低保表格

低保表格

洛川县城乡低保对象

审核审批表

户主姓名：

填表时间：

洛川县民政局印制

洛川县城乡居民最低生活保障

申请、承诺、授权委托表

申请时间：年月日

申请人姓

名性

别

家庭

人口

申请人身份证号户籍性质

有劳动力人口困难原

因

固定电话手机号码

户籍地址现居住

地

家庭财产基本情况家

庭

成员基姓名

与

申

请

人

关

性

别

年

龄

职

业

健

康

状

况

身份证号

个人

月收

入

本

情

况

系

申

请

理

由

申请诚信承诺本人郑重承诺：

1、保证所提供的家庭财产基本情况及所有

材料真实、准确、完整有效；

2、家庭人均月（年）收入均低于城市（农

村）居民最低生活保障标准，并积极配合民

政部门做好入户调查工作；参加社区（村组）组织的公益性活动。

3、若家庭经济收入状况好转，超出城市（农

村）低保标准或家庭成员发生变化时，将如

实告知乡镇人民政府（街道办事处），主动退出低保。

以上是本人自愿做出的承诺，如有违反，愿全额退还已领取的低保金，并承担相应的法律责任。

承诺人（户主）：（签字并按指印）年月日

家庭经济

状况核查授权委托

本人现自愿授权委托你单位到各相关部门对我家庭各成员情况、家庭收入及财产状况等信息进行调查核实。

授

权

委

托

人

姓

名

与户主

关系

身份证号

签字并按指

印

申请人