子宫肌瘤

经常碰上一些谈“瘤”色变的女性，发现自己患有子宫肌瘤十分恐慌，经常很紧张地问医生：这种病是不是很严重？是不是一定得做手术？会不会恶变成癌症……更甚者，来找大夫，就是要求做手术的。相反，有一些需要手术的子宫肌瘤女性，对手术极为恐惧，需要做手术了，却踌躇不决，一推再推，直至身体渐渐跨下来，甚至并发了贫血性心脏病、发生了晕厥或休克等。当然，也经常有患者询问，除了手术，有没有其他治疗方法？

实际上，作为一种最常见的良性肿瘤，它是由平滑肌及结缔组织组成。子宫肌瘤的发病率很高，据报道，35岁以上妇女中约20%患有此病，以40-50岁最多见，20岁以下少见。一般为宫体部位肌瘤（占90%），而宫颈肌瘤较少见（占10%）；子宫壁结构如同房屋的一堵墙，子宫壁内层即子宫腔的内表面，相当于屋内粉刷的墙面，为粘膜层，子宫壁外表面被覆一层浆膜，为浆膜层，粘膜层和浆膜层之间的部分，为子宫壁的肌层，根据肌瘤与子宫壁的关系肌瘤分为肌壁间肌瘤(位于子宫壁肌层)、浆膜下肌瘤(位于子宫壁的浆膜层)和粘膜下肌瘤(位于粘膜层)。

为什么会得子宫肌瘤？

不少患子宫肌瘤的女性曾问过该问题，“我为什么这么倒霉，得了子宫肌瘤？”遗憾的是，子宫肌瘤同其他肿瘤一样，具体病因并没有彻底搞清楚，但一般认为，子宫肌瘤属于一种激素依赖性肿瘤，与女性体内的雌孕激素有关系，故多发生于生育年龄妇女，妊娠期往往迅速增大，而绝经后肌瘤大多停止生长，甚至萎缩。有些患者有家族史，即有一定家族聚集现象。

子宫肌瘤有哪些表现？

一些肌瘤患者并无明显症状，仅于体检时偶被发现，症状出现与肌瘤部位、生长速度及肌瘤变性密切相关，常见症状有：①月经改变：最常见症状。多表现为经量多、经期长，月经周期缩短，也有不规则流血者；②白带增多；③腹部包块；④下腹疼痛：如肌瘤红色变、浆膜下肌瘤蒂扭转或粘膜下肌瘤娩出时；⑤下腹坠胀、腰酸背痛；⑥压迫症状：排尿异常、排便异常、尿潴留等；⑦不孕：约占25%-40%；⑧继发贫血等。查体时，表现为腹部包块者，在腹部即可扪及质硬、不规则、结节状块物。妇科检查时，子宫常增大，表明不规则、单个或多个结节状突起；浆膜下肌瘤有时可扪及质硬、球状物与子宫相连；粘膜下肌瘤子宫常均匀增大，有时宫口扩张，肌瘤位于宫口内或脱出在阴道，红色，实性、表明光滑，伴感染时表面则有渗出液覆盖或溃疡形成。常用的辅助检查手段是超声检查。

如何诊断子宫肌瘤？

对于有不适症状者，通过妇科检查，结合超声，子宫肌瘤的诊断多无困难。当然，有不少子宫肌瘤患者并无特殊不适症状，仅体检时发现的。

如何治疗子宫肌瘤？

大部分肌瘤小，无症状，根本不需要治疗，仅随访观察即可；症状轻微者，近绝经年龄及全身情况不能耐受手术者，可给予药物对症治疗；而需要手术治疗者，仅限于一小部分患者。治疗是许多患者迫切想了解的，在此重点介绍。

一、随访观察

子宫肌瘤患者中需要治疗者是少数。大多数肌瘤患者是不需治疗或暂时不需要治疗的，包括无明显症状，肌瘤小，特别是近绝经或已绝经的患者，雌激素水平低落，肌瘤可自然萎缩或消失，可每3-6个月随访一次，若随访期间，发现肌瘤增大或出现明显症状，再考虑进一步治疗。随访观察的方法，使大多子宫肌瘤患者受益而免于手术之苦，即便是对于后来又需要手术治疗的患者，一般不会带来不良影响。

二、药物治疗

1.药物治疗的适应证子宫肌瘤是一种激素依赖性良性肿瘤，发病原因与雌孕激素有关。采用针对女性激素的药物治疗往往能收到暂时缓解的效果，如子宫及肌瘤缩小，症状改善，贫血的相关症状得到纠正，手术时术中出血量明显下降等，但如果患者没有绝经，停药后往往又“反弹”。因此，药物治疗主要用于：近绝经的子宫肌瘤妇女，经药物治疗后，往往可过渡到自然绝经，可达到治疗肌瘤的目的；肌瘤合并贫血，为避免术中输血,可以药物治疗达到闭经,贫血得以纠正后择期手术；较大的子宫肌瘤，术前需要将肌瘤体积缩小，以减少手术难度,或者为腹腔镜手术或阴式子宫切除提供机会；因子宫肌瘤拟行内镜手术,术前(如宫腔镜下粘膜下肌瘤切除术)，可先药物治疗,缩小瘤体,以便减少术中出血；有外科手术禁忌者，先药物治疗，缓解症状。

2.常用药物、治疗原理及常见副作用主要有雄激素、性腺激素释放激素激动药(GnRHα)和米非司酮等。

⑴雄激素：如甲基睾丸素、丙酸睾丸酮等，雄激素有对抗雌激素的作用，也可直接作用于子宫或血管平滑肌使之收缩，致子宫内膜萎缩，控制子宫出血。长期使用雄激素制剂可以抑制垂体，使卵巢的内分泌功能抑制，使绝经提前，肌瘤缩小。适用于近绝经期合并子宫肌瘤的妇女，每月总量不宜超过300 mg，否则易导致男性化，高血压患者和肝肾功能不全者不用。

