生育服务证》
原件或复印件1份； 3、机关、财政核拨或核补的事业单位不享受生育津贴，无需填写单位开户银行
及账号；
4、本表一式三份，医保经办机构、生育医疗机构、本人各一份。
附表16
莆田市生育保险待遇申请表
姓名
性别
工作单位
社会保障号
准生证号码
预产期
年
月
日
联系电话
妊娠诊断（须标明预产期）或实施计划生育措施：
定点医疗机医院医保科意见构意见
经治医师（签名）：年月日
(签章)：
年月日
（本栏为申请刷卡结算填写）
开户单位名称：
参开户银行：保
单银行账号：位（单位章）：年月日（本栏为申领生育津贴填写）
是否享受生育津贴: □是 □否
医
保缴费时间：
年月日至
年
月
日
基
金上年度单位缴纳生育保险费的日人均缴费工资：
元。
部
经办人（签名）：
（基金业务章）：
年月日
医保医疗部
经办人（签名）：
（医疗业务章）：
年
月
日
备注：申请时提供材料1、社会保障卡； 2、生育一孩者须提供《福建省一孩生育服务登记表》复

广东省生育保险待遇申请表

广东省生育保险待遇申请表
填写说明
1. 请务必如实、完整地填写下述信息。

2. 所有填写内容应以中文或阿拉伯数字填写，请勿使用特殊符号或文字。

3. 填写完成后，请仔细核对信息，确保准确无误。

4. 此申请表仅用于广东省内居民申请生育保险待遇，其他申请者请勿使用。

个人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 身份证号码：
5. 婚姻状况：
6. 现居住地：
7. 户籍所在地：
计划生育信息
1. 夫妻双方是否已取得生育许可证？
- 是 / 否
2. 生育许可证号码：
3. 生育医疗机构名称：
4. 预产期：
5. 已生育子女情况（包括已出生或已流产的子女）：- 子女姓名 / 出生日期 / 户籍所在地
银行账户信息
1. 姓名（需与个人信息中一致）：
2. 开户银行名称：
3. 银行账号：
申请人签名
（空白）
附件清单
（根据个人情况，列出申请所需附件）
注意：请务必将填写完整的申请表连同附件一起交至相关生育保险办公室或指定代理处进行办理。

如填写内容有误或不实，可能会导致申请不予受理或后续权益受限。

镇江生育保险待遇申领表

镇江市生育保险待遇申领表填表日期：基本信息*必填参保人姓名身份证号码结婚日期生育日期生育服务证号出生证编号申请项目：☐参保职工异地生育☐参保男职工未就业配偶参保情况证明☐单位生育津贴申领异地生育申请申请异地生育医疗机构名称(异地生育医院盖章或生产地医保经办机构盖章）以上申请的生育医疗机构为我市（区、县）医疗保险的定点医疗机构。

定点医疗机构等级□ 一级□ 二级□ 三级镇江市医疗保险经办机构意见男职工未就业配偶参保情况证明男职工配偶姓名配偶身份证号配偶户籍地址当地新型农村合作医疗经办机构意见（盖章）该人员生育当年新型农村合作医疗保险：参加□未参加□当地社会保险经办机构意见（盖章）该人员生育当年职工基本医疗保险或居民基本医疗保险：参加□未参加□当地（村）居委会意见（盖章）该人员生育当年就业情况：是□否□单位生育津贴申领单位名称（盖章）单位社保编号经办人及联系方式单位银行开户名单位开户银行账号开户行以下由用人单位填写以下由医保经办机构填写女职工生育（顺产/剖宫产）流产或其他计生手术男职工护理假核定天数核定津贴备注：大写：万仟佰拾元角分医保审核人：医保经办人：注意事项：1.一张申领表仅能申报一项生育待遇，如若同时申报两个及以上待遇类型，请分纸张填写；2.男职工未就业配偶生育当年参加各类型医疗保险的，生育保险不再支付其生育的医疗费用待遇；3.此表涂改无效。

女职工生育保险待遇申请表

申领人姓名联系电话身份证号码单位名称全称分娩或流产时间提供材料请在提供的材料后打单位账户信息收款单位账户全称开户银行单位意见本单位对提供的复印件已跟原件核对无误并对所提供材料的真实性负责
女职工生育保险待遇申请表
申报日期：年月日
个人或单位填写
申领人姓名
联系电话
身份证号码
单位名称（全称）
分娩或流产时间
年月日
提供材料（请在提供的材料后打勾）
1、计划生育证明材料（原件/复印件）□
2、出院小结（出院记录）□
3、医疗机构诊断证明书原件□
4、病历原件（复印件）□
单位填写
பைடு நூலகம்单位账户信息
收款单位账户全称
开户银行
账号
单位意见
本单位对提供的复印件已跟原件核对无误，并对所提供材料的真实性负责。
（公章）
年月日
结果送达方式（勾选）
1、凭本人身份证原件至咨询台自取□2、邮寄送达□
经办机构填写
生育参保时间
年月日
社保经办机构意见
受理人
年月日
填表说明
1、申领生育津贴的女职工应至生育当月止参加生育保险满十个月。
2、按规定享受生育津贴期间生育职工本人生育保险参保关系应为连续参保关系。
3、报送本表时，需附材料：①计划生育证明材料、②出院记录、③门诊引产或流产者需提供就诊病历及医疗机构诊断证明书原件。
4、参保人单位经办人需对相应材料的复印件与原件核对，复印件需注明与原件相符且加单位公盖。
本申请表一式一份，经待遇审批后可领取待遇支出核定表一份。

