急性髓系白血病诊断治疗规范———经典实用

2）细胞免疫表型
• 早期造血细胞抗原 • 髓系抗原 • 血型糖蛋白A • 巨核系抗原 • 淋巴系抗原 CD34 HLA-DR TdT CD117 cMPO CD33 CD15 CD13 CD14 CD11b CD64 CD41 CD42b CD61 CD10 CD19 CD20 CD2 CD3 CD4 CD5 CD8
• 系列模糊的AL
1、未分化AL 2、双系列型AL 3、双表型AL
2、WHO诊断分型应重视病史收集
• 症状、体征 正常造血抑制 白血病细胞浸润 胸骨、牙龈、髓外包块、脾肝、肺、CNS 白血病细胞释放 Sweet综合症、凝血异常、肿瘤溶解 • 前趋血液病史 10%~50% MDS 70%~85%CML急性变，75%为AML或双表型AL；其它MPN继发 SAA经ATG治疗8年26%继发AML/MDS；CAA经CSA、G-CSF治 疗后22%继发AML/MDS PNH继发的AML • 放、化疗史 烷化剂相关 潜伏期4~8年 常先有MDS（多为RCMD或RAEB） -7/7q-、-5/5q-等 疗效差 Topo II抑制剂相关 潜伏期1~3年；M4、M5，少数M3或M4Eo 常无MDS前趋病史，主要11q23/MLL基因易 位，也可为AML1基因易位或inv(16)、t(15;17)等 预后相对较好。 • 遗传病史 Down’s综合症 AML1基因异常和GATA-1基因缺失突变 Bloom’s综合症、Fanconi贫血 DNA损伤修复缺陷 多发性神经纤维瘤 17q11.2上的NF1抑癌基因突变失活 Li-Fraumeni综合症 P53突变失活 Wiskott-Aldrich综合症 WASP基因突变 Kostmann氏婴儿遗传性粒细胞缺乏症 G-CSF受体基因突变 Blackfan-Diamond综合症等
高度异质性的特点需要综合病因、发病机制、临床表现、细胞系 列归属与分化阶段、细胞遗传学及治疗与预后特点来定义疾病
2）WHO诊断分型
• 采用淋巴瘤REAL的分型原则，综合各种已认知的疾病要素来介定疾病 开放性
• 以骨髓或外周血中原始细胞≥20%作为AML的诊断标准； 对有t(8;21)、inv(16)或 t(16;16)等特殊染色体易位的AML，即使原始细胞比例达不到20%，也可诊断 • AML原始细胞是指原始粒细胞、M3的异常早幼粒细胞、M4和M5的原始和幼稚单 核细胞以及M7的原始巨核细胞，而不包括原始红细胞
• HLA-A、B、DR typing
4、AML诊断还应包括预后分层诊断
• AML的治疗反应
诱导治疗相关死亡（treatment-related death, TRD） 诱导失败（难治） CR CR后非白血病死亡 CR后复发 治愈 10%~20% 10%~20% 60%~80% <10% 50%~70% 30%~40%
胸部X线，EKG，腹部B超，心脏彩超，肺功能，CT或MRI（必要时） 鼻、咽、肛周拭纸培养+药敏 可疑分泌物及血培养+药敏 痰涂片格 蓝氏染色及找真菌菌丝、狍子 甲、乙、丙型肝炎病毒 HIV 梅毒 螺旋体 CMV 单纯疱疹病毒及带状疱疹病毒等 白血病细胞耐药 MDR1、P170 药敏试验 腰椎穿刺 初诊时有CNSL表现的，经CT、MRI等检查排除颅内出血、感染 后，在纠正凝血异常和血小板输注支持下可行诊断性腰穿；不建议 初诊时对无CNSL表现的患者进行诊断性腰穿 初诊时高白细胞症或M4、M5型患者CR后可行腰穿筛查CNSL
11q23/MLL基因异常也见于M0、M1、M2、M6或M7
辅助检查
• 诊断分型相关
形态学 细胞免疫表型 细胞遗传学 外周血、骨髓涂片，全套细胞化学染色，骨髓活检 流式细胞术 骨髓细胞免疫化学染色 免疫电镜 染色体核型 FISH PCR
• 器官、系统的结构、功能相关
全套血像 生化检查 凝血功能 特殊检查 病原微生物 血型 电解质，CO2CP，肝肾功能 心肌酶谱 空腹血糖 免疫球蛋白
• 影响AML预后的因素
①诱导TRD相关 体力状况评分（performance status，PS） 年龄 器官功能状况等
②难治、复发相关
细胞与分子遗传特征 MDR1 mRNA, P170 治疗反应 继往血液病史和放、化疗病史等
1）PS评分与预后分层
WHO推荐的ECOG Zubrห้องสมุดไป่ตู้d体力状况评分表
