腹腔镜手术基础--朱琳PPT课件
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脐孔太深，或合并有感染，则应选择脐缘下。 盆腔肿物太大，也可选择脐上穿刺孔。
2021
22
穿刺点的选择
操作孔
第2操作孔以左侧髂前上棘内侧1-2cm处为常用穿 刺部位
第3操作孔为右侧麦氏点处
第4操作孔穿刺点一般可在1观察孔和2操作孔连线 中点外侧，离上述两个操作孔距离大于8—9cm。 必要时为便于操作，可在腹壁做任意一点穿刺。
2021
24
穿刺的分类
闭合式：
进Veress气腹针，待气腹形成后再进第一Trocar，为经典穿刺模式 （如图1所示），临床应用最多，但“盲目穿刺”可造成腹膜后 血管、腹壁血管以及胃肠道的损伤。
开放式
即切开脐部各层组织进腹腔后，插入钝性Trocar,再形成气腹。缺 点比较耗时，如果切口过大有漏气的可能。适合有腹部手术史或 疑腹腔有黏连的高危患者，亦可用于妊娠期间腹腔镜手术。
2021
10
并发症
文献报道诊断性腹腔镜的并发症发 病率为0.19%~0.27%，腹腔镜手术 的并发症发病率为1.6%~3.0%
2021
11
并发症 --分类
腹腔镜特殊并发症：穿刺并发症、气腹
相关并发症、电器械相关并发症
手术相关并发症：血管损伤、膀胱输尿
管损伤、胃肠道损伤
其他并发症：麻醉并发症、神经损伤、切
口疝、恶性肿瘤切口种植等
2021
12
并发症
--皮下气肿
轻度皮下气肿无需处理
纵膈气肿严重可引起呼吸循环功能障碍，
应立即停止手术，局部穿刺排气，积极
处理
气腹针必须正确穿入腹腔内
皮下气肿严重时可引起呼吸性酸中毒 加强机械通气
2021
13
并发症 --腹腔脏器
胃肠道损伤：发生率0.1~0.3%，原因： 机械性损伤、电热损伤等
麻醉：气管内插管，肌松完全 体位：膀胱截石位，舒适而不受压 导尿通畅 术者侧手臂与身体平行 避免过度头低位 正确插入气腹针及Trocar 正确使用电外科器械 注意输尿管走行等
2021
16
并发症预防 --气腹的形成
叩诊左上腹以发现胃扩张 提起脐部皮肤后再切开 检查气针完好 穿刺针朝向尾骨方向 穿透腹膜后仅可再进2~3mm 行盐水抽吸试验
2021
25
穿刺的要领及技巧
握持Trocar的手法：Trocar的基底顶住手的大 鱼际肌，食指或中指尽可能远的按在套管顶端， 防止穿入过深。——浅入即止。
即使拿着巾钳使劲往上提，腹壁还是比较贴近 其下方的脏器和血管，Trocar进过多，就容பைடு நூலகம் 出问题。
腹腔镜手术基础
山东大学第二医院 朱琳
2021
1
一、妇科内镜医师的 规范化培训
2021
2
背景
内镜外科的飞速发展 妇科内镜手术已成为经阴、经腹
传统手术的第三种方式 内镜手术的学习周期较长
培训的必要性
2021
3
看腹腔脏器“不便” 手眼配合“不便” 手脚配合“不便” 设备操作“不便” 器械操作“不便”
泌尿系损伤：发生率0.1~0.2%，如膀 胱、输尿管的损伤 解剖位置的 熟悉
2021
14
并发症 --血管
血管损伤占腹腔镜损伤的30% ~ 50%， 其中由气针引起的占36%，Trocar及辅 助Trocar引起的分别占36%
易损血管：腹壁血管、腹膜后大血管、 腹腔脏器大血管等
2021
15
并发症 --预防
2021
6
培训内容 -- 技能训练
模拟训练—腹腔镜手术练习箱，定位、
分离、钳夹、切割、止血、缝合、团队配 合等
动物实验—猪腹腔镜手术 临床实践—观摩 助手 手术操作阶段
2021
7
妇科腹腔镜学习 4步曲
Ⅰ 腹腔镜检查 Ⅱ 附件手术：急腹症、卵巢良性肿瘤、筋膜
内子宫切除术等
腹腔镜辅助经阴子宫切除术、阴道辅
Ⅲ 助腹腔镜子宫切除术、子宫肌瘤切
除术、重度内异症处理
全腹腔镜子宫切除、根治性子宫切除、
Ⅳ 淋巴结清扫、盆底功能重建术
2021
8
二、妇科腹腔镜的适应证 与并发症
2021
9
适应证
腹腔镜诊断术—在妇科急腹症中的应用 附件手术 子宫肌瘤手术 子宫切除手术 子宫内膜异位症手术 盆腔炎及盆腔痛手术 妇科恶性肿瘤 盆底功能障碍手术 其他：腹腔镜下腹膜代阴道术等
