3评审手册第三章

【B】符合'C',并 对就诊患者住院病 实地访视：1.3个住院单元10 历施行唯一标识管 份住院病历 理,如使用医保卡 、新型农村合作医 疗卡编号或身份证 号码等。 【A】符合'B',并 对提高患者身份识 资料查阅：1.改进、提高患 调查访谈：1.访谈急诊、分娩室 实地访视：1.急诊、分娩室、 别的正确性有改进 者身份识别正确性的具体措 、手术室、新生儿及ICU等科室 手术室、新生儿及ICU条码使 方法,如在重点部 施、实施记录及效果评价。 的5名医护人员（特别是对有意 用条码。 门(急诊、新生儿 2.在识别患者身份使用条码 识不清、有语言交流障碍的产妇 、ICU、产房、手 管理相关制度规定内容与执 或对新生儿如何识别其身份） 术室)使用条码管 行记录； 理。 3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 3．1．2．1 【C】
实地访视：1.随机访视至少5个 相关部门和住院单元。
【B】符合'C',并 1.各科室严格执行 实地访谈：1.随机访视至少5 个案追踪：1.追踪至少5个病例在治疗、检查等过程中的查对制 查对制度。 个相关部门和住院单元。 度执行。 2.职能部门对上述 资料查阅：1.各有关职能部门职责分工、工作方案及履行职责实施督导检查纪录（包括会议 工作进行督导、检 纪要、分析报告等）、总结、反馈和整改意见。 查、总结、反馈, 有改进措施。 【A】符合'B',并 查对方法正确,诊 资料查阅：1.规定期限内质控资料与持续改进工作证明。 2. 疗活动中查对制度 规定期限内不良事件报告与投诉接待、处理记录。 落实,持续改进有 成效。 3．1．3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 3．1．3．1 【C】
重点部门患者转接 时的身份识别制度 落实,持续改进有 成效。
2.至少在重症医学 病房(ICU、CCU、 SICU、RICU等)、 新生儿科(室)、手 术室使用“腕带” 识别患者身份。 【B】符合'C',并 1.对急诊抢救室和 留观的患者、住院 、有创诊疗、输液 以及意识不清、语 言交流障碍等患者 推广使用“腕带” 识别患者身份。 2.职能部门对上述 资料查阅：1.职能部门对使用腕带识别患者身份工作的督导检 工作进行督导、检 查、总结反馈、改进措施及落实记录。 查、总结、反馈, 有改进措施。 【A】符合'B',并 1.正确使用“腕带 资料查阅：1.正确使用“腕带”识别患者身份标识持续改进事 ”识别患者身份标 实与数据证明。 识,持续改进有成 效。
资料查阅：1.科室转科交接 记录。 资料查阅：1.职能部门对转科交接病人身份识别与交接流程的 制度规定、督导检查记录、总结、反馈和整改意见，以及对整 改措施落实的跟踪督导；
资料查阅：1.规定期限内质 个案追踪：1.重点部门患者转科 控资料与持续改进工作证明 时身份识别管理持续改进有成效 。 2.规定期限内不良事件 的实例或数据； 报告与投诉接待、处理记录 。 3．1．4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输 血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。 3．1．4．1 使用“腕带”作为识 别患者身份的标识， 重点是重症监护病房 、新生儿科（室）， 手术室、急诊室等部 门，以及意识不清、 语言交流障碍的患者 等。 【C】 1.对需使用“腕带 ”作为识别身份标 识的患者和科室有 明确制度规定。 资料查阅：1.医院及科室患者身份识别制度中有关使用腕带标 识的规定。 实地访视：1.重症监护病房、新生儿科（室）、手术室、急诊 。2.急诊（抢救室、留观室）及收治的接受有创治疗、输液、 输血、内镜诊治等诊疗措施，或具有意识不清、语言交流障碍 等情况患者的住院单元。 依据链接：1.《卫生部关于印 发《2009年“以病人为中心， 以提高医疗服务质量为主题” 的医院管理年活动方案》的通 知》（卫医管发〔2009〕38 号） 范本展示：1.“腕带”条形码 图示
在诊疗活动中，严格 执行“查对制度”， 至少同时使用姓名、 年龄两项等项目核对 患者身份，确保对正 确的患者实施正确的 操作。（★）
1.有标本采集、给 药、输血或血制品 、发放特殊饮食、 诊疗活动时患者身 份确认的制度、方 法和核对程序。核 对时应让患者或其 近亲属陈述患者姓 名。