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++ +
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+
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+
－ －
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+
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CD33 CD13 CD15 CD14 CD11b 血型糖 蛋白A CD41,CD61 CD2 CD7
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－ －
+++ +++
－
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－ － － －
+++ +++ +
AML中不同染色体易位的构成比
细胞遗传学异常既是AML的致病基础. 50% AML有克隆性染色体异常；染色体易位和基因突变类型多达200多种 易位基因：转录因子基因、造血发育必需基因、造血分化基因、同源功能基因及凋 亡相关基因等，以转录因子基因易位最为多见 易位形成融合基因，编码功能异常的融合蛋白，使造血干/祖细胞恶性转化，获得增 殖、生存优势，出现分化和凋亡障碍 细胞染色体核型：G/R显带 通常分析20-25个分裂中期细胞，需至少两个分裂中期细 胞具有相同的染色体增加或结构异常、或至少3个细胞有一致的染色体缺失方能定义为异 常克隆； t(8;21)和inv(16)或t(16;16)等特殊易位，只要在一个分裂中期细胞发现就能确定 为异常克隆 通常将染色体核型分析、FISH和PCR结合确定白血病细胞遗传特征
4）细胞形态、免疫表型和细胞遗传学特征并不总是一一对应 形态诊断具有相对独立性
Eg: t(15;17)AML可有其它形态特点：胞浆高嗜硷性APL，急性嗜酸粒细胞白血病 伴嗜硷颗粒增多的APL 形态为APL并非总是t(15;17)AML: t(8;21)可见于M4、M1或M0 inv(16)或t(16;16) 可见于M1、M2或M5 t(11;17)/PLZF-RARA 髓系-NK急性白血病
1998年修订的EGIL积分系统
分值 2 MPO 髓系抗原 B系抗原 CyCD79a CyIgM CyCD22 T系抗原 CD3 (Cy/m) Anti-TCR α/β Anti-TCR γ/δ
1
CD117 CD13 CD33 CD65
CD19 CD20 CD10
CD2 CD5 CD8 CD10
0.5
CD14 CD15 CD64
TdT CD24
TdT CD7 CD1a
只有当其它系列抗原表达累积分值≥2.5分时才能确定诊断
3） 细胞遗传特征
无易位; 21%
t(8;21)(AML1-ETO); 5~12% 3q21/EVI1基因重排; 3% inv(16))/t(16;16):(CBFβ-MYH11); 10~12% t(3;5)(NPM-MLF1); 1% t(6;9)(DEK-CAN); 2% 其他易位；35% 11q23/MLL基因异常; 5~6% 17q21/RARα基因重排; 5~8%
3）WHO提出的AML诊断、分型 • AML伴重现性遗传学异常
1、t(8;21)(q22;q22);(AML1-ETO)/AML 2、inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22);(CBFβ-MYH11)/AML 3、t(15;17)(q22;q21);(PML-RARα)/AML及其变异型 4、11q23(MLL)异常的AML
急性白血病原始细胞抗原表达特点
表达强度变异
早期与晚期阶段抗原共同表达 跨系表达 异位表达 抗原漂移（不稳定表达）
AML FAB各亚型的白血病细胞抗原表达
抗原 CD34 HLA-DR TdT CD117 M0 M1 M2 M3 － － － M4 M5 － ++ － M6 － + － M7 ALL
某些特殊类型的AML诊断必需依赖 免疫表型：
• AML伴多系增生异常