⑵性腺激素释放激素激动药(GnRHα)：目前多选用亮丙瑞林(抑那通)3.75mg/支，每4周皮下埋植1次；戈舍瑞林(诺雷德)3.6mg/支，每28天皮下埋植1次；曲普瑞林(达菲林)3.75mg/支，每28天肌内注射1次，共3～6个月。主要副作用为与雌激素水平低下相关的症状，类似于绝经妇女的改变，如潮热、多汗、阴道干燥、性欲下降、情绪波动等，停药后可恢复。GnRHa较长时间应用可导致骨质疏松。一般用药3个月以上，应采用反向添加治疗，即补充少量的雌、孕激素。反向添加治疗可延长GnRHa的应用时间，减轻副作用，而不降低治疗子宫肌瘤的疗效。反向添加治疗中为避免雌激素水平过高而造成肌瘤复发，一般可监测血雌激素(E2)水平，以不高于35pg/ml为准。另外，GnRHa治疗价格昂贵，尚难在国内普及。

⑶米非司酮：米非司酮每日10-25mg，连续服用3个月。偶可出现抗糖皮质激素效应，部分患者出现轻微的潮热、关节疼痛和转氨酶暂时性升高，患者均可耐受，停药后即可恢复。

⑷其他：如炔诺酮宫内缓释系统（曼月乐环）能有效地控制子宫肌瘤生长，减少出血，而且副反应如对体重、肝肾功能和心血管系统的影响比全身用药小。芳香化酶抑制剂有望成为子宫肌瘤新的治疗药物，也有丹那唑、孕三烯酮和三苯

氧胺成功治疗子宫肌瘤的例子，中药对治疗子宫肌瘤也有一定疗效。

⑸子宫收缩药及止血药的应用：对子宫肌瘤本身无治疗作用，在子宫肌瘤患者出血多时应用有暂时的止血作用。子宫收缩药如益母草浸膏、麦角浸膏和麦角新碱等；止血药如抗纤溶药物氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲环酸(止血环酸)，增强血小板功能药物酚磺乙胺和巴曲酶等。

三、手术治疗

哪些患者需要手术治疗呢?一般来讲，子宫肌瘤的手术指征有以下情况：

1.症状性子宫肌瘤：（1）患者由于子宫肌瘤，经量多，经期长，长期月经失血过多可导致继发性贫血，甚至引起贫血性心脏病，严重时，出现全身乏力，面色苍白，气短、心慌等症状。多见于黏膜下子宫肌瘤和肌壁间子宫肌瘤。此种情况，不能随意拖延，建议在合适时机手术才是有效的治疗方法，否则，有可能危及生命。有一位边远山区子宫肌瘤患者，由于多发子宫肌瘤，长期月经量大，持续时间长，贫血越来越重，出现乏力、气短、心慌，不能再劳动时，才来就诊，患者重度贫血貌，血色素仅40g/L，劝其住院治疗，患者却自行回家，在家上厕所时晕倒，患者死亡。（2）肌瘤压迫盆腔器官出现相应症状：如压迫膀胱出现尿急、尿频甚至小便困难；压迫直肠出现直肠刺激症状甚至大便困难等；肌瘤位置低或为子宫颈肌瘤或为阔韧带肌瘤，压迫输尿管致输尿管、肾盂出现积水者。出现盆腔器官压迫症状者不一定同时有经量多，经期长的表现。

2.怀疑肌瘤恶性变者：子宫肌瘤恶变的几率很小，一般在1％以下。多见于年龄大，肌瘤大且生长快者，特别是绝经后肌瘤增长迅速或绝经后再出现肌瘤时更应提高警惕。因此，尽管大多数子宫肌瘤绝经后萎缩，但是仍不能完全掉以轻心，仍应当定期复查一些时间。

3.浆膜下肌瘤蒂扭转时：往往表现为急性下腹疼痛，如不及时手术，可扭转坏死的肌瘤可继发感染，严重时感染性休克，还可继发肠粘连，肠梗阻等。

4.肌瘤引起不孕不育：因子宫角部肌瘤压迫输卵管入口，妨碍受孕，此外肌瘤患者常伴有卵巢功能障碍导致不孕。子宫肌瘤使子宫变形妨碍受精卵着床，还可影响子宫内膜的增生，即使胚胎着床，因为肌瘤的存在，容易造成流产。子宫肌瘤妇女不孕而其他一切检查正常，此时不孕的原因可能就是子宫肌瘤。怀疑肌瘤引起不孕不育，应当及时手术。

5.当子宫肌瘤不易与卵巢肿瘤区分开时：有时，无论是从临床症状，体格检查还是辅助检查如超声等，辨别不清是子宫肌瘤还是卵巢肿瘤时，要及时手术。

6.一些相对适应证：单个肌瘤直径达到5厘米以上；肌瘤患者子宫增大超过怀孕10周子宫大小时，不伴有上述情形时。

保留子宫的子宫肌瘤剔除术有哪些手术方式？

1.腹式子宫肌瘤剔除术：应用最为普遍，凡有手术指征的所有子宫肌瘤患者，如需要或要求保留子宫，均可进行该手术。

2.经阴道子宫肌瘤剔除术：除了摘除有蒂的粘膜下肌瘤外，肌瘤患者，要求保留子宫，如果适应证选择好，也可选择阴式子宫肌瘤剔除术。阴式子宫肌瘤剔