资料查阅：1.诊疗活动中患 者身份确认与查对制度、方 法和核对程度方面的规定， 重点查阅标本采集、给药、 输血输血或血制品、发放特 殊饮食、诊疗活动等环节的 规定。 调查访谈：1.门诊就诊及住 院患者（或家属）（或患者 家属）【询问人员实施操作 时是否让你陈述患者的名字 】。2.医护人员及配餐【询 2.至少同时使用两 问相关操作，如订、送餐过 资料查阅：1.识别患者身份 种患者身份识别方 制度规定。 式,如姓名、年龄 实地访视：1.随机访视至少5 、出生年月、年龄 个住院单元。 、病历号、床号等 (禁止仅以房间或 床号作为识别的唯 一依据)。 3.相关人员熟悉上 调查访谈：1.预设问题调查 述制度和流程并履 访谈相关人员。 行相应职责。
完善关键流程（急诊 、病房、手术室、Ｉ ＣＵ、产房、新生儿 室之间流程）的患者 识别措施，健全转科 交接登记制度。
1.患者转科交接时 执行身份识别制度 和流程,尤其急诊 、病房、手术室、 ICU、产房、新生 儿室之间的转接。 2.对重点患者,如 产妇、新生儿、手 术、ICU、急诊、 无名、儿童、意识 不清、语言交流障 碍、镇静期间患者 的身份识别和交接 流程有明确的制度 3.对无法进行患者 身份确认的无名患 者,有身份标识的 方法和核对流程。 4.对新生儿、意识 不清、语言交流障 碍等原因无法向医 务人员陈述自己姓 名的患者,由患者 陪同人员陈述患者 姓名。 【B】符合'C',并 1.科室有转科交接 登记。 2.职能部门对上述 工作进行督导、检 查、总结、反馈, 有改进措施。 【A】符合'B',并
2.使用带有可扫描 资料查阅：1.随机访视五个科室使用PDA扫描可自动识别条形 自动识别的条形码 码“腕带”识别患者身份的操作。 “腕带”识别患者 身份。 3．2．1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 3．2．1．1 【C】 按规定开具完整的医 1.有开具医嘱相关 资料查阅：1.医院工作制度 个案追踪：1.随机抽取10份病历 嘱或处方。 制度与规范。 与诊疗规范中有关开具医嘱 （门诊、住院各5份）、20张处 和澄清有疑问医嘱流程的规 方（门诊、住院各10张）查看医 定。 嘱开具、模糊医嘱澄清及医嘱外 调查访谈：1.访谈至少5名护 医疗活动。 2.医务人员对模糊 士、药剂师 不清、有疑问的医 嘱,有明确的澄清 流程。 【B】符合'C',并 职能部门对上述工 作进行督导、检查 、总结、反馈,有 改进措施。 【A】符合'B',并 医嘱、处方合格率 ≥95%。 3．2．2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。 3．2．2．1 有紧急情况下下达口 头医嘱的相关制度与 流程。 【C】 1.有紧急抢救情况 资料查阅：1.工作制度中有关紧急抢救情况下使用口头医嘱的 依据链接：1.卫生部《病历书 下使用口头医嘱的 管理与流程规定。 写基本规范》。（二十八条： 相关制度与流程。 调查访谈：1.至少5名临床科室（包括急诊、手术科室）医生 一般情况下，医师不得下达口 和护士。 头医嘱。因抢救急危患者需要 个案追踪：1.随机抽取10份住院抢救病历（查阅用药、费用、 下达口头医嘱时，护士应当复 护理等执业活动与医嘱是否一致 诵一遍。抢救结束后，医师应 当即刻据实补记医嘱。） 2.医师下达的口头 医嘱,执行者需复 述确认,双人核查 后方可执行。 依据链接：1.《中华人民共和 国药典》2.《执业医生法》3. 《中国药品通用名称》4.《处 方管理制度》
Fra Baidu bibliotek
实地访视：1.随机访视至少5个 相关部门和住院单元 个案追踪：1.3例标本采集核对 过程 依据链接：1.《临床输血技术规 范》2.卫生部关于印发《2010年 “医疗质量万里行”活动方案》 的通知3.2010-2-25 卫生部发布 《关于改进公立医院服务管理方 便群众看病就医的若干意见》
个案追踪：1.相关人员识别患者 身份操作。
资料查阅：1.诊疗活动中患者身份确认与查对制度、方法和核 对程度方面的规定。2.患者转科交接制度中有关时患者身份识 别的规定及流程。 个案追踪：1.随机追踪10份转科住院病例（其中需包括急诊、 手术室、ＩＣＵ、产房和新生儿室与病房之间转诊病例）。