规范化 培训！
2021
4
培训方式
短期培训
通过专家授课、观看手术录像、体外
专模项拟进训修练、手术观摩、动物实验、手
术操作等
导熟师练指掌导握：定位、钳夹、电凝、切割、
止血、缝合等
2021
5
培训内容 -- 理论授课
掌握腹腔镜设备的工作原理与使用 掌握手术器械的基本结构、功能、规格、
用途和使用方法 掌握腹腔镜手术的适应证、禁忌证 学习腹腔镜手术的基本技术操作 学习常见腹腔镜手术的步骤与操作 学习手术并发症的预防和处理 学习围手术期的处理等
操作孔穿刺点部位的选择遵循：便于手术操作、 美观、微创伤原则，同时必须避开腹壁下动脉及 其他走行血管，如腹壁浅动脉、旋髂深动脉、旋 髂浅动脉。
2021
23
穿刺的分类
Trocar直接插入法
即先不形成气腹，将Trocar直接插入，技术要求较高 仅适合有经验的手术医生。
直视Trocar穿刺法
即在第一Trocar的部位将皮肤切开后，将腹腔镜插入 Trocar中，腹壁各层组织的切开均可在镜下观察到，从 而保证了手术的安全性。
19
辅助Trocar 于腹腔镜窥视下插入 避开腹壁血管 穿刺点高于耻骨上3cm，以免损伤膀胱 朝向子宫底部 有条件使用可扩张Trocar
2021
20
三、腹腔镜技术基本操作 ——穿刺
2021
21
穿刺点的选择
观察孔
脐部为首选的观察孔穿刺点：妇科手术为盆腔内脏器 手术，女性生殖系统器官为双侧或对称生长之组织脏器。 从组织学来源来说，在腹壁上脐孔处组织结构最为薄弱， 血管稀少，其解剖层次由外向内依次为皮肤、菲薄的皮下 组织、腹直肌腱划及后鞘和壁层腹膜。因此，脐孔是最适 合进行观察孔这样的盲穿刺部位。绝大部分的腹腔镜操作 常常选择脐正中或脐的稍上方、下方做一个10mm的穿刺孔。
2021
17
充气开始速度不宜大于1L/min，
若进气1L后肝浊音界仍未消失，要考虑 腹膜前或大网膜内充气
充气不能过度，以腹腔内压力不超过 16mmHg为宜
2021
18
并发症预防 --Trocar的插入
Trocar 病人水平位 旋转用力插入 朝向骶骨上方 撤出时先将腹腔内气体排尽
2021
2021
22
穿刺点的选择
操作孔
第2操作孔以左侧髂前上棘内侧1-2cm处为常用穿 刺部位
第3操作孔为右侧麦氏点处
第4操作孔穿刺点一般可在1观察孔和2操作孔连线 中点外侧，离上述两个操作孔距离大于8—9cm。 必要时为便于操作，可在腹壁做任意一点穿刺。
2021
24
穿刺的分类
闭合式：
进Veress气腹针，待气腹形成后再进第一Trocar，为经典穿刺模式 （如图1所示），临床应用最多，但“盲目穿刺”可造成腹膜后 血管、腹壁血管以及胃肠道的损伤。
开放式
即切开脐部各层组织进腹腔后，插入钝性Trocar,再形成气腹。缺 点比较耗时，如果切口过大有漏气的可能。适合有腹部手术史或 疑腹腔有黏连的高危患者，亦可用于妊娠期间腹腔镜手术。
2021
10
并发症
文献报道诊断性腹腔镜的并发症发 病率为0.19%~0.27%，腹腔镜手术 的并发症发病率为1.6%~3.0%
2021
11
并发症 --分类
腹腔镜特殊并发症：穿刺并发症、气腹
相关并发症、电器械相关并发症
手术相关并发症：血管损伤、膀胱输尿
管损伤、胃肠道损伤
其他并发症：麻醉并发症、神经损伤、切
口疝、恶性肿瘤切口种植等
2021
12
并发症
--皮下气肿
轻度皮下气肿无需处理
纵膈气肿严重可引起呼吸循环功能障碍，
应立即停止手术，局部穿刺排气，积极
处理
气腹针必须正确穿入腹腔内
皮下气肿严重时可引起呼吸性酸中毒 加强机械通气
2021
13
并发症 --腹腔脏器
胃肠道损伤：发生率0.1~0.3%，原因： 机械性损伤、电热损伤等
麻醉：气管内插管，肌松完全 体位：膀胱截石位，舒适而不受压 导尿通畅 术者侧手臂与身体平行 避免过度头低位 正确插入气腹针及Trocar 正确使用电外科器械 注意输尿管走行等
2021
16
并发症预防 --气腹的形成
叩诊左上腹以发现胃扩张 提起脐部皮肤后再切开 检查气针完好 穿刺针朝向尾骨方向 穿透腹膜后仅可再进2~3mm 行盐水抽吸试验
