爆破安全评估报告书
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爆破作业建设单位：
爆破作业施工单位：
爆破作业评估单位：
受委托，现就承接的，依据《中华人民共和国公共安全行业标准》（GA 991—2012）爆破作业项目管理要求、《爆破安全规程》（GB6722—2011）等标准，我单位名工程技术人员在年月日对施工现场进行了现场查看，在日对施工方案进行审核，并出具如下爆破作业安全评估报告：