依据链接：1.2009年患者安全 目标。2.《卫生部关于改进公 立医院服务管理方便群众看病 就医的若干意见》(卫医管发 〔2010〕14号) 3.2010-2-25 卫生部发布《关于改进公立医 院服务管理方便群众看病就医 资料查阅：1.诊疗活动中患 调查访谈：1.急诊室、产科、新 个案追踪：1.随机追踪重点患 者身份确认与查对制度中有 生儿、手术室和ICU等部门的医 者（如产妇、新生儿、手术、 关重点患者（如产妇、新生 务人员。实地访视：1.急诊、分 ICU、急诊、无名、儿童、意 儿、手术、ICU、急诊、无名 娩、新生儿、ICU和手术室，实 识不清、语言交流障碍、镇静 、儿童、意识不清、语言交 地查看或抽查患者转交接记录、 期间患者等）、无法进行身份 流障碍、镇静期间患者等） 流程。 识别的患者和对无法向医务人 身份识别和交接流程的规定 员陈述自己姓名患者病历各5 内容。 份。 资料查阅：1.诊疗活动中患 调查访谈：1.随机访谈至少5名 个案追踪：1.随机访视住院单 者身份确认与查对制度中有 医护人员对无法进行身份识别的 元，尤其收治有无名患者的科 关无名患者身份标识方法及 患者和无法向医务人员陈述自己 室、小儿外科、神经内科等存 核对流程的规定。 2.相关 姓名的患者进行身份标识的方法 在语言交流障碍病房的护士对 规定实际执行记录或证明。 和核对流程； 该类病人的身份标识方法与核 对流程； 资料查阅：1.诊疗活动中患者身份确认与查对制度中有关对新生儿、意识不清、语言交流障 碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名患者由陪同人员陈述患者姓名的规定。
资料查阅：1.职能部门对医 嘱开具、模糊医嘱澄清工作 的督导检查、总结反馈、改 进措施及落实记录。
3.下达口头医嘱应 及时补记。 【B】符合'C',并 职能部门对上述工 资料查阅：1.职能部门对紧急情况下下达口头医嘱相关制度与 作进行督导、检查 流程落实工作的督导检查、总结反馈、改进措施及落实记录。 、总结、反馈,有 改进措施。 【A】符合'B',并 医嘱制度规范执 资料查阅：1.规定期限内下达口头医嘱相关制度与流程落实的 行,持续改进有成 持续改进实例与数据证明。 效。 3．2．3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查 （验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。 3．2．3．1 【C】 有危急值报告制度与 1.有临床危急值报 处置流程。 告制度及流程。包 括重要的检查(验) 结果等报告的范围 。 名词释义：1.危急值 (Critical value or Panic value)是指当这种检验结果出 现时，患者可能正处于有生命 危险的边缘状态或疾病有重要 的变化，需要临床医护人员紧 急采取及时、有效的治疗措施 。否则，可能失去最佳的抢救 机会，甚至出现严重后果。所 以将表示可能危及生命的试验 2.接获非书面危急 调查访谈：1.门（急）诊和 实地访视：1.危急值报告发出与 数值称为危急值。 抽查考核：1.考核实际或模拟 值报告者应规范、 病房医生、护士各5人；危急 接获科室（查阅记录和登记的完 发出危急值报告接获科室的应 完整、准确地记录 值报告科室（至少包括检验 整性、规范性、准确性，以及流 对 患者识别信息、检 科、放射科、超声科、功能 程的及时性、正确性） 查(验)结果和报告 检查科室）人员5人。 个案追踪：1.包含危急值报告住 者的信息,复述确 院病历10份。2.危急值报告发出 认无误后及时向经 与接获部门的对应登记记录。 治或值班医生报 告,并做好记录。 3.医生接获临床危 资料查阅：1.工作制度中有 实地访视：1.接获危急值报告的 急值后及时追踪与 关医生接获临床危急值后及 处置。 时追踪与处置的规定。2.有 危急值报告的病历资料。 临床科室 资料查阅：1.工作制度中有关临床危急值报告制度、流程及重 要检查(验)结果等报告范围的规定。2.危急值报告科室需报告 危急值项目名录。 依据链接：1.《医疗机构实验室管理办法》2.《2009年度患者 安全目标》3.电子病历系统功能规范（试行）4.医学检验所基 本标准（试行）5.卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众 看病就医的若干意见；6.卫生部关于印发《医学检验所基本标 准（试行）》的通知（卫医政发〔2009〕119号）
评审标准
评审要点
资料查阅
调查访谈
实地访视
个案追踪
抽查考核
3．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 3．1．1．1 对就诊患者施行唯一 标识（医保卡、新型 农村合作医疗卡编号 、身份证号码、病历 号等）管理。 【C】 对门诊就诊和住院 患者的身份标识有 制度规定,且在全 院范围内统一实施 。 资料查阅：1.门诊就诊与住 院患者身份标识制度规定。 实地访视：1.门诊挂号、收 费、诊室、检验、放射、超 声、药房和3个住院单元，查 看检查单、治疗卡、给药卡 及病历资料等。 抽查考核：1.使用有效就医标识 凭证或号码查询就医信息； 依据链接：2010-2-25 《关于改 进公立医院服务管理方便群众看 病就医的若干意见》