1、继发于MDS或MDS/MPD 2、无前趋MDS史
• 治疗相关的AML和MDS
1、烷化剂相关 2、拓扑异构酶II抑制剂相关 3、其它相关
• AML不另分类型
1、AML微分化型 2、AML不成熟型 3、AML成熟型 4、急性粒-单核细胞白血病 5、急性原始单核细胞白血病和急性单核细胞白血病 6、 急性红白血病 7、 急性原始巨核细胞白血病 8、 急性嗜碱粒细胞白血病 9、 急性全髓增殖症伴骨髓纤维化 10、髓细胞肉瘤
MRC标准
t(15; 17)(可伴其他异常) inv(16)(可伴其他异常) t(8; 21)(可伴其他异常) +8,+21,+22,del(7q),del(9q) 正常核型 11q23/MLL基因异常 所有其他结构或数量异常 (无良好、不良组的染色体核型改变)
预后中等
预后不良
-5/del(5q),-7/del(7q) -5/del(5q),-7 3q,9q,11q,20q,21q,17p异常 3q异常 t(6;9), t(9;22), t(8; 21)伴del (9q)或复杂核型 复杂核型(异常核型 3个) 复杂核型(异常核型 5个) (不伴良好组染色体核型改变)
成人AML的诊断治疗
AML：
• 高度异质性：发病机制、临床表现、细胞 系列归属与分化阶段、治疗反应 • 老年性疾病：中位发病年龄64岁 • 现化治疗仍以联合化疗为主，强调根据不 同预后分层来合理选择治疗策略
1、AML诊断分型的更新
1）FAB诊断分型标准的缺陷：
• 仅从形态学角度介定疾病，可重复性差（60~70%） • 将骨髓原始细胞≥30%（NEC）定义为诊断门坎太过武断，实际工作中不易掌握 原粒I型和II型区分 • 仅少数形态诊断与临床特征相关，如M3、M7、M4和M5等 • 仅少数形态诊断与细胞遗传学改变和预后相关，如t(8;21)/M2，t(15;17)/M3， inv(16)或t(16;16)/M4Eo等
3、细胞形态、表型和遗传学检查仍是WHO AML诊断分型的基础
1）形态诊断时的注意点：
• 结合临床特点：M3全血少、出血重，M7干抽，M4、M5髓外浸润明显，M2b、 M4EO粒细胞肉瘤 • 不忽视骨髓涂片大体特点： AML与ALL • 不偏废外周血涂片： M3/M3v，M4/M5 • 观察Auer小体 • 观察细胞移行阶段 • 细胞化学染色提高细胞形态学诊断分型的准确性： 原始细胞POX/MPO阳性率≥3% SBB CE：中性粒细胞标志酶 AE/NSE： 中性酯酶(NAE) 酸性酯酶(ANAE)±NaF 丁酸酯酶(NBE)：单核细胞 标志酶
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CD19
+
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－
－
++++
原始细胞抗原阳性率：－/低于25%， +/25~50%, ++/50~75%, +++/大于75%
O分 1分 2分 3分 4分 无症状，可自由活动和工作 有症状，卧床时间不增加，可从事较轻的劳动 有症状，每日卧床少于12小时，不能劳动，但可自我照料 每日卧床时间多于12小时，但并非卧床不起，自我照料能力有限 完全卧床
2）细胞与分子遗传特征与预后分层
细胞染色体核型的预后分组 SWOG标准
预后良好 t(15; 17) (可伴其他异常) inv(16)/t(16;16)/del(16q) (可伴其他异常) t(8; 21)(不伴del (9q)或复杂核型) + 8, - Y, + 6, del (12p) 正常核型
• M0在形态上不能辨认，POX和SBB 染色阴性，但免疫表型上至少表达一个 髓系特异抗原cMPO、CD13/CyCD13和 CD33/CyCD33等)；也可用细胞免疫组 化或免疫电镜的方式检测原始细胞 cMPO蛋白、或RT-PCR检测MPO mRNA 的表达加以确认 • M7诊断需有CD41、CD42b、CD61抗 原表达或通过电镜证实PPO阳性 • AUL的POX和NBE染色阴性，不表达 髓系和淋系抗原，形态、细胞化学染色 和免疫表型无法确定细胞的系列归属， 治疗与AML相同 • 急性双系列型(Bilineal AL)和急性双表 型白血病(Biphenotypical AL)的诊断需 符合EGIL积分系统标准