2021
25
穿刺的要领及技巧
握持Trocar的手法：Trocar的基底顶住手的大 鱼际肌，食指或中指尽可能远的按在套管顶端， 防止穿入过深。——浅入即止。
即使拿着巾钳使劲往上提，腹壁还是比较贴近 其下方的脏器和血管，Trocar进过多，就容பைடு நூலகம் 出问题。
腹腔镜手术基础
山东大学第二医院 朱琳
2021
1
一、妇科内镜医师的 规范化培训
2021
2
背景
内镜外科的飞速发展 妇科内镜手术已成为经阴、经腹
传统手术的第三种方式 内镜手术的学习周期较长
培训的必要性
2021
3
看腹腔脏器“不便” 手眼配合“不便” 手脚配合“不便” 设备操作“不便” 器械操作“不便”
泌尿系损伤：发生率0.1~0.2%，如膀 胱、输尿管的损伤 解剖位置的 熟悉
2021
14
并发症 --血管
血管损伤占腹腔镜损伤的30% ~ 50%， 其中由气针引起的占36%，Trocar及辅 助Trocar引起的分别占36%
易损血管：腹壁血管、腹膜后大血管、 腹腔脏器大血管等
2021
15
并发症 --预防
2021
6
培训内容 -- 技能训练
模拟训练—腹腔镜手术练习箱，定位、
分离、钳夹、切割、止血、缝合、团队配 合等
动物实验—猪腹腔镜手术 临床实践—观摩 助手 手术操作阶段
2021
7
妇科腹腔镜学习 4步曲
Ⅰ 腹腔镜检查 Ⅱ 附件手术：急腹症、卵巢良性肿瘤、筋膜
内子宫切除术等
腹腔镜辅助经阴子宫切除术、阴道辅
Ⅲ 助腹腔镜子宫切除术、子宫肌瘤切
除术、重度内异症处理
全腹腔镜子宫切除、根治性子宫切除、
Ⅳ 淋巴结清扫、盆底功能重建术
2021
8
二、妇科腹腔镜的适应证 与并发症
2021
9
适应证
腹腔镜诊断术—在妇科急腹症中的应用 附件手术 子宫肌瘤手术 子宫切除手术 子宫内膜异位症手术 盆腔炎及盆腔痛手术 妇科恶性肿瘤 盆底功能障碍手术 其他：腹腔镜下腹膜代阴道术等
规范化 培训！
2021
4
培训方式
短期培训
通过专家授课、观看手术录像、体外
专模项拟进训修练、手术观摩、动物实验、手
术操作等
导熟师练指掌导握：定位、钳夹、电凝、切割、
止血、缝合等
2021
5
培训内容 -- 理论授课
掌握腹腔镜设备的工作原理与使用 掌握手术器械的基本结构、功能、规格、
用途和使用方法 掌握腹腔镜手术的适应证、禁忌证 学习腹腔镜手术的基本技术操作 学习常见腹腔镜手术的步骤与操作 学习手术并发症的预防和处理 学习围手术期的处理等
操作孔穿刺点部位的选择遵循：便于手术操作、 美观、微创伤原则，同时必须避开腹壁下动脉及 其他走行血管，如腹壁浅动脉、旋髂深动脉、旋 髂浅动脉。
2021
23
穿刺的分类
Trocar直接插入法
即先不形成气腹，将Trocar直接插入，技术要求较高 仅适合有经验的手术医生。
直视Trocar穿刺法
即在第一Trocar的部位将皮肤切开后，将腹腔镜插入 Trocar中，腹壁各层组织的切开均可在镜下观察到，从 而保证了手术的安全性。
19
辅助Trocar 于腹腔镜窥视下插入 避开腹壁血管 穿刺点高于耻骨上3cm，以免损伤膀胱 朝向子宫底部 有条件使用可扩张Trocar
2021
20
三、腹腔镜技术基本操作 ——穿刺
2021
21
穿刺点的选择
观察孔
脐部为首选的观察孔穿刺点：妇科手术为盆腔内脏器 手术，女性生殖系统器官为双侧或对称生长之组织脏器。 从组织学来源来说，在腹壁上脐孔处组织结构最为薄弱， 血管稀少，其解剖层次由外向内依次为皮肤、菲薄的皮下 组织、腹直肌腱划及后鞘和壁层腹膜。因此，脐孔是最适 合进行观察孔这样的盲穿刺部位。绝大部分的腹腔镜操作 常常选择脐正中或脐的稍上方、下方做一个10mm的穿刺孔。
2021
17
充气开始速度不宜大于1L/min，
若进气1L后肝浊音界仍未消失，要考虑 腹膜前或大网膜内充气
充气不能过度，以腹腔内压力不超过 16mmHg为宜
2021
18
并发症预防 --Trocar的插入
Trocar 病人水平位 旋转用力插入 朝向骶骨上方 撤出时先将腹腔内气体排尽
2021