广州市职工生育保险待遇申请表

广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：
单位编号：
1. “因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报,如产妇因生育而导
致死亡的,需在生产日期后注明死亡时间;如属于流产或施行计划生育手术或外国境籍人员的,应在相应日期后注明婚姻状况;
2. “丧失单位依托”指符合广州市职工生育保险实施办法穗府办〔2015〕
41号第三十六
条规定的情形;
单位经办人：经办人联系电话：
申请日期：
广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：XX单位单位编号：XXXXXXXX
1. “因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报,如产妇因生育而导
致死亡的,需在生产日
期后注明死亡时间;如属于流产或施行计划生育手术或外国境籍人员的,应在相应日期后
注明婚姻状况;
2. “丧失单位依托”指符合广州市职工生育保险实施办法穗府办〔2015〕
41号第三十六
条规定的情形;
单位经办人：XXX 经办人联系电话：138XXXXXXXX 申请日期：XX
年XX月XX日。

东莞生育保险待遇申请表模版.docx

精品文档东莞市生育保险待遇申请表业务流水号填表日期：年月日姓名身份证号码基本年龄联系电话情况性别参保单位 / 村(居)委会名称生育 / 计划生育时间年月日未就业配偶配偶姓名：配偶身份证号：就医登记确配偶性别：预产期：年月日认就医确认医院：生育医疗□ 产前检查□ 分娩住院□ 妊娠并发症、合并症费补贴生育保险待遇申请类别□ 顺产□剖宫产□ 难产生育产假津贴生育婴儿数个计划□ 流产（怀孕未满 4 个月）□流产（怀孕满 4 个月）生育□ 取出宫内节育器□放置宫内节育器 ( 含皮下埋植术 )医疗□ 施行输卵管结扎□ 施行输精管结扎费用补贴□ 施行输卵管或输精管复通手术计划□ 流产（怀孕未满 4 个月）□流产（怀孕满 4 个月）生育□ 取出宫内节育器□ 放置宫内节育器手术□ 施行输卵管结扎□ 施行输精管结扎休假津贴□ 施行输卵管或输精管复通手术用人单位垫付情况本单位已按规定垫付参保职工（身份证号：）的本次□生育产假津贴 / □计划生育手术休假津贴。

精品文档待遇项目银行账号开户银行名称开户人姓名□参保人社保卡金融账户银行汇款账户信息1.待遇项目填写编号，可单选或复选，复选如①+②，则表示①和②的待遇费用汇入同一账号。

①生育医疗费用补贴；②生育津贴；③计划生育医疗费用补贴；④计划生育津贴。

2.银行账号勾选“参保人社保卡金融账户”的，不需要填写“银行账号”、“开户银行名称” 、“开户银行名称”。

本人 ( 单位 ) 保证以上填写的内容真实，若与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。

请在确认的信息项目前的“□”里打勾后签名（盖章）。

□未就业配偶就医登记确认□生育保险待遇申请项目□用人单位垫付情况□生育保险待遇银行汇款账户信息参保人确认签名：参保单位 / 村 ( 居 ) 委会确认：(盖章 )年月日年月日说明： 1. 以上所有填写的信息均需参保人签名确认。

2.职工办理领取生育产假津贴、计划生育医疗费补贴或计划生育手术休假津贴的，需由参保单位盖章确认。

东莞生育保险待遇申请表-新版.doc

东莞市生育保险待遇申请表
业务流水号填表日期：年月日
2.职工办理领取生育产假津贴、计划生育医疗费补贴或计划生育手术休假津贴的，需由
参保单位盖章确认。

3.城乡居民及灵活就业人员领取计划生育医疗费补贴或计划生育津贴的，需由村（居）
委会盖章确认。

4.办理未就业配偶就医登记或领取生育医疗费用补贴不需要参保单位/村（居）委会盖
章确认。

5.生育医疗费用补贴、计划生育医疗费用补贴及城乡居民生育津贴原则上汇入本人银行
账户资料，特殊情况可汇入监护人或单位银行账户资料。

6.职工生育津贴及职工计划生育津贴原则上汇入参保单位银行账户（须由参保人及参
保单位确认）。

特殊情况可汇入参保职工银行账户。

7. 银行汇款账户信息中的“开户银行名称”栏，需详细填写至支行一级或以下。

如“中
国银行XX分行XX支行XX分理处”。

8.本表可通过东莞市社会保障局网站下载，也可到就近社保经办机构索取。