钻孔验收表

离（m）
钻孔开孔位 置距顶板的 距离（m）
封孔长度 （m）
封孔材料
钻孔设计 施工参数
孔深（m)
孔径（mm)
倾角 （°）
方位角 （°）
钻孔与巷道中 心线的夹角
（°）
钻孔开孔位置距 巷道中心线的距
离（m）
钻孔开孔位 置距顶板的 距离（m）
封孔长度 （m）
封孔材料
放线人员（签字）
放线日期
放线方式
施钻人员（签字）
审
签 验收负责人（签字） 意 见 通防部负责人意见
栏
带班矿长意见
验收日期
孔内情况
参加验收人 员（签字）
签名
签名
验收结论 □合格 格 □不合 日期
日期
总工程师意见
签名
日期
矿Hale Waihona Puke Baidu意见
签名
日期
填表说明：1、填写内容规范、工整；2、审签意见栏必须由本人签字，严禁代签；3、验收结果栏只能填写合格或不合格；4、放线方式可以填写经纬仪、坡度规、 地质罗盘等；5、孔内情况填写无异常或有异常（写顶钻、卡钻、涌水、瓦斯、地质构造等情况）；6、所属钻场编号：第××号钻场或××采面××巷顺层抽放。
黔西县新田煤矿瓦斯抽放（探放水）钻孔施工原始记录验收表
施工地点
施工开始时间
视频监控
施 钻
年 月日时
钻孔设计 施工参数
孔深（m)
孔径（mm)
倾角 （°）
钻场编号
通尺点
钻孔编号
分
施钻结束时间
年 月日时 分
□是 □否
验收时视频监控是否正常 □是 □否
方位角 （°）
钻孔与巷道中 心线的夹角
（°）
钻孔开孔位置距 巷道